阿司匹林對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期出血影響的臨床觀察

魏依 巴云鵬 張普文 鄭凱豐

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鼻科 鄭州 450052

阿司匹林作為廣泛應(yīng)用于臨床的一線防治心腦血管疾病藥物，曾建議手術(shù)前1周停用阿司匹林。但近年發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心腦血管事件及靜脈血栓發(fā)生率升高，因此對(duì)手術(shù)前是否需停用阿司匹林有較大爭議?；诖耍狙芯客ㄟ^對(duì)長期口服阿司匹林需行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討圍術(shù)期停用和持續(xù)服用阿司匹林對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2021-03于我院鼻科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)、長期口服阿司匹林的67例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能≥Ⅲ級(jí)，心電圖未見ST段水平抬高，LEVF>50%。(2)1周內(nèi)無心腦血管事件發(fā)作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者。(2)合并凝血功能障礙、自身免疫性疾病等不能耐受全麻手術(shù)的患者。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。根據(jù)圍術(shù)期阿司匹林用藥情況分為停藥組(36例)和持續(xù)用藥組(31例)。選取同期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)未口服阿司匹林的中老年患者為對(duì)照組(30例)。除對(duì)照組患者未合并心腦血管疾病之外，3組患者的其他臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者的臨床資料比較

1.2方法完善鼻內(nèi)鏡術(shù)前的常規(guī)檢查和?？茩z查，控制并存疾病。鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間≤3 h，術(shù)中血壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)血壓的30%[1]。手術(shù)及術(shù)后處理方法參考文獻(xiàn)[2]。停藥組術(shù)前1周停用阿司匹林，持續(xù)用藥組圍術(shù)期不予停藥。將年齡、肥胖及吸煙作為心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素；高血壓、糖尿病作為全麻手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)測的指標(biāo)。本研究以年齡(<60歲=0，>60歲=1)、肥胖(BMI>24=0,BMI<24=1)、吸煙(吸煙=0，不吸煙=1)、高血壓(有=0，無=1)、糖尿病(有=0，無=1)、是否停用阿司匹林(停用=0，持續(xù)服用=1)6種危險(xiǎn)因素為自變量；以是否順利手術(shù)(是=0，否=1)為因變量，行Logistic回歸分析。所有患者術(shù)前行血栓彈力圖(throm-belastography,TEG)檢查。統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量，術(shù)后出血情況，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中出血量、TEG，及術(shù)后出血情況單因素方差分析結(jié)果3組患者兩兩間的最大振幅(maximum amplitude,MA)，以及凝血綜合指數(shù)(CI)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組術(shù)后均有1例發(fā)生出血，行數(shù)據(jù)方差分析，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組相關(guān)指標(biāo)單因素方差分析結(jié)果

2.2鼻竇炎伴鼻息肉和單純鼻竇炎患者術(shù)中出血量鼻竇炎伴鼻息肉患者中，以及單純鼻竇炎患者中，3組患者兩兩間的術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)中出血量3組間單因素方差分析結(jié)果

2.3合并心腦血管疾病患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)危險(xiǎn)因素分析當(dāng)顯著性水平為0.05時(shí)，影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為停用阿司匹林和BMI值。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4術(shù)后并發(fā)癥處理停藥組中，2例患者分別在術(shù)后第3天、第5天并發(fā)下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)，皮下注射低分子肝素后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)胸悶，心電圖提示異常Q波，心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物未見異常，癥狀持續(xù)約5 min后消失。給予抗血小板、調(diào)脂藥物治療。持續(xù)用藥組1例術(shù)后出血患者，經(jīng)二次手術(shù)止血后第5天出院。對(duì)照組和停藥組的1例術(shù)后出血患者，經(jīng)鼻腔填塞后出血停止。

