神經(jīng)外科重癥病人院內(nèi)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案的構(gòu)建與應(yīng)用

全慧君，曾谷清，康慧玲，許仙花，戴 莉

1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南421001；2.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院

危重病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)作為醫(yī)院安全管理的核心內(nèi)容之一，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)[1]。神經(jīng)外科重癥病人因其病情特點(diǎn)，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病人可能出現(xiàn)血氧飽和度（SpO2）下降、血壓波動(dòng)、非計(jì)劃性管道脫出、意識(shí)障礙加深，甚至發(fā)生呼吸心跳驟停、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-8]，也可能發(fā)生氧氣不足、電量不足、物品遺漏等不良事件，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)很高。神經(jīng)外科重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是搶救成功的重要環(huán)節(jié)與基本保障[9]。雖然當(dāng)前國(guó)內(nèi)外相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)指南及專家共識(shí)[10-14]對(duì)危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)要求進(jìn)行了規(guī)定，但因缺乏詳細(xì)的方案，使得不同等級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)的制度和流程不盡相同[15]，對(duì)指南的依從性并不樂(lè)觀[14,16]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為42.6%～79.8%，心跳驟停發(fā)生率為0.34%～1.60%[9,14,17]。本研究在檢索循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家意見(jiàn)，構(gòu)建神經(jīng)外科重癥病人院內(nèi)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案，旨在為神經(jīng)外科重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 神經(jīng)外科重癥病人院內(nèi)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案的構(gòu)建

1.1 組建研究團(tuán)隊(duì) 課題小組包括副主任醫(yī)師2 人、副主任護(hù)師1 人、主管護(hù)師4 人、護(hù)師2 人，小組成員均具有本科及以上學(xué)歷，且在神經(jīng)科工作6 年及以上。研究小組主要負(fù)責(zé)指南及文獻(xiàn)檢索、專家遴選、組織召開(kāi)專家會(huì)議、整理和分析專家會(huì)議的結(jié)果。

1.2 專家的選擇及方法 首先通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南，文獻(xiàn)分析擬定轉(zhuǎn)運(yùn)方案初稿。通過(guò)專家會(huì)議法對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)方案進(jìn)行討論、審核，并根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)方案進(jìn)行修訂完善，確定神經(jīng)外科危重癥病人分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)外科、護(hù)理管理等領(lǐng)域工作10 年及以上的醫(yī)學(xué)、護(hù)理專家；②本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；③對(duì)本研究有較高的積極性，愿意支持該項(xiàng)研究；④可以按時(shí)參加課題研究期間召開(kāi)的相關(guān)會(huì)議。最終選擇15 名專家，其中外科護(hù)理專家2 人，神經(jīng)科醫(yī)生2 人，急危重癥護(hù)理專家4 人，神經(jīng)科護(hù)士7 人；博士2 人，碩士2 人，本科11 人；工作年限10～30 年；高級(jí)職稱5 人，中級(jí)職稱10 人。專家意見(jiàn)的權(quán)威性以權(quán)威系數(shù)表示，經(jīng)計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)為0.86，權(quán)威性高，結(jié)果可信。

1.3 神經(jīng)外科重癥病人院內(nèi)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案的具體內(nèi)容與實(shí)施方法

1.3.1 根據(jù)改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）表建立院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用MEWS 評(píng)分指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)合理配置轉(zhuǎn)運(yùn)人員及設(shè)備物品，MEWS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。研究小組參考相關(guān)文獻(xiàn)[18-20]，結(jié)合MEWS 評(píng)分及我院神經(jīng)外科重癥病人的病情特點(diǎn)，根據(jù)專家建議，制定神經(jīng)外科重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及神經(jīng)外科重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)、人員物品配置及轉(zhuǎn)運(yùn)要求，詳見(jiàn)表2。

表1 MEWS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 神經(jīng)外科重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)、人員物品配置及轉(zhuǎn)運(yùn)要求

1.3.2 設(shè)計(jì)神經(jīng)外科重癥病人外出轉(zhuǎn)運(yùn)核查單 自行設(shè)計(jì)神經(jīng)外科重癥病人外出轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察、轉(zhuǎn)運(yùn)后處置3 個(gè)方面，涵蓋評(píng)估、溝通協(xié)調(diào)、教育指導(dǎo)等內(nèi)容。見(jiàn)表3。

1.3.3 實(shí)施流程 由研究小組主要負(fù)責(zé)人對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括MEWS 評(píng)分表及轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的使用、轉(zhuǎn)運(yùn)中常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急預(yù)案，并針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬考核及應(yīng)急預(yù)案的演練，確保轉(zhuǎn)運(yùn)小組人員人人過(guò)關(guān)。根據(jù)MEWS 評(píng)分對(duì)神經(jīng)外科重癥病人進(jìn)行分級(jí)管理，并根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中的病情觀察交接及轉(zhuǎn)運(yùn)完成后的儀器設(shè)備終末處理。具體實(shí)施流程見(jiàn)圖1。

