一例泰迪犬血小板減少癥的診療體會(huì)

肖 鋒,楊凌宸

（1.湖南省瀏陽(yáng)市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，湖南瀏陽(yáng)410300；2.湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410128；3.瑞派普悅動(dòng)物醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410100）

血小板是參與動(dòng)物機(jī)體止血的重要機(jī)制，如果血小板的數(shù)量少于100×109/L，血小板的功能相應(yīng)也會(huì)降低，機(jī)體可能表現(xiàn)出止血時(shí)間延長(zhǎng)等凝血功能障礙，甚至可能導(dǎo)致動(dòng)物因失血過(guò)多而死亡。當(dāng)血小板的數(shù)量低于20×109/L 時(shí)，為血小板減少癥[1]。

犬貓患血小板減少癥的病因可分為兩類(lèi)：原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性血小板減少癥又稱(chēng)免疫介導(dǎo)性血小板減少癥（IMT），與機(jī)體免疫抑制有關(guān)，屬免疫性血液病范疇。多發(fā)于中年和老年犬，泰迪犬、可卡犬和英國(guó)古代牧羊犬易發(fā)。該類(lèi)疾病主要原因是機(jī)體免疫系統(tǒng)異常，把血小板當(dāng)做異物，觸發(fā)自體免疫功能，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生了抗血小板抗體?？寡“蹇贵w與血小板結(jié)合，加速血小板的破壞速度，骨髓巨核細(xì)胞的再生速度無(wú)法保證機(jī)體需求，機(jī)體外周循壞血液中血小板數(shù)量逐漸減少；另一方面，在脾臟等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中血小板遭到破壞或滯留，并且作為抗原抗體反應(yīng)，會(huì)對(duì)血管壁會(huì)造成一定的損傷，使動(dòng)物體止血機(jī)能力喪失[2]?；荚l(fā)性血小板減少癥的犬，其血小板數(shù)量驟然衰減，凝血能力下降，皮膚呈現(xiàn)多發(fā)性瘀斑、瘀點(diǎn)，黏膜出血。鏡檢可見(jiàn)血小板減少，但是個(gè)體會(huì)異常增大，第三凝血因子實(shí)驗(yàn)可以測(cè)定抗血小板抗體的存在[3-4]。免疫介導(dǎo)性血小板疾病還可能伴有免疫介導(dǎo)性貧血[5]。

繼發(fā)性血小板減少癥是因其它疾病引起，多發(fā)生于雌性成年犬，具體包括以下三個(gè)方面：（1）伴發(fā)于造血系統(tǒng)疾?。喊ǜ鞣N類(lèi)型白血病、脾功能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管壁內(nèi)凝血（DIC）等。（2）感染性疾病:某些病毒性、細(xì)菌性、血液性寄生蟲(chóng)可大量破壞血小板，此外寄生蟲(chóng)可直接損害血管壁, 往往伴發(fā)血小板減少癥。（3）骨髓損壞：骨髓是血小板生成的源頭，其損壞會(huì)影響血小板的生成。某些具備細(xì)胞毒性的化學(xué)藥物，如環(huán)磷酞胺會(huì)致使骨髓內(nèi)巨核細(xì)胞的增殖或生長(zhǎng)、成熟發(fā)生障礙，從根源上阻斷了血小板的形成，因而機(jī)體會(huì)表現(xiàn)出血小板減少[6]。

臨床上血小板減少癥主要分為四個(gè)方面：血小板生成減少、血小板破壞增加、血小板消耗增加和血小板扣留。犬血小板減少癥最常見(jiàn)的病因是血小板破壞增加，但該病因很少見(jiàn)于貓。臨床最常引起血小板破壞增加的原因是免疫介導(dǎo)因素、相關(guān)藥物(包括活疫苗)及敗血癥。血小板消耗增加最常發(fā)生于患DIC 的犬貓。血小板扣留通常是由脾臟切除術(shù)和肝臟切除術(shù)引起的，但后者少見(jiàn)。

1 病史調(diào)查

6 歲泰迪犬，雌性，已免疫，已驅(qū)蟲(chóng)。主訴：就醫(yī)當(dāng)日（5 月10 日）發(fā)現(xiàn)患犬精神狀態(tài)不佳，便血，食欲降低，未見(jiàn)嘔吐，早晨發(fā)現(xiàn)犬生活區(qū)域有一段條狀塑料，表面有被啃咬的痕跡。

