潛陽(yáng)育陰顆粒改善高血壓早期腎損害指標(biāo)的臨床研究

鄒 沖，蔣衛(wèi)民，張思奇，何 云，徐 潔，武立華，黃 宏，方祝元

根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》(2018年修訂版)[1]，我國(guó)人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢(shì)，并隨年齡增加而顯著增高，高血壓也是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎功能不全等嚴(yán)重致死與致殘性疾病的最主要危險(xiǎn)因素。高血壓可引起全身小動(dòng)脈硬化，在腎臟表現(xiàn)比較明顯。根據(jù)王海燕的中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查，18%甚至更高比例的高血壓病人最終會(huì)出現(xiàn)腎功能不全，腎功能不全也會(huì)進(jìn)一步加重血壓的升高[2]。在臨床常用的5大類降壓藥物中，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多的具有降壓外腎保護(hù)作用的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)兩大類，該類藥物在血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上雖然有改善腎臟損害的作用，但尚不能完全解決腎臟損害，另一方面可能會(huì)出現(xiàn)一些副作用或因禁忌證而限制使用，如出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)或重度腎損害的禁忌證。因此，尋找安全有效的聯(lián)合治療方案，延緩或控制高血壓早期腎損害已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)學(xué)者研究的熱點(diǎn)。潛陽(yáng)育陰顆粒是江蘇省中醫(yī)院長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床以改善高血壓相關(guān)腎損害的特色院內(nèi)制劑，由鬼針草、山萸肉、玄參、澤瀉、制首烏、川牛膝組成，組方參考六味地黃丸“三補(bǔ)三瀉”之法則，“三補(bǔ)”以制首烏、山萸肉、玄參滋補(bǔ)肝腎，“三瀉”以鬼針草、川牛膝、澤瀉清肝泄熱、平肝潛陽(yáng)。全方滋補(bǔ)而不留邪，降泄而不傷正，補(bǔ)瀉相得，相輔相成，腎陰足，肝陽(yáng)降，失衡之陰陽(yáng)得以糾正，最終達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

1 資料與方法

1.1 研究目的 以指南推薦的鈣通道阻滯劑(CCB)聯(lián)合ACEI或ARB為基礎(chǔ)治療，探討江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)特色制劑潛陽(yáng)育陰顆粒是否具有改善高血壓早期腎損害相關(guān)指標(biāo)的作用，為形成中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓早期腎臟損害的規(guī)范化方案提供依據(jù)。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 采用隨機(jī)、平行、對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

1.3 試驗(yàn)對(duì)象及治療方法

1.3.1 病例來(lái)源 選取2016年3月—2017年2月在江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科門診、住院的高血壓人群。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版》[3]，高血壓的定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg，SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg為單純收縮期高血壓。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。肝火亢盛型，主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥：面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。陰虛陽(yáng)亢型，主癥：眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥：心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。具備主癥2項(xiàng)；或主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)以上者，結(jié)合舌脈即可納入所屬證型。

1.3.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡35～75歲；符合原發(fā)性2級(jí)或3級(jí)高血壓病病人；血壓達(dá)標(biāo)；符合中醫(yī)肝火亢盛證或陰虛陽(yáng)亢證；腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)≥60 mL/(min·1.73 m2)；自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.3.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓；嚴(yán)重威脅生命的疾病，如急性心肌梗死、腦卒中、心功能Ⅳ級(jí)、惡性心律失常；有明確使用ACEI、ARB或CCB制劑禁忌證；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)大于正常值2倍；孕婦和哺乳期婦女；有精神疾病病史或法律上的殘疾病人；目前正在參加其他藥物的試驗(yàn)。

1.3.5 退出規(guī)定 如果試驗(yàn)中受試者發(fā)生了某些嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，研究者根據(jù)情況判斷是否可以繼續(xù)開展臨床研究；如果病人使用了方案禁止使用的藥物，研究者可以將其退出；按照藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)的要求，受試者隨時(shí)可以退出臨床試驗(yàn)而不被歧視；研究者盡可能聯(lián)系退出的受試者，詢問(wèn)退出的原因，督促其進(jìn)行安全性檢查，并記錄退出原因。

1.3.6 治療方法 對(duì)照組采用西藥標(biāo)準(zhǔn)治療ACEI或ARB聯(lián)合CCB方案。試驗(yàn)組在對(duì)照組降壓治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合潛陽(yáng)育陰顆粒(江蘇省中醫(yī)院制劑室制備，1 g顆粒相當(dāng)于1.728 g飲片，蘇藥制字Z20100007)，每次20 g，每日2次，治療6個(gè)月，早晚飯后沖服。ARB可選擇氯沙坦100 mg，每日1次；纈沙坦80 mg，每日1次；厄貝沙坦150 mg，每日1次；替米沙坦80 mg，每日1次；坎地沙坦酯8 mg，每日1次。ACEI可選擇貝那普利10 mg，每日1次；培哚普利4 mg，每日1次。CCB可選擇氨氯地平5 mg，每日1次；非洛地平5 mg，每日1次。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