表3 神經(jīng)外科重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)核查單

圖1 神經(jīng)外科重癥病人院內(nèi)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案流程圖

2 神經(jīng)外科重癥病人分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案的臨床應(yīng)用

2.1 對(duì)象 采取便利抽樣法，選取2018 年12 月—2019 年6 月湖南省衡陽(yáng)市某綜合三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的600 例病人作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：了解并同意參與本研究；生命體征可以測(cè)量者（符合評(píng)分系統(tǒng)所需各項(xiàng)指標(biāo)）；醫(yī)囑病?；虿≈氐牟∪?。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜14 歲；嚴(yán)重精神異常者；轉(zhuǎn)院或放棄治療，導(dǎo)致資料無(wú)法收集者。本研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并獲批準(zhǔn)，征得病人家屬的同意，并簽署了知情同意書(shū)。兩組病人一般資料比較見(jiàn)表4。

2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)運(yùn)方法，臨床醫(yī)生依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷病人是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)，然后開(kāi)具醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，并攜帶必要的搶救物品，護(hù)送病人轉(zhuǎn)運(yùn)并進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)后交接。試驗(yàn)組

基于MEWS 評(píng)分和轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，根據(jù)神經(jīng)外科重癥病人分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

表4 兩組病人一般資料比較

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率 根據(jù)Fanara 等[14]對(duì)不良事件的定義，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中病人發(fā)生呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)方面的病情變化以及儀器設(shè)備、物品藥品、轉(zhuǎn)運(yùn)人員等相關(guān)問(wèn)題均屬于轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件，一般由病情類不良事件和技術(shù)類不良事件兩部分組成[21-22]。病情類不良事件包括意識(shí)障礙加深、瞳孔光反射由靈敏變?yōu)檫t鈍或消失、SpO2＜90%或SpO2降低≥5%以上、血壓驟降（收縮壓＜80 mmHg；脈壓差＜20 mmHg；原有高血壓者收縮壓較原水平下降＞30%）、窒息、心臟驟停、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需要使用搶救藥物及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需要?dú)夤懿骞?。技術(shù)類不良事件包括儀器電源不足、儀器故障、氧氣供給連接斷開(kāi)、氧氣不足、物品遺漏、輸液故障、管道折疊堵塞、管道移位或意外滑脫等。轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率=轉(zhuǎn)運(yùn)中病人發(fā)生不良事件的例數(shù)/轉(zhuǎn)運(yùn)病人總數(shù)×100%。

2.3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 指從病人離開(kāi)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室至轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束。

2.3.3 醫(yī)護(hù)人員及家屬滿意度 采用公立醫(yī)院住院病人滿意度調(diào)查量表[23]調(diào)查病人家屬滿意度。因國(guó)內(nèi)目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查沒(méi)有統(tǒng)一的量表，故采用湖南省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中通用的醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查表調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理工作的滿意度，滿意度=滿意人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行處理和分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。兩組比較采用t 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生情況比較（見(jiàn)表5、表6）

表5 兩組病人病情類不良事件發(fā)生情況比較 單位：例（%）

表6 兩組病人技術(shù)性不良事件發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3.2 兩組病人轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間比較 試驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為（12.58±3.17）min，對(duì) 照 組 轉(zhuǎn) 運(yùn) 時(shí) 間 為（25.50±4.94）min。試驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=?38.14，P＜0.01）。

3.3 兩組醫(yī)護(hù)人員及病人家屬對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度比較對(duì)照組醫(yī)護(hù)人員滿意度為75%，病人家屬滿意度為86%；試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員滿意度為98%，病人家屬滿意度為97%；試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員滿意度、病人家屬滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 討論

4.1 基于MEWS 評(píng)分及轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的院內(nèi)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案具有科學(xué)性 本研究根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南及文獻(xiàn)分析法構(gòu)建本方案，使方案具有客觀性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)；遵循代表性、權(quán)威性的原則遴選了來(lái)自臨床、護(hù)理以及研究領(lǐng)域的15 名權(quán)威專家，通過(guò)專家會(huì)議法對(duì)方案進(jìn)行改進(jìn)完善，使方案更具有臨床實(shí)用性。MEWS 是Subbe 等[24]提出的一種用于病人病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層的評(píng)分方法，在識(shí)別潛在危重病人及對(duì)病人病情預(yù)防方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且臨床觀察、操作簡(jiǎn)單易行，目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。MEWS 評(píng)分在神經(jīng)外科、重癥病人及潛在危重病人的病情評(píng)估及預(yù)測(cè)方面具有較高的敏感性[25-29]。轉(zhuǎn)運(yùn)核查單是在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中用來(lái)核查的工具[21]，通過(guò)核查單指引可以使轉(zhuǎn)運(yùn)流程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，達(dá)到同質(zhì)化的要求。本研究基于MEWS 評(píng)分及轉(zhuǎn)運(yùn)核查單建立的院內(nèi)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案充分體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、充分溝通、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、以病人為中心的轉(zhuǎn)運(yùn)原則，具有科學(xué)性。

