微衛(wèi)星狀態(tài)對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)(微創(chuàng))淋巴結(jié)檢出數(shù)量的影響

張冬生，封益飛，王 勇，胥子瑋，黃遠(yuǎn)健，張 川，孫躍明，唐俊偉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院直腸外科，江蘇 南京，210029)

結(jié)直腸癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占我國(guó)所有惡性腫瘤的第3位，死亡率占第5位，分別為28.20/10萬、13.61/10萬[1]。目前，結(jié)直腸癌的治療仍以手術(shù)為主，輔以化療、放療等治療方式的綜合治療模式。淋巴結(jié)數(shù)量是結(jié)直腸癌根治術(shù)的重要指標(biāo)，與患者預(yù)后密切相關(guān)。淋巴結(jié)數(shù)量因患者的年齡、性別、腫瘤分級(jí)、腫瘤部位等不同而存在差異[2]。此外，患者自身及腫瘤的生物學(xué)特征同樣影響淋巴結(jié)數(shù)量。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)是結(jié)直腸癌的重要分子病理指標(biāo)，與患者預(yù)后存在一定相關(guān)性。微衛(wèi)星是遍布于基因組中的短串聯(lián)重復(fù)序列。MSI狀態(tài)是由于錯(cuò)配修復(fù)基因發(fā)生缺陷導(dǎo)致重復(fù)序列長(zhǎng)度的改變，通常包括以下三種狀態(tài):高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability-high，MSI-H)、低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability-low，MSI-L)、微衛(wèi)星穩(wěn)定性(microsatellite-stable，MSS)。既往研究表明，MSI-H結(jié)直腸癌具有較特殊的臨床病理特征，包括：(1)腫瘤原發(fā)部位多位于右半結(jié)腸；(2)女性多見；(3)分化程度較差；(4)黏液成分多見；(5)腫瘤邊緣呈膨脹性浸潤(rùn)，T分期較晚，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞多見，周圍可見克羅恩病樣淋巴細(xì)胞反應(yīng)；(6)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少；(7)同時(shí)發(fā)生BRAF突變較多，約占50%，而KRAS突變較少。此外，既往研究表明，MSI狀態(tài)與淋巴結(jié)檢出數(shù)量具有一定相關(guān)性，MSI-H患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量可能更多[3-8]。本研究采用回顧性研究的方法，旨在進(jìn)一步論證MSI狀態(tài)對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)檢出數(shù)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究的方法納入2015年1月至2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科收治的1 280例結(jié)直腸根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診為結(jié)直腸原發(fā)性腺癌；(2)接受結(jié)直腸癌根治術(shù)(D3淋巴結(jié)清掃)；(3)限期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腸癌病史、非R0切除、合并其他惡性腫瘤、多原發(fā)結(jié)直腸癌、結(jié)直腸腫瘤家族史、闌尾腫瘤、肛管腫瘤、術(shù)前輔助放化療、炎癥性腸病。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 人口學(xué)特征：性別、年齡、BMI、術(shù)前血清CEA及CA19-9。手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查：腫瘤部位、TNM分期、T分期、N分期、M分期、腫瘤分化、印戒細(xì)胞、黏液分化、病理形態(tài)、腫瘤最大直徑、癌結(jié)節(jié)、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量。微衛(wèi)星狀態(tài)：根據(jù)MSI狀態(tài)將納入患者分為MSI-H組與MSS/MSI-L組。

1.3 PCR-毛細(xì)管電泳檢測(cè)微衛(wèi)星狀態(tài) 選取結(jié)直腸癌組織蠟塊進(jìn)行切片脫蠟提取DNA，采用MSI檢測(cè)試劑盒擴(kuò)增結(jié)直腸癌組織中BAT25、BAT26、D5S346、D2S123及D17S250等5個(gè)Bethesda標(biāo)準(zhǔn)位點(diǎn)的突變狀態(tài)，當(dāng)癌組織存在2個(gè)及2個(gè)以上突變位點(diǎn)時(shí)判定為MSI-H，僅存在1個(gè)位點(diǎn)突變時(shí)判定為MSI-L，無位點(diǎn)存在突變則判定為MSS。

