基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練對慢性穩(wěn)定性心力衰竭病人心肺功能的影響

陳 敏，楊 鋒，馬 娟，盧競前，潘婭萍，張 洲

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指持續(xù)存在的可以穩(wěn)定、惡化、失代償?shù)男牧λソ郀顟B(tài)，通常是由于血流動力學(xué)負(fù)荷過重、心肌病、炎癥以及心肌梗死等原因造成的心肌結(jié)構(gòu)和功能損害導(dǎo)致心室射血或充盈能力低下的臨床綜合征，是多器質(zhì)性心臟病的末期表現(xiàn)[1]。慢性穩(wěn)定性心力衰竭發(fā)病率、致殘及致死率均較高，主要表現(xiàn)為運動耐量下降、體液潴留、呼吸困難、心律失常等臨床癥狀，嚴(yán)重降低了病人的生活質(zhì)量。針對慢性心力衰竭臨床治療已由改善短期血流動力學(xué)如利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等方式轉(zhuǎn)變?yōu)樾迯?fù)性長期治療如內(nèi)分泌神經(jīng)抑制。慢性心力衰竭作為一種慢性疾病，長期的臨床藥物治療會帶來一定的副作用，容易引起病人治療反感，降低治療順應(yīng)性[2-3]。近年來，循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭的康復(fù)運動能夠安全有效地提高病人的運動耐量，改善生活質(zhì)量，降低病人的病死率，減少住院次數(shù)，同時合理降低醫(yī)療成本。康復(fù)性訓(xùn)練在慢性心力衰竭治療過程中發(fā)揮著不可替代的作用。然而目前我國很多醫(yī)院不重視康復(fù)訓(xùn)練的效果，甚至不知道如何進(jìn)行規(guī)范有效的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致病人因未能夠進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的運動康復(fù)訓(xùn)練而出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，反復(fù)發(fā)病住院治療，不但浪費了醫(yī)療成本，還會造成運動猝死等惡性事件的發(fā)生[4]。代謝當(dāng)量是以安靜坐位消耗的能量為基礎(chǔ)計算各種活動相對能量代謝水平，表示維持靜息代謝所需的耗氧量，是用來評估心肺功能的常用指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，基于代謝當(dāng)量概念行康復(fù)訓(xùn)練可提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量和心功能水平[5]。本研究旨在探究基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練對慢性穩(wěn)定性心力衰竭病人心肺功能的影響，為臨床慢性心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練提供科學(xué)合理的指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月—2019年9月我院心內(nèi)科收治的140例慢性穩(wěn)定性心力衰竭病人作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組與對照組，每組70例。觀察組，男38 例，女32例；年齡44～74(55.2±3.4)歲；病程 2～10(5.3±0.5)年；體質(zhì)指數(shù)(BMI)23～29(26.2±0.8)kg/m2；心率95～155(122.6±10.6)次/min。對照組，男39例，女31例；年齡43～73(54.8±3.5)歲；病程 1～9(5.2±0.6)年；BMI 22～28(26.1±0.6)kg/m2；心率90～158(123.2±12.1)次/min。兩組年齡、病程、BMI、心率等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有運動耐量下降、體液潴留、呼吸困難、心律失常等臨床癥狀，符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時被診斷為慢性穩(wěn)定性心力衰竭；②心臟超聲提示心臟擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)<45%；③美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級；④對本研究知情同意，配合研究所有訓(xùn)練檢查，并簽署知情同意書[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心力衰竭、致命性心律失常、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛以及其他嚴(yán)重心臟瓣膜疾病；②伴有嚴(yán)重性高血壓[>180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；③伴有嚴(yán)重急性全身性疾病，包括惡性腫瘤等；④存在精神病(史)、具有認(rèn)知功能障礙或語言表達(dá)障礙。

1.2 方法 兩組病人入院后均接受常規(guī)治療，給予抗心力衰竭常規(guī)藥物[利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制藥(ARNI)、地高辛等]，囑病人保持充足的睡眠，避免勞累過度，并對病人進(jìn)行慢性心力衰竭相關(guān)知識健康教育。

1.2.1 觀察組 采用基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練法，首先選用Bruce分級遞增平板運動試驗(改良版)測量病人最大安全活動量，根據(jù)代謝當(dāng)量值選擇《體力活動能量消耗編碼表》[8]中適宜的運動方式。運動開始前先進(jìn)行10 min的熱身運動，充分地拉伸肌肉，避免運動損傷，運動時間為30 min，運動結(jié)束后進(jìn)行10 min放松運動進(jìn)行運動收尾，運動過程中應(yīng)結(jié)合Borg疲勞度標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評分，使評分在12～14分，總運動時間控制在1 h/d，每周5 d，每2周使用Bruce分級遞增平板運動試驗(改良版)再次測量病人代謝當(dāng)量值，調(diào)整運動強(qiáng)度的同時給予個體化運動指導(dǎo)，運動周期為3個月。訓(xùn)練過程中如病人發(fā)生不適，應(yīng)當(dāng)立即停止訓(xùn)練。出院后3個月、6個月、12個月定期進(jìn)行隨訪。