1.4.1 人口學(xué)資料 包括性別、年齡、身高、體重、腰圍等。

1.4.2 一般臨床資料 包括病程、病人治療情況等。

1.4.3 生命體征 包括SBP、DBP、脈搏、靜息心率等。

1.4.4 安全性指標(biāo) 包括肝功能[ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBil)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)]、腎功能[尿素(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)]、血脂4項(xiàng)[總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)]、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)水平。

1.4.5 療效指標(biāo) 包括尿微量白蛋白(U-mALB)、尿微量白蛋白與肌酐比值(ACR)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、腎損傷分子-1(KIM-1)。

1.4.6 觀察時(shí)點(diǎn) 治療前、治療6個(gè)月。

1.5 質(zhì)量控制

1.5.1 培訓(xùn) 臨床研究方案及知情同意書等文件獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)：2016NL-001-02)，主要研究者成立研究小組，負(fù)責(zé)對(duì)研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究方案及附屬文件、研究流程、知情同意過(guò)程，以及藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)等臨床研究管理規(guī)范，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并通過(guò)考核的研究人員開展臨床研究。

1.5.2 質(zhì)量檢查 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人委派質(zhì)量管理員定期對(duì)項(xiàng)目入組情況、病歷記錄情況、發(fā)藥情況等進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查數(shù)據(jù)采集的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性。

1.5.3 檢測(cè)指標(biāo)的一致性 U-mALB采用免疫透射比濁法，正常值為小于20 mg/L，尿ACR為隨機(jī)尿微量白蛋白與肌酐比值，正常值為小于30 mg/g，血清NGAL及血清KIM-1的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定其濃度，采用杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒，按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行測(cè)定。

1.5.4 標(biāo)本處理 在采集受試者實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本時(shí)，專人負(fù)責(zé)收集進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的廢棄血清標(biāo)本，按照時(shí)間、受試者隨機(jī)編碼及姓名編號(hào)，保存在-70 ℃的冰箱中凍存。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，服從正態(tài)分布時(shí)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布時(shí)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；定量數(shù)據(jù)組內(nèi)比較，采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線情況 共篩選受試者130例，其中符合方案納入標(biāo)準(zhǔn)者102例，其中試驗(yàn)組51例，對(duì)照組51例。如有個(gè)別數(shù)據(jù)缺失，保留樣本，基于此數(shù)據(jù)集繼續(xù)分析。

2.2 兩組人口學(xué)特征、一般臨床資料及生命體征比較 治療前，兩組人口學(xué)資料(年齡、身高、體重、腰圍)、病程、生命體征(血壓、脈搏、心率等)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組血壓、心率、脈搏比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1、表2。

表1 兩組人口學(xué)資料比較 (x±s)

表2 兩組臨床資料及生命體征比較 (x±s)

2.3 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 治療前及治療后6個(gè)月兩組生化指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 (x±s)

2.4 兩組治療前后療效指標(biāo)比較 治療前對(duì)照組缺失1例數(shù)據(jù)；治療后試驗(yàn)組缺失6例數(shù)據(jù)，對(duì)照組缺失5例數(shù)據(jù)。兩組治療前U-mALB、ACR、NGAL、KIM-1比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間基線均衡，具有可比性。治療6個(gè)月后，兩組U-mALB、ACR、KIM-1比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組治療6個(gè)月后與治療前相比，U-mALB降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療6個(gè)月后U-mALB與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療6個(gè)月后NGAL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組治療前后NGAL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后NGAL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。KIM-1組間及組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后尿U-mALB、ACR及血清NGAL、KIM-1比較 (x±s)