3 討論

隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，因心腦血管疾病死亡的例數(shù)已占死亡總?cè)藬?shù)的40%[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可使心腦血管事件終點(diǎn)發(fā)生率減少27%，是目前研究及應(yīng)用最為廣泛的藥物[4]。阿司匹林通過不可逆的抑制環(huán)氧化酶-1(cyclo-oxygenase-1,COX-1)，減少血栓素A2的合成和抑制前列腺素合成抑制血小板聚集；也可使凝血素和纖維蛋白原乙?；?，抑制凝血酶和纖維蛋白的形成起到抗凝作用。為預(yù)防術(shù)中或術(shù)后出血，推薦術(shù)前5～7 d停用阿司匹林。但有研究表明，阿司匹林在體內(nèi)的抗血小板作用時(shí)間為24 h，而人體每天可產(chǎn)生10%的血小板；阿司匹林對(duì)新產(chǎn)生的血小板無抑制作用，體內(nèi)只需有20%的血小板不被阿司匹林抑制就可維持正常的凝血過程[5]；有學(xué)者亦證實(shí)圍術(shù)期持續(xù)服用阿司匹林在降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)[6]；而手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥刺激、應(yīng)激等可使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。故停用阿司匹林可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前是否停用阿司匹林尚存在較大爭議[7]。尤其是鼻部血管豐富，交錯(cuò)呈網(wǎng)狀，周圍臨近大血管，而且鼻部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)為二類切口，感染風(fēng)險(xiǎn)較其他外科手術(shù)高，出血風(fēng)險(xiǎn)大。故鼻內(nèi)鏡圍術(shù)期是否可持續(xù)用阿司匹林尚有待進(jìn)一步研究。

本研究采用TEG相關(guān)指標(biāo)對(duì)鼻內(nèi)鏡圍術(shù)期是否可持續(xù)用阿司匹林進(jìn)行分組對(duì)照分析。TEG從血小板-纖維蛋白相互反應(yīng)開始，通過血栓彈力描記血小板功能，其中MA主要反映血凝塊的最大硬度，因血小板貢獻(xiàn)約為80%[8]，故以MA值主要代表血小板功能。MA>70 mm時(shí)，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)升高；MA<50 mm時(shí)，出血的風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究無MA<50 mm情況。停藥組3例MA>70 mm中，2例術(shù)后發(fā)生下肢DVT。

本研究結(jié)果顯示，鼻竇炎伴鼻息肉患者中，以及單純鼻竇炎患者中，3組患者兩兩間的術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明持續(xù)用阿司匹林對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)中出血量無明顯影響。統(tǒng)計(jì)結(jié)果還表明，3組患者中兩兩間的MA、CI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明停藥后血小板凝聚風(fēng)險(xiǎn)增加，患者術(shù)后出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成可能性較對(duì)照組和持續(xù)用藥組升高。

相關(guān)研究表明，停用阿司匹林后，血小板聚集率與CD62p均呈升高趨勢，心血管疾病發(fā)生率提高[9]。本研究術(shù)后3組各發(fā)生1例出血，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明圍術(shù)期服用阿司匹林對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后出血無明顯影響。雖持續(xù)用藥組術(shù)后出血量較其余兩組大，但均并未發(fā)生致命性大出血。停藥組有2例術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。雖然提示停用阿司匹林可能會(huì)使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)提升，但圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用阿司匹林的獲益大于停用阿司匹林。

ACC/AHA指南和2016年急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)認(rèn)為，只有在阿司匹林引起的出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用時(shí)才建議停藥[10]。相關(guān)研究表明，術(shù)前停用阿司匹林與持續(xù)用阿司匹林比較，心血管事件發(fā)生率提高了3倍[11]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果提示，當(dāng)顯著性水平為0.05時(shí)，BMI值和停用阿司匹林是影響合并心腦血管疾病患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然持續(xù)用藥組與對(duì)照組的MA值和CI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中出血量無明顯差異。這表明持續(xù)用阿司匹林雖然會(huì)對(duì)血小板凝聚產(chǎn)生一定影響，但并不會(huì)增加鼻內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)中出血量。且鼻腔范圍局限，填塞止血效果好；隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，動(dòng)力系統(tǒng)、低溫等離子技術(shù)等多種止血方式的推廣，以及止血粉、納吸棉等材料良好的止血效果等，均使手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量大大減少。

綜上所述，為降低心腦血管事件及靜脈血栓發(fā)生率，長期口服阿司匹林患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期可持續(xù)服用阿司匹林。合理利用TEG準(zhǔn)確客觀描述血小板功能及凝血狀態(tài)，監(jiān)測患者生命體征，有利于提升鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期的安全性。