骨肉瘤患者術(shù)后疼痛管理決策輔助方案的構(gòu)建及實(shí)施效果評價

王蕾 楊巧芳

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院 鄭州 450003

骨肉瘤是一種最常見的惡性骨腫瘤，好發(fā)于青少年，且生長迅速，組織破壞力強(qiáng)，需在大劑量化療后實(shí)施根治性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的劇烈疼痛可嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是一個重要的身心應(yīng)激源，骨肉瘤患者的疼痛程度與其心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等密切相關(guān)[2-3]。常規(guī)疼痛管理以藥物鎮(zhèn)痛為主，且模式單一，對疼痛管理有一定局限性。決策輔助以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過提供與患者健康狀況有關(guān)的信息，能促進(jìn)其積極參與決策，幫助患者做出特定的選擇。基于此，本研究對構(gòu)建骨肉瘤術(shù)后患者的疼痛管理決策輔助方案進(jìn)行干預(yù)，并探討其應(yīng)用效果，以促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料便利選取2019-02—2021-02我院骨科行手術(shù)的40例骨肉瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨肉瘤臨床循證診療指南》[4-5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)患者術(shù)后主訴疼痛。(3)符合手術(shù)指征，對化療敏感。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重并發(fā)疾病者。(2)精神疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各納入20例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法2組均采用常規(guī)疼痛管理：術(shù)前責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者依據(jù)視覺模擬評分法(VAS)[6]正確評估其疼痛程度，1次/24 h。對輕度疼痛者采用非甾類抗炎藥加減輔助止痛藥(阿司匹林、芬必得、布洛芬等)；對中度疼痛者采用弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥，如可待因、強(qiáng)痛定等；對重度疼痛者采用阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥(嗎啡)等。同時采取物理性止痛(冰敷)、心理療法(改善環(huán)境、定期溝通交流)、音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛措施。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，實(shí)施決策輔助方案。(1)成立實(shí)施決策輔助小組：為確保干預(yù)質(zhì)量和患者的順利招募，正式實(shí)施前成立干預(yù)小組，包括指導(dǎo)老師、研究者本人、1名骨科醫(yī)生、1名骨科?？谱o(hù)士、1名麻醉師。指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)對課題整體把控以及與醫(yī)院的協(xié)調(diào)工作；研究者是團(tuán)體活動的設(shè)計者、干預(yù)者和資料收集分析者；醫(yī)生、麻醉師與護(hù)士負(fù)責(zé)課題的協(xié)調(diào)工作。干預(yù)實(shí)施前，組織干預(yù)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括骨肉瘤概述、疼痛治療的相關(guān)知識、決策輔助的概念和應(yīng)用、溝通技能，以及干預(yù)的流程等。采取授課、考試等形式培訓(xùn)，地點(diǎn)為骨科示教室。(2)干預(yù)流程：在患者入院當(dāng)天，臨床護(hù)士對符合手術(shù)指征的患者進(jìn)行招募，并向患者介紹本研究的相關(guān)內(nèi)容，如患者有意愿參與，護(hù)士將通知研究者，由研究者向患者詳細(xì)說明研究目的和具體內(nèi)容。如患者同意參與，則簽署知情同意書，并填寫基線資料。(3)干預(yù)及評價時間：干預(yù)的時間為入院當(dāng)天、入院后第3天、術(shù)前24 h、出院前1天，共4次，每次預(yù)計60～90 min。結(jié)局評價的指標(biāo)為干預(yù)前患者的基線資料、干預(yù)前和出院前1天患者的VAS評分、疼痛管理策略和決策準(zhǔn)備量表(PREPDM)評分。出院前1天的術(shù)后疼痛管理策略和臨床質(zhì)量指標(biāo)問卷(SCQIPP)評分。(4)術(shù)后常規(guī)疼痛管理：術(shù)前責(zé)任護(hù)士教會患者掌握VAS評分評估疼痛程度的方法；術(shù)后即刻對患者進(jìn)行VAS評分評估，若未出現(xiàn)劇烈疼痛，以后為1次/24 h。VAS評分0～3分時，可采取心理安撫、音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛方式。VAS評分>3分時，通知醫(yī)生酌情選擇鎮(zhèn)痛方式。護(hù)士在口服給藥后60 min、皮下或肌內(nèi)給藥后30 min、靜脈給藥15 min后評價鎮(zhèn)痛效果，并給予安撫。嚴(yán)格按照前期構(gòu)建的疼痛管理決策輔助方案實(shí)施。