1.2.2 對照組 進(jìn)行常規(guī)康復(fù)運動，由醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督進(jìn)行。①第1周：進(jìn)行平地步行訓(xùn)練，每天早晚各行走1次，150 m；配合醫(yī)療體操包括肩頸四肢繞環(huán)運動(每組3 min，2組/次)；有氧運動以有氧訓(xùn)練儀為主，配合下肢騎行運動。②第2周：根據(jù)病人的身體狀況在第1周的運動基礎(chǔ)上適量添加平地步行距離(100～500 m)、醫(yī)療體操(2～3組)、有氧運動(5～10 min)，運動周期3個月。訓(xùn)練過程中如病人發(fā)生不適，應(yīng)當(dāng)立即停止訓(xùn)練。出院后3個月、6個月、12個月定期進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心率、BMI 采用聽診器測量病人的心率。BMI是評估身體脂肪比例的指標(biāo)，BMI=體重(kg)/身高(m2)。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表[10]對出院前后以及隨訪時病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評定，該量表共21個項目，包括社會限制、癥狀、情緒、體力限制等，每個項目0～5分，總分0～105分，生活質(zhì)量與分?jǐn)?shù)成反比。

1.3.3 6 min步行試驗距離(6MWT) 6MWT主要用于評估心肺疾病中、重度病人的心功能狀況，是病人生存率和臨床試驗的觀測指標(biāo)之一，評價治療效果。評估標(biāo)準(zhǔn)如下：步行距離>450 m為4級，步行距離375～450 m為3級，步行距離300 ～<375 m為2級，步行距離<300 m為1級，心功能與級別數(shù)成正比，其中3級以上病人心功能接近正常[11]。

1.3.4 心功能分級 采用超聲心動圖結(jié)合心功能分級[12]評估病人心功能。NYHA心功能分級按照心力衰竭癥狀將心功能受損狀況分為4級，1級表示一般體力活動不受限，不引起勞累心悸；2級表示休息無癥狀，但一般體力活動輕度受限；3級表示休息無癥狀但小體力活動即受限；4級表示休息時有不適癥狀，活動時不適增加。

1.3.5 心肺功能指標(biāo) 使用心肺功能測試儀(北京若水合科技有限公司)測量和計算病人峰值心率、峰值耗氧量(VO2peak)、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率(VE/VCO2slope)、代謝當(dāng)量(%)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用χ2檢驗；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心率、BMI比較 干預(yù)前，兩組心率、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組心率、BMI均下降(P<0.05)，且觀察組降低程度較對照組明顯(P<0.05)。詳見表1。

表1 干預(yù)前后兩組BMI、心率比較 (x±s)

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月、6個月、12個月，兩組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評分均降低(P<0.05)，且觀察組評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 干預(yù)前后兩組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評分比較(x±s) 單位：分

2.3 兩組6MWT比較 干預(yù)前、干預(yù)后3個月，兩組6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個月、12個月兩組6MWT均較干預(yù)前增加，且觀察組增加程度較對照組明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組6MWT比較(x±s) 單位：m

2.4 兩組心功能分級比較 干預(yù)前，兩組NYHA心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組心功能分級均較干預(yù)前改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組心功能分級比較(x±s) 單位：級

2.5 兩組心肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組心肺功能各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組峰值心率、代謝當(dāng)量、VO2peak均較干預(yù)前提高，VE/VCO2slope較干預(yù)前下降，且觀察組峰值心率、代謝當(dāng)量、VO2peak、VE/VCO2slope均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組心肺功能指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