2 診斷

2.1 臨床檢查

患犬精神狀態(tài)一般，體溫39℃，呼吸42 次/min，心率102 次/min?？谇徽衬駶?rùn)，顏色尚可，鼻頭濕潤(rùn)；體味較重，尤其是嘴部味道刺鼻。皮膚有較多皮屑，肛周及陰門(mén)較臟，糞便成型偏軟，帶血、呈膠凍狀，尿液偏黃。聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，觸診腹部敏感。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血常規(guī)結(jié)果：患犬白細(xì)胞數(shù)升高，淋巴細(xì)胞比率下降，中性粒細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比率上升，提示患犬存在炎癥；紅細(xì)胞、血紅蛋白數(shù)量減少，血小板數(shù)量明顯下降，提示患犬可能患有血小板減少癥（見(jiàn)表1）。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

2.2.2 血液生化：生化結(jié)果顯示，淀粉酶、尿素和血糖降低，其他未見(jiàn)明顯異常。初步懷疑低血糖和肝功能異常。

2.2.3 血涂片檢查：如圖1 所示，鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞、淚滴狀紅細(xì)胞，且紅細(xì)胞形狀不規(guī)則，甚至空泡化，血小板和白細(xì)胞數(shù)量明顯減少、未見(jiàn)血液寄生蟲(chóng)。

圖1 患犬血涂片結(jié)果

2.2.4 糞常規(guī)：結(jié)果見(jiàn)圖2。糞便漂浮試驗(yàn)中未見(jiàn) 寄生蟲(chóng)，鏡檢可見(jiàn)大量雙球菌和短桿菌，少量紅細(xì)胞。

圖2 患犬糞常規(guī)結(jié)果

2.2.5 快速檢測(cè)板檢查：對(duì)患犬進(jìn)行犬細(xì)小病毒、犬冠狀病毒、犬瘟病毒、心絲蟲(chóng)抗原、血小板型/馬型艾利希體、萊姆病抗體、犬型艾利希體抗原檢測(cè)結(jié)果顯示均為陰性，可排除因病毒或寄生蟲(chóng)感染引起的血小板減少癥。

2.2.6 凝血檢查：血凝未見(jiàn)明顯異常。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 B 超檢查：結(jié)果見(jiàn)圖3。膀胱中度充盈，內(nèi)部回聲均一，膀胱壁光滑；雙腎被膜光滑，皮髓分界清晰；胃腸道可見(jiàn)大量強(qiáng)回聲光團(tuán)，胃腸道蠕動(dòng)正常；肝臟實(shí)質(zhì)回聲均勻，膽囊內(nèi)部回聲不均，膽囊壁不光滑，膽囊可見(jiàn)大量強(qiáng)回聲光團(tuán)。初步診斷該泰迪犬患有膽結(jié)石和膽囊炎。

圖3 患犬B 超檢查結(jié)果

2.3.2 X 光檢查結(jié)果：結(jié)果見(jiàn)圖4。腸道內(nèi)積氣嚴(yán)重，腸道內(nèi)未見(jiàn)高密度影響。初步排除高密度異物導(dǎo)致腸道劃傷。

圖4 患犬X 光檢查結(jié)果

2.4 診斷

初步診斷為免疫介導(dǎo)的血小板減少癥。

3 治療

3.1 治療原則

患犬便血、體況不佳，治療以輸液為主，輸液可以糾正和預(yù)防脫水，調(diào)解電解質(zhì)紊亂。同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中要密切觀察患犬排尿、排便情況。處方根據(jù)治療情況每天更改，對(duì)癥治療。

3.2 治療措施

3.2.1 補(bǔ)液：靜脈輸注50%葡萄糖注射液2mL+5%葡萄糖注射液50mL+ATP 注射液2mL+注射用輔酶A 100 單位，0.9%氯化鈉注射液50mL維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡；

3.2.2 消炎：皮下注射規(guī)格為25mg/L 的拜有利30 mg。口服慶大霉素1mL。

3.2.3 止吐：皮下注射 VB 650mg（100mg/支）。

3.2.4 止瀉：口服金佳利硫酸新霉素片和強(qiáng)力止瀉片- 堿式碳酸鉍片，每次半片，1 天2 次，直到腹瀉停止。

3.2.5 止血：皮下注射規(guī)格為1 單位/支的立止血0.5 單位，用以局部止血。皮下注射規(guī)格為2mL/0.5g 的止血敏，增加血小板的聚集性和黏附性，一天1 次。

3.2.6 護(hù)肝：肌肉注射科特壯2 mL，靜脈注射還原性谷胱甘肽0.6g+0.9%氯化鈉注射液100mL。

3.2.7 升高粒細(xì)胞與血小板：皮下注射規(guī)格為1000 萬(wàn)IU/支的粒細(xì)胞集落刺激因子促進(jìn)中性粒細(xì)胞的成熟，刺激成熟的粒細(xì)胞從骨髓中釋放出來(lái)。口服利可君5mg。