1.3觀察指標(biāo)(1)VAS評分[4]：用標(biāo)有0～10分的刻度尺量化疼痛程度。0分為無痛，≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(2)PREPDM評分：共10個條目，采用5級評分法，1分為“完全沒有”，5分為“非常多”。滿分50分。分?jǐn)?shù)越高，則患者決策準(zhǔn)確度越高。(3)術(shù)后疼痛管理策略和SCQIPP評分：共14個條目，包含溝通、行動、信任、環(huán)境4個維度。采用5級評分法，共70分。分?jǐn)?shù)越高，則患者對術(shù)后疼痛管理的滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1研究對象流失情況及納入研究對象的一般資料本研究共收集87例骨肉瘤術(shù)后患者，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者有40例，干預(yù)組和對照組各20例。干預(yù)組有1例患者因個人原因退出研究、對照組有1例因其他疾病退出研究，1例患者研究期間死亡。總體失訪率為7.5%(<15%)。最終納入骨肉瘤患者37例，干預(yù)組19例，對照組18例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(<15%)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2不同時間點(diǎn)VAS和PREPDM評分2組患者在不同時間點(diǎn)的VAS和PREPDM評分均滿足正態(tài)分布且方差齊性，可進(jìn)行方差分析。2組患者干預(yù)前的VAS和PREPDM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院前1天時，2組患者的VAS和和PREPDM評分均較干預(yù)前顯著改善，其中干預(yù)組的改善效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點(diǎn)的VAS和PREPDM評分比較分)

2.3不同時間點(diǎn)術(shù)后疼痛管理策略和SCQIPP評分2組患者不同時間點(diǎn)術(shù)后疼痛管理策略和SCQIPP評分均滿足正態(tài)分布且方差齊性，可進(jìn)行方差分析。出院前1天干預(yù)組患者在溝通、信任、行動和環(huán)境等4個方面得分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間點(diǎn)術(shù)后疼痛管理策略和SCQIPP評分比較分)

3 討論

癌癥患者參與和分享治療決策，一方面可以保證他們所接受的治療是自己比較滿意的方案；另一方面，在改善其健康狀況的同時，亦使其感受到更多尊重。從而減輕了患者的焦慮、抑郁狀態(tài)和決策矛盾，提高了對醫(yī)療服務(wù)的滿意度和治療計劃的依從性。當(dāng)癌癥患者參與臨床決策和可能的自我照顧時，其焦慮和抑郁狀態(tài)會減輕，并從依賴性轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立性。即使只是向患者提供有關(guān)他們目前身體狀況和可能的治療方案信息，也有助于改善其健康狀況[7]。

3.1決策輔助方案降低患者術(shù)后疼痛感骨肉瘤患者多伴有進(jìn)行性和持續(xù)性的基礎(chǔ)性或暴發(fā)性疼痛[8-9]?；A(chǔ)性疼痛通?？梢杂冒⑵愃幬锟刂?，但暴發(fā)性疼痛很難用藥物控制。其原因?yàn)椋?1)暴發(fā)性疼痛是突發(fā)性、中重度疼痛，持續(xù)時間相對較短。而阿片類藥物起效緩慢，疼痛發(fā)生快與阿片類藥物起效慢之間存在矛盾。(2)部分暴發(fā)性疼痛可在15 min內(nèi)消失，部分可持續(xù)30 min。而阿片類藥物的消除半衰期較長，如芬太尼為185～219 min，嗎啡為114 min。暴發(fā)性疼痛的短暫發(fā)作與阿片類藥物的持久鎮(zhèn)痛作用之間存在矛盾。(3)暴發(fā)性疼痛對阿片類鎮(zhèn)痛藥的敏感性較差。

