老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折單側(cè)入路與雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)臨床對(duì)比研究

王浩

鄭州市骨科醫(yī)院脊柱科 鄭州 450000

胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)好發(fā)于中老年人群，也是骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致椎體壓縮變形和脊柱曲度及高度改變，而引起急、慢性中重度腰背部疼痛及相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。與傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法比較，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)因具有可迅速緩解疼痛、促進(jìn)患者早期恢復(fù)活動(dòng)，以及有利于避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療OVCF常用的微創(chuàng)術(shù)式之一[2-3]。但目前臨床對(duì)于經(jīng)單側(cè)入路和雙側(cè)入路實(shí)施PVP術(shù)仍存在一定爭(zhēng)議?；诖耍覀冮_(kāi)展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討單側(cè)入路與雙側(cè)入路PVP術(shù)治療老年胸腰椎OVCF患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，納入2018-01—2019-02于我院行PVP術(shù)治療的78例老年胸腰椎OVCF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)術(shù)前依據(jù)病史、臨床癥狀和體征，以及X線、CT、MRI檢查結(jié)果明確診斷[4]。(3)新鮮性骨折，雙側(cè)椎弓根及椎體后壁基本完整。(4)患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、血液或自身免疫等系統(tǒng)疾病。(2)病理性骨折。(3)合并脊柱結(jié)核、腫瘤、感染或先天畸形者。(4)認(rèn)知功能障礙，或臨床及隨訪資料不全者。根據(jù)PVP術(shù)的不同入路方式分為單側(cè)入路組與雙側(cè)入路組。

1.2方法[5]患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)定位傷椎椎體并于體表做標(biāo)記。1%利多卡因局部麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。單側(cè)入路組：C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)傷椎椎弓根外上方進(jìn)針，鉆入套管針，逐步通過(guò)椎弓根到達(dá)傷椎椎體前3/4位置，正位透視至椎體中線即可。拔出針芯，將調(diào)制好的骨水泥緩慢注入傷椎椎體內(nèi)，C型臂X線機(jī)透視觀察骨水泥到達(dá)傷椎椎體后壁并提示充填完好后，停止注射。待骨水泥凝固后拔出穿刺針，結(jié)束手術(shù)。雙側(cè)入路組：C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)傷椎椎弓根雙側(cè)穿刺，建立工作通道。分別從雙側(cè)推注骨水泥，邊推注邊透視觀察，待水泥完全固化后拔出通道，結(jié)束手術(shù)。2組患者術(shù)后均常規(guī)行抗生素和抗骨質(zhì)疏松治療，根據(jù)恢復(fù)情況適時(shí)開(kāi)展腰背肌功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率。(2)術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月時(shí)傷椎椎體改善效果：后凸Cobb角、前緣高度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度：分值范圍0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。分值越高，表示疼痛越嚴(yán)重[6]。采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)[7]評(píng)估患者功能障礙：共10個(gè)問(wèn)題，采用0～5分6級(jí)計(jì)分法，功能障礙(%)=實(shí)際得分/50×100%。功能障礙比率越高，表示功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者78例，其中單側(cè)入路組40例、雙側(cè)入路組38例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中情況單側(cè)入路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量，以及骨水泥滲漏率均少(低)于雙側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.3傷椎后凸Cobb角等指標(biāo)2組患者術(shù)前的傷椎Cobb角和前緣高度、ODI指數(shù)、VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的上述指標(biāo)均較術(shù)前逐漸改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者椎體后凸Cobb角等指標(biāo)