1.4 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)均由同一手術(shù)治療組完成。根據(jù)腫瘤部位決定手術(shù)方式，按照全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)或全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的方法施行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)(D3淋巴結(jié)清掃)。直視下銳性分離結(jié)直腸臟壁層筋膜間隙，將病灶腸段連同系膜及系膜根部淋巴結(jié)脂肪組織完整切除，清掃的淋巴結(jié)包括腸旁、中間、中央淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。分類、等級(jí)資料以絕對(duì)數(shù)或百分比表示。將單因素分析篩選出的潛在影響因素作為自變量(P<0.1)，淋巴結(jié)檢出數(shù)量作為因變量進(jìn)行Poisson回歸多因素分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1 280例患者中男800例(62.5%)，女480例(37.5%)，中位年齡63(26～91)歲，右半結(jié)腸癌337例(26.3%)，左半結(jié)腸癌398例(31.1%)，直腸癌545例(42.6%)。腹腔鏡手術(shù)969例(75.7%)，達(dá)芬奇手術(shù)153例(12.0%)，開放手術(shù)158例(12.3%)。112例(8.7%)為MSI-H，79例(6.2%)為MSI-L，1 089例(85.1%)為MSS。淋巴結(jié)檢出數(shù)量19(16，23.75)枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)量0(0，1)。全組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31.56%(404/1280)。

單因素分析顯示，1 280例患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量在不同年齡、BMI、腫瘤部位、MSI狀態(tài)、腫瘤最大直徑、T分期、癌結(jié)節(jié)中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.1)，見表1。進(jìn)一步行多因素分析顯示，年齡、BMI、腫瘤部位、MSI狀態(tài)、腫瘤最大直徑、癌結(jié)節(jié)是影響結(jié)直腸癌淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量的單因素分析

單因素分析顯示，1 280例患者陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)量在術(shù)前CEA、術(shù)前CA19-9、MSI狀態(tài)、腫瘤分化、病理類型、T分期、癌結(jié)節(jié)、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.1)，見表1。進(jìn)一步行多因素分析顯示，術(shù)前CEA、術(shù)前CA19-9、MSI狀態(tài)、腫瘤分化、病理類型、T分期、癌結(jié)節(jié)、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯是影響結(jié)直腸癌陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量的多因素分析

3 討 論

目前，外科手術(shù)仍是結(jié)直腸癌的主要治療方式。1982年英國(guó)學(xué)者Heald提出TME的概念用于直腸癌的手術(shù)治療[9]。針對(duì)結(jié)腸癌，2009年德國(guó)學(xué)者Hohenberger提出CME的手術(shù)方式[10]。TME或CME均要求直視下銳性分離結(jié)直腸臟壁層筋膜的間隙，連同系膜前后的筋膜、營(yíng)養(yǎng)血管及根部淋巴結(jié)完整切除。完整系膜切除及徹底的區(qū)域淋巴結(jié)清掃是手術(shù)關(guān)鍵。TME與CME的開展一方面降低了腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，提高了生存率，改善了患者的預(yù)后，另一方面，更推動(dòng)了結(jié)直腸癌手術(shù)規(guī)范化進(jìn)程[11]。

結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移是主要的轉(zhuǎn)移途徑，也是導(dǎo)致患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或死亡的重要原因。規(guī)范的淋巴結(jié)清掃是結(jié)直腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵。淋巴結(jié)檢出數(shù)量是結(jié)直腸癌手術(shù)切除標(biāo)本的重要病理指標(biāo)。作為TNM分期的重要依據(jù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后密切相關(guān)。淋巴結(jié)清掃數(shù)量是結(jié)直腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素。文獻(xiàn)報(bào)道，不論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性抑或陰性，淋巴結(jié)檢出越多，生存率越高[12]。對(duì)于淋巴結(jié)檢出數(shù)量的要求，美國(guó)NCCN指南、歐洲ESMO指南、中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范均建議至少檢出12枚淋巴結(jié)。送檢數(shù)量少于12枚被認(rèn)為是復(fù)發(fā)的高危因素。日本JSCCR指南對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)量未作硬性要求，但仍強(qiáng)調(diào)徹底的淋巴結(jié)清掃。