心力衰竭是心臟因各種原因?qū)е卤醚δ苁軗p，排血量降低，無法滿足機(jī)體代謝需要的一種綜合征。病人主要表現(xiàn)為液體潴留、活動受限、呼吸困難及組織循環(huán)器官淤血[13]。2003年流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人心力衰竭患病率為0.9%，而2019年我國心力衰竭藍(lán)皮書顯示我國心力衰竭病人高達(dá)875萬例，心力衰竭患病率具有年齡相關(guān)性，超過70歲的病人心力衰竭發(fā)病率高達(dá)10%以上，此外，心力衰竭病人5年內(nèi)病死率達(dá)50%，重度心力衰竭病人1年內(nèi)死亡率達(dá)50%[14]。根據(jù)心力衰竭發(fā)病情況分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭，慢性心力衰竭發(fā)病緩慢，常伴有心臟肥厚、擴(kuò)大。慢性心力衰竭以左心衰竭常見，但常引起繼發(fā)右心衰竭，繼而引發(fā)全心衰竭。慢性左心衰竭常發(fā)生呼吸困難、咳嗽、咯血、咳痰、運動量減低、心慌、頭暈、乏力、少尿以及腎損害；慢性右心衰竭常見胸腹水，雙足、雙腿甚至全身水腫，呼吸困難，消化道癥狀以及頸部靜脈充血怒張；慢性全心衰竭主要表現(xiàn)為少尿、頭暈、四肢發(fā)冷[15]。臨床上慢性心力衰竭以提高生活質(zhì)量、緩解癥狀、降低致死率和住院率、延緩病情進(jìn)展為治療目標(biāo)，盡管對于重癥病人以靜息修養(yǎng)為推薦生活方式，但病情穩(wěn)定期適當(dāng)?shù)目祻?fù)運動有助于病情好轉(zhuǎn)。適當(dāng)運動能夠促進(jìn)骨骼肌血管收縮能力、促進(jìn)局部代謝、提高運動耐量和生活質(zhì)量。目前我國慢性心力衰竭病人運動康復(fù)發(fā)展緩慢，眾多醫(yī)院不能夠正確指導(dǎo)病人進(jìn)行合理的運動，造成病人病情反復(fù)甚至猝死等惡性事件，不但加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也使得醫(yī)患關(guān)系更加緊張。安全性成為限制康復(fù)運動的主要原因[16]。

基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練客觀、定量地規(guī)定各種活動強(qiáng)度和活動量，能夠避免運動量過大造成的不良事件的發(fā)生，同時克服運動不足，能夠一定程度上解決安全性問題，促進(jìn)慢性心力衰竭病人病情好轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組心率、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組心率、BMI均下降(P<0.05)，且觀察組降低程度較對照組明顯(P<0.05)。提示基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練有助于病人減少體脂，心率恢復(fù)正常，可能是因為基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練能夠最大限度地選擇運動量，可在鍛煉時強(qiáng)化心肌、燃燒脂肪，使病人身體狀況趨于健康。

峰值心率指病人最大運動量時的心肺通氣量，能夠作為最大工作運動量測定的參考依據(jù)。代謝當(dāng)量表示相對能量的代謝水平，代謝當(dāng)量值升高表明病人可接受的運動強(qiáng)度提高。VO2peak是與心功能循環(huán)狀態(tài)密切相關(guān)、評估心力衰竭病人預(yù)后的重要指標(biāo)；VE/VCO2slope能夠有效預(yù)測心力衰竭病人不良事件的發(fā)生，反映通氣效率，預(yù)測慢性心力衰竭的預(yù)后，正常值為20～30，當(dāng)>34時能夠作為心力衰竭的高危因子[17-18]。干預(yù)前，兩組心肺功能各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組峰值心率、代謝當(dāng)量、VO2peak、VE/VCO2slope均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練能夠提高病人的心肺功能?；诖x當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練將運動量化，讓病人根據(jù)代謝當(dāng)量值在《體力活動能量消耗編碼表》中安全范圍內(nèi)選擇喜愛的體力活動，提高病人鍛煉的能動性，使病人主動完成鍛煉計劃，提高運動強(qiáng)度的耐受程度，改善病人的心肺功能。有研究表明，心臟康復(fù)運動能夠明顯改善病人峰值心率、VO2peak、運動負(fù)荷[7，19]。

干預(yù)前、干預(yù)后3個月，兩組6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個月、12個月兩組6MWT較干預(yù)前增加，且觀察組增加程度較對照組明顯(P<0.05)。干預(yù)前，兩組NYHA心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組心功能分級均較干預(yù)前改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練能夠改善病人心肺功能和心力衰竭癥狀。干預(yù)前，兩組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月、6個月、12個月，兩組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評分均降低(P<0.05)，且觀察組評分均低于對照組(P<0.05)。提示基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練有助于提高病人的生活質(zhì)量。此外，基于代謝當(dāng)量的康復(fù)鍛煉有助于病人主動參加社會體育活動，參與社會生活，發(fā)揮主觀能動性，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，基于代謝當(dāng)量的康復(fù)訓(xùn)練能使病人主動完成最大限度的鍛煉計劃，有助于提高病人的心肺功能和生活質(zhì)量。但本研究樣本量較少且樣本來源具有一定的區(qū)域性，因此，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，后續(xù)研究應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。