3 討論

老年OVCF患者的身體各項(xiàng)機(jī)能減退，對(duì)手術(shù)的耐受力差，傳統(tǒng)臥床休息和對(duì)癥處理等非手術(shù)治療雖然在一定程度上可緩解患者的疼痛程度，但需長(zhǎng)時(shí)間臥床，不僅加重了骨質(zhì)丟失，還可引起肺炎、壓瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，從而增加致殘率和至病死率[8-9]。PVP是通過(guò)在C型臂X線機(jī)透視下將骨水泥注入到傷椎椎體內(nèi)的方法治療OVCF，可有效恢復(fù)椎體的力學(xué)強(qiáng)度和穩(wěn)定性，同時(shí)骨水泥聚合反應(yīng)產(chǎn)生的熱能降低椎體內(nèi)部及周?chē)┥疑窠?jīng)對(duì)疼痛的敏感性，減輕骨折周?chē)M織的炎性反應(yīng)，故止痛效果更為理想。但臨床在選擇單側(cè)入路或雙側(cè)入路實(shí)施PVP尚存在爭(zhēng)議?；诖耍覀冮_(kāi)展了本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，初步探討了經(jīng)單側(cè)入路與雙側(cè)入路實(shí)施PVP的臨床效果。結(jié)果顯示，單側(cè)入路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量，以及骨水泥滲漏率均少(低)于雙側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的傷椎Cobb角和前緣高度、ODI指數(shù)、VAS評(píng)分均較術(shù)前逐漸改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種手術(shù)入路均有良好的治療效果，但單側(cè)入路PVP能夠減少術(shù)中骨水泥注入量和醫(yī)源性放射線損傷等，手術(shù)安全性更好，與馬航展等研究結(jié)果相似[10]。分析其原因在于：(1)雖然雙側(cè)入路能保證骨水泥在傷椎椎體內(nèi)對(duì)稱分布，從而更好地穩(wěn)定椎體，但操作相對(duì)復(fù)雜、手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)患者的創(chuàng)傷相對(duì)較大；同時(shí)術(shù)中需要對(duì)穿刺針位置和椎體內(nèi)骨水泥彌散情況反復(fù)進(jìn)行C型臂X線機(jī)透視，不但增加了骨水泥的注入量和骨水泥滲漏率，而且增加了醫(yī)源性放射線損傷的風(fēng)險(xiǎn)。(2)單側(cè)入路手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中只行單側(cè)椎弓根注射，手術(shù)用時(shí)較短，創(chuàng)傷相對(duì)較??；而且可使骨水泥在整個(gè)椎體內(nèi)擴(kuò)散分布，基本能達(dá)到與雙側(cè)入路同樣的效果，而較好地恢復(fù)傷椎椎體的力學(xué)性能和椎體高度，矯正后凸畸形，促進(jìn)功能恢復(fù)。由于術(shù)中透視次數(shù)和骨水泥注入量均較少，故降低了醫(yī)護(hù)人員、患者的醫(yī)源性放射線損傷及骨水泥滲漏等風(fēng)險(xiǎn)。

在實(shí)施PVP的治療中，為使單側(cè)穿刺注入骨水泥在傷椎椎體兩側(cè)均勻彌散，穿刺點(diǎn)通常偏外，穿刺角度偏大。因此，穿刺靶點(diǎn)應(yīng)盡量超過(guò)椎體中線，注入骨水泥的過(guò)程中需增大推力使骨水泥沿骨小梁間隙彌散于整個(gè)椎體。但隨著穿刺角度增大，神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增高，因此術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確確定責(zé)任傷椎，并根據(jù)責(zé)任傷椎的椎弓根特點(diǎn)仔細(xì)規(guī)劃穿刺路徑，選擇最合適的手術(shù)入路，以規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使療效最大化。同時(shí)還應(yīng)掌握好注入骨水泥的黏度，以便其在椎體內(nèi)良好彌散，提高手術(shù)效果[11]。

綜上所述，單側(cè)入路與雙側(cè)入路PVP治療老年胸腰椎OVCF患者，在改善傷椎后凸Cobb角和前緣高度、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但單側(cè)入路PVP能減少手術(shù)用時(shí)、術(shù)中醫(yī)源性放射線損傷、骨水泥注入量，以及骨水泥滲漏率，安全性更好。但有待進(jìn)一步進(jìn)行更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。