4.2 應(yīng)用院內(nèi)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案可降低神經(jīng)外科重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病情類不良事件發(fā)生率和技術(shù)類不良事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.001）。分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案可提醒醫(yī)護(hù)人員采取及時(shí)、準(zhǔn)確的干預(yù)措施，預(yù)防嚴(yán)重不良事件的發(fā)生[30]。而轉(zhuǎn)運(yùn)人員的能力、轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)病情的充分評(píng)估是轉(zhuǎn)運(yùn)安全的重要保證[31]。本研究將MEWS 評(píng)分與轉(zhuǎn)運(yùn)核查單相結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)前根據(jù)MEWS 評(píng)分對(duì)病人進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)，不同級(jí)別的病人配置不同的層級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)人員及儀器設(shè)備，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素充分評(píng)估及進(jìn)行預(yù)處理；同時(shí)通過(guò)使用轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，為病人提供同質(zhì)化轉(zhuǎn)運(yùn)指導(dǎo)，彌補(bǔ)因部分護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏而出現(xiàn)工作遺漏的不足，充分體現(xiàn)了以安全規(guī)范為導(dǎo)向的轉(zhuǎn)運(yùn)原則[32]，從而使病情類轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生率降低，與Bérubé 等[33]研究結(jié)果一致，均提示轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定應(yīng)對(duì)預(yù)案，可以降低病情類不良事件的發(fā)生率?；贛EWS 評(píng)分及轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案在規(guī)范搶救物品配置的同時(shí)，通過(guò)核查單將轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后需要關(guān)注的重點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)核查，避免了以往憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的現(xiàn)象；同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)前與有關(guān)部門(mén)充分溝通，通過(guò)培訓(xùn)提高了轉(zhuǎn)運(yùn)人員及時(shí)處理轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中緊急突發(fā)事件的能力，使各類不良事件發(fā)生率均明顯下降，與裘文娟等[34]研究結(jié)果一致，提示規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程可有效降低技術(shù)類轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生。

4.3 應(yīng)用院內(nèi)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案可提高工作效率 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。轉(zhuǎn)運(yùn)前溝通不良會(huì)造成轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)，增加轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)[35]。組織協(xié)調(diào)有序是減少轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中等待和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的重要保障[1]，同時(shí)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定位、分層次管理也可以減少轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中物品準(zhǔn)備的時(shí)間[34]?；贛EWS 評(píng)分及轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案可以幫助轉(zhuǎn)運(yùn)人員預(yù)測(cè)問(wèn)題、優(yōu)化病人準(zhǔn)備、與家屬及相關(guān)部門(mén)溝通充分，避免因醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)、儀器設(shè)備故障、流程不清晰等原因?qū)е碌臅r(shí)間浪費(fèi)及時(shí)間等待，從而提高工作效率；通過(guò)使用核查單規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分準(zhǔn)備，減少遺漏，轉(zhuǎn)運(yùn)中觀察記錄全面，轉(zhuǎn)運(yùn)后交接清楚，及時(shí)處置，可以提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率及縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

4.4 應(yīng)用院內(nèi)分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案可提高醫(yī)護(hù)人員及家屬的滿意度 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員及病人家屬對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的滿意度均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。神經(jīng)外科重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是病人整個(gè)治療、搶救過(guò)程的延續(xù)，優(yōu)質(zhì)高效的轉(zhuǎn)運(yùn)方案、合理的流程會(huì)增加病人及家屬的信任感與滿意度[19]，同時(shí)通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)及人文關(guān)懷培訓(xùn)，可以使員工主動(dòng)對(duì)病人實(shí)施關(guān)懷，預(yù)防和減少轉(zhuǎn)運(yùn)中的醫(yī)患矛盾[36]?；贛EWS 評(píng)分及轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)方案，不僅體現(xiàn)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)病人病情識(shí)別的專業(yè)性及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性，同時(shí)增加了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)凝聚力及院內(nèi)科室間的溝通協(xié)調(diào)性，改善了病人及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵得到進(jìn)一步深化，醫(yī)生、病人及家屬的滿意度均得到提高。