骨肉瘤是一種惡性骨腫瘤，腫瘤細(xì)胞侵蝕和骨皮質(zhì)溶解是其發(fā)病機(jī)制。發(fā)病部位以膝關(guān)節(jié)多見(約60%)，具有進(jìn)展快、轉(zhuǎn)移早、保肢手術(shù)易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[10]。截肢手術(shù)能最大限度地切除腫瘤。術(shù)后早期聯(lián)合化療甚至可以達(dá)到根治和提高患者生存率的效果[11]。但受疼痛、截肢等因素影響，患者存在嚴(yán)重的負(fù)面情緒而不利于康復(fù)。因此，疼痛管理干預(yù)必不可少。骨肉瘤患者疼痛持續(xù)時間比較長，部分患者還存在白天痛感輕、夜間痛感強(qiáng)烈的特點(diǎn)，極大影響到其康復(fù)訓(xùn)練、睡眠和生活質(zhì)量[12-15]。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對改善患者的預(yù)后效果至關(guān)重要，但若術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想，則可嚴(yán)重影響患者堅(jiān)持鍛煉的積極性。

本研究基于決策輔助為骨肉瘤術(shù)后患者提供疾病的相關(guān)信息、鎮(zhèn)痛方法、疼痛護(hù)理流程等相關(guān)信息；在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上還通過增加決策輔助，以提高鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者不同時間點(diǎn)的VAS評分顯著低于對照組，PREPDM評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明輔助決策護(hù)理是一種綜合、連續(xù)、動態(tài)和反饋的過程，整個過程中體現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)的系統(tǒng)性和科學(xué)性。

3.2輔助決策提高患者對疼痛的管理本研究中兩組患者在不同時間點(diǎn)的術(shù)后疼痛管理策略和SCQIPP評分均滿足正態(tài)分布且方差齊性，可進(jìn)行方差分析。由表3可知，出院前1天時，干預(yù)組患者在溝通、信任、行動和環(huán)境等4個方面的得分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明輔助決策可提高患者參與到?jīng)Q策滿意度。分析其原因，可能是由于骨肉瘤患者術(shù)后的并發(fā)癥比較嚴(yán)重，且痛感強(qiáng)烈，所以患者的情緒不穩(wěn)定。隨著輔助決策方案的實(shí)施，疼痛得到不同程度的緩解，對治療決策的滿意度也逐漸升高，更愿意加入到自己的鎮(zhèn)痛方案中來。醫(yī)護(hù)人員則可通過對患者需求的了解，及時進(jìn)行改進(jìn)。

在干預(yù)組中，得分較低的條目有“我得到了鎮(zhèn)痛藥，即使我沒有要求使用”“術(shù)后我與護(hù)士交談，我希望有效控制疼痛”，分別屬于疼痛管理中的信任和行動維度。這可能是由于醫(yī)護(hù)人員在對患者疼痛進(jìn)行管理的過程中，技術(shù)存在一定缺陷，尚未達(dá)到患者預(yù)期的效果；也可能是由于護(hù)理人員過于樂觀估計了患者疼痛的緩解效果，或與護(hù)理人員對患者的疼痛評估和干預(yù)尚不全面、不主動有關(guān)。這都表示了2組患者在疼痛管理上存在較大的改善空間。因此，院內(nèi)有必要通過培訓(xùn)方式提高護(hù)理人員對疼痛的管理水平：(1)疼痛管理需要醫(yī)生、護(hù)理人員，以及患者三方共同努力，其中起關(guān)鍵作用的是護(hù)理人員。骨肉瘤患者術(shù)后的疼痛感都比較強(qiáng)烈，護(hù)理人員對疼痛有關(guān)知識掌握程度也是管理好患者術(shù)后疼痛非常重要的因素。輔助決策可幫助護(hù)理人員和患者更好地掌握疼痛信息，從而通過及時評估、教育、協(xié)調(diào)和落實(shí)鎮(zhèn)痛方案，幫助患者管理疼痛，提高疼痛管理滿意度。(2)輔助決策方案需建立由護(hù)士、醫(yī)生共同組成的疼痛管理小組，在醫(yī)護(hù)患共同參與下制定疼痛管理計劃，明確醫(yī)護(hù)是疼痛管理的共同責(zé)任人。(3)加強(qiáng)護(hù)士對疼痛管理的培訓(xùn)，提高疼痛管理知識，建立疼痛管理流程，明確護(hù)士在疼痛管理中的職責(zé)，以促進(jìn)疼痛護(hù)理措施的落實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用疼痛管理決策輔助方案能夠有效減輕骨肉瘤患者術(shù)后的疼痛程度，促進(jìn)患者參與決策，提高其對術(shù)后疼痛管理的滿意度。