結(jié)直腸癌手術(shù)標(biāo)本淋巴結(jié)檢出數(shù)量受手術(shù)切除范圍、病理檢查、患者自身及腫瘤生物學(xué)特征的影響。研究表明，MSI-H與更多的淋巴結(jié)檢出數(shù)量相關(guān)。Arnold等[13]通過1 196例結(jié)直腸癌患者的分析發(fā)現(xiàn)，MSI-H患者≥12枚淋巴結(jié)的比例高于MSS/MSI-L患者(91% vs.80%，P=0.004)，但可能與該組患者中右半結(jié)腸癌比例較高(84%)有關(guān)。S?reide等[14]發(fā)現(xiàn)，MSI-H是Ⅱ/Ⅲ期結(jié)腸癌≥12枚淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立影響因素(校正OR2.6,95%CI：1.1-6.0，P=0.026)[14]。Kang等[15]通過對(duì)603例Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的資料分析發(fā)現(xiàn)，MSI-H患者具有更多的淋巴結(jié)檢出數(shù)量(中位數(shù)：31枚 vs.23枚，P<0.001)[15]。Shin等對(duì)245例Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的分析發(fā)現(xiàn)，MSI-H組淋巴結(jié)檢出數(shù)量[(26.3±13.1)枚 vs.(20.7±1.2)枚，P=0.04]多于MSS/MSI-L組[4]。Belt等[16]發(fā)現(xiàn)，65例MSI型腫瘤患者淋巴結(jié)檢出10.1枚，267例MSS型腫瘤患者為8.6枚(P=0.03)，多因素分析顯示，MSI狀態(tài)是高淋巴結(jié)檢出數(shù)量的最強(qiáng)獨(dú)立影響因素[16]。Berg等[17]回顧了204例Ⅰ～Ⅲ期結(jié)腸癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)79%(53/67)的MSI-H患者具有足夠的淋巴結(jié)檢出數(shù)量(≥12枚)，MSS/MSI-L組為61%(83/137)；多元線性回歸分析顯示，MSI是淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立影響因素。由于DNA錯(cuò)配修復(fù)功能的缺陷，MSI腫瘤中移碼突變所產(chǎn)生的截短肽鏈較常見，其免疫原性誘導(dǎo)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)增強(qiáng)，促使腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的大量出現(xiàn)。此外，MSI-H結(jié)直腸癌具有一項(xiàng)重要病理特征——克羅恩病樣淋巴反應(yīng)，即瘤周淋巴細(xì)胞大量聚集成團(tuán)，星狀纖維包繞，部分具有生發(fā)中心[18]?？肆_恩病樣淋巴反應(yīng)與更多、更大的淋巴結(jié)相關(guān)，預(yù)示著較好的預(yù)后?？鼓[瘤免疫反應(yīng)越強(qiáng)，淋巴組織增生，淋巴結(jié)越大，更加容易被發(fā)現(xiàn)[19-20]。本研究結(jié)果表明，MSI狀態(tài)是結(jié)直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立影響因素，MSI-H患者淋巴結(jié)檢出數(shù)增多，陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)較少。

然而部分研究認(rèn)為，MSI狀態(tài)與淋巴結(jié)檢出數(shù)量無相關(guān)性[21-22]。MacQuarrie等[23]回顧分析了168例Ⅲ期結(jié)腸癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)MSI與MSS患者淋巴結(jié)檢出數(shù)量分別為15.9枚與16.9枚(P=0.664)，認(rèn)為MSI狀態(tài)不影響淋巴結(jié)檢出數(shù)量。研究結(jié)論的差異可能受研究時(shí)間、研究方法、樣本量的影響，其結(jié)論有待商榷。

本研究作為單中心的回顧性研究，存在一定的選擇偏倚。然而，鑒于單中心研究中，手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)、病理檢查標(biāo)準(zhǔn)可得到統(tǒng)一，且本組病例數(shù)量較大，所得結(jié)論具有一定的臨床意義。綜上，微衛(wèi)星狀態(tài)是結(jié)直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)檢出數(shù)量的獨(dú)立影響因素，MSI-H患者淋巴結(jié)檢出數(shù)增多，陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)較少。