3 討 論

高血壓是中風(fēng)、冠心病、心力衰竭、外周血管疾病和慢性腎臟病的重要危險(xiǎn)因素[5]。導(dǎo)致高血壓腎病的主要因素包括：交感神經(jīng)活性(SNA)異常升高、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、動(dòng)脈僵硬、遺傳易感性、腎臟水鈉代謝障礙等。高血壓腎病是繼糖尿病腎病之后導(dǎo)致終末期腎病的第二大原因[6]。由于高血壓早期腎損害病人的血清肌酐水平可能在正常范圍，且沒(méi)有明顯的臨床癥狀，因此，需要通過(guò)一些早期腎損害的指標(biāo)進(jìn)行診斷，早期干預(yù)，延緩或控制疾病的進(jìn)展。近年來(lái)，研究表明一些指標(biāo)可以提示高血壓早期腎臟損害，如U-mALB是臨床評(píng)估腎小球損傷的敏感生物標(biāo)志物，也是高血壓腎損害的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[7-8]。NGAL也被稱為L(zhǎng)ipocalin-2，是Lipocalin家族的成員，NGAL是一種由中性粒細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞損傷時(shí)分泌的小分子糖蛋白，NGAL的高表達(dá)水平可以預(yù)示早期糖尿病腎病的損害[9-10]，因此，NGAL對(duì)高血壓腎病的診斷和預(yù)后評(píng)估也有重要意義[11-12]。KIM-1是一種來(lái)源于腎近端小管上皮細(xì)胞的1型跨膜糖蛋白，在正常腎組織中不表達(dá)，KIM-1在腎臟缺血性改變或急性腎損傷時(shí)表達(dá)[13]。KIM-1可作為近端腎小管病變所致急性腎損傷的早期診斷指標(biāo)[14]?；诖?，本研究通過(guò)檢測(cè)NGAL、KIM-1等指標(biāo)，可以評(píng)估潛陽(yáng)育陰顆粒能否改善高血壓早期腎損傷。

基于近10年對(duì)潛陽(yáng)育陰顆粒治療高血壓早期腎損害的基礎(chǔ)和臨床研究[15-17]，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明該藥能改善高血壓腎損害的U-mALB、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等指標(biāo)。另外，其他臨床研究表明，潛陽(yáng)育陰顆?？梢越档脱獕翰⒏纳脐幪撽?yáng)亢型高血壓的炎癥反應(yīng)，改善早期腎損害指標(biāo)。本研究通過(guò)對(duì)102例受試人群的基線分析，結(jié)果顯示，兩組人口學(xué)特點(diǎn)、生命體征、生化指標(biāo)，尿U-mALB、ACR及血清NGAL、KIM-1等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組基線均衡，具有可比性。治療6個(gè)月后兩組人口學(xué)特點(diǎn)、生命體征、生化指標(biāo)、U-mALB、ACR組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究結(jié)果還顯示，高血壓病人在西藥標(biāo)準(zhǔn)降壓，血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，潛陽(yáng)育陰顆粒干預(yù)6個(gè)月后，在改善U-mALB方面，雖然兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療6個(gè)月后與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在改善早期腎損害指標(biāo)NGAL方面，潛陽(yáng)育陰顆粒干預(yù)6個(gè)月后，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較顯示，試驗(yàn)組NGAL治療后6個(gè)月與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明在西藥標(biāo)準(zhǔn)降壓，血壓達(dá)標(biāo)的前提下，服用潛陽(yáng)育陰顆粒6個(gè)月后，高血壓早期腎臟損害指標(biāo)NGAL的表達(dá)降低，且有降低U-mALB的趨勢(shì)，與前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示潛陽(yáng)育陰顆?？梢愿纳蒲趸瘧?yīng)激反應(yīng)的機(jī)制可能有一定的關(guān)系[18-20]?；诖?，該藥物有望為優(yōu)化高血壓早期腎損害的治療方案提供依據(jù)。

江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑潛陽(yáng)育陰顆粒是在國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授創(chuàng)建的“瘀熱病機(jī)”理論的指導(dǎo)下，唐蜀華、方祝元教授創(chuàng)新性地提出了高血壓腎損害“肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢、津虧血澀、熱郁血瘀、瘀阻腎絡(luò)”的病機(jī)演變特點(diǎn)，提出“育陰潛陽(yáng)治則”。在臨床應(yīng)用20余年經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，針對(duì)高血壓腎損害的基本病機(jī)特點(diǎn)，2010年開發(fā)了院內(nèi)制劑潛陽(yáng)育陰顆粒，具有補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)作用，通過(guò)本研究可以提示該藥物在用于防治高血壓腎損害方面可能有一定的潛在優(yōu)勢(shì)?？紤]到本研究尚有一些不足之處，如樣本量小，且本課題納入對(duì)象均為高血壓人群，僅僅是探索該藥物是否能夠改善高血壓早期腎損害的相關(guān)指標(biāo)，因此，只是發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)藥物有改善NGAL的趨勢(shì)，還不能肯定其有改善的作用，今后將繼續(xù)圍繞潛陽(yáng)育陰顆粒改善高血壓早期腎損害的療效切入點(diǎn)開展研究，通過(guò)擴(kuò)大樣本量及在中度eGFR下降的人群中是否能夠改善早期腎損害的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究，以期為該藥在防治高血壓腎損害的療效中提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。