3.2.8 調(diào)節(jié)胃腸道：口服益動(dòng)益生菌，每天1次，1 次 1 包。

3.3 治療效果評(píng)估

住院治療期間每天檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果如下。

3.3.1 血常規(guī)結(jié)果變化：犬使用粒細(xì)胞集落刺激因子和利可君后，5 月 21 日開(kāi)始，白細(xì)胞（WBC）、淋巴細(xì)胞（Lymph）及中性粒細(xì)胞（Gran）的數(shù)量顯著升高（P ＜ 0.05）。6 月 18 日犬來(lái)院復(fù)診，白細(xì)胞均恢復(fù)至正常范圍（圖5）。而紅細(xì)胞數(shù)量（RBC）與血紅蛋白含量（HGB）均在5 月22 日降至最低值分別為3.86×1012個(gè)/L 和90 g/L，之后逐漸升高；6 月 18 日犬來(lái)院復(fù)診 RBC 為 5.71×1012個(gè)/L，而 HGB 為 127 g/L（圖6，圖7）。犬來(lái)院后血小板數(shù)量（PLT）逐漸降低，并于5 月19 日降至最低，為9×109個(gè) /L（P ＜ 0.05），后逐漸升高，于 5 月 25 日恢復(fù)至正常范圍。6 月18 日犬來(lái)院復(fù)診，犬的PLT顯著升高，為1581×109個(gè)/L。

圖5 白細(xì)胞數(shù)量變化

圖6 紅細(xì)胞數(shù)量變化

圖7 血紅蛋白含量變化

圖8 血小板數(shù)量變化

3.3.3 血涂片結(jié)果

（1）5 月24 日血涂片，鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞體積大小不一，紅細(xì)胞淡染區(qū)增加，可見(jiàn)較多球形紅細(xì)胞（++），大量中性粒細(xì)胞（+++）。

圖9 患犬血涂片檢查

（2）6 月18 日復(fù)查結(jié)果見(jiàn)圖10。血小板明顯增多。

圖10 患犬血涂片檢查

4 治療效果與回訪

5 月25 日血小板恢復(fù)正常值。6 月2 日出院，出院當(dāng)天囑咐主人，回去之后每天給該犬口服“甘血維”用以補(bǔ)血，口服益生菌用以調(diào)節(jié)胃腸，長(zhǎng)期口服賜能素以提高免疫力。6 月18 日復(fù)查可見(jiàn)犬精神狀態(tài)良好，飲食飲水及二便正常，血常規(guī)顯示各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

5 討論

血小板減少癥的發(fā)病原因紛繁復(fù)雜，在治療過(guò)程中治療原則常為對(duì)癥治療，以促進(jìn)血小板生成和及時(shí)止血為主，以期改善患病動(dòng)物貧血狀態(tài)、調(diào)節(jié)體液平衡[7-8]。有相關(guān)文獻(xiàn)指出:患有該病的動(dòng)物及時(shí)補(bǔ)充免疫球蛋白，一則有助于提高機(jī)體自身抵抗力，二則可以降低機(jī)體對(duì)血小板的損害[9]。

免疫介導(dǎo)的血小板減少癥（IMHA）是犬血小板減少癥最常見(jiàn)的原因之一。在IMHA 中，自身抗體粘附在血小板表面，導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除率增加，血小板數(shù)量減少[10]。ITP 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，除體液免疫機(jī)制參與該病的發(fā)病外，多種免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子分泌異常也可導(dǎo)致自身免疫紊亂，致使ITP 的發(fā)生[11]。原發(fā)性IMT 是特發(fā)性的，只有排除原發(fā)性病因后才能診斷出自身抗體導(dǎo)致的血小板過(guò)早破壞[12]，藥物治療、輸血、疫苗接種、各種腫瘤、其他自身免疫性疾病和感染性因素都會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性ITP[13]。癥狀可能包括嗜睡、厭食和輕度發(fā)熱，以及血小板數(shù)量降低和相關(guān)的出血性疾病[14]。皮質(zhì)類(lèi)固醇是原發(fā)性ITP 治療的首選用藥，輔助治療包括其他免疫抑制藥物，如硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素、人靜脈免疫球蛋白（hIVIg）和長(zhǎng)春新堿與皮質(zhì)類(lèi)固醇聯(lián)合使用[13]。有相關(guān)研究指明，免疫抑制劑第一選擇為糖皮質(zhì)激素，因該類(lèi)抑制劑具有降低毛細(xì)血管脆性和刺激骨髓造血的功能，并能使血小板抗體的生成受到嚴(yán)重削減。其中在臨床上應(yīng)用最多的是潑尼松龍，因?yàn)榕c其他免疫抑制劑比較，動(dòng)物的耐受性較好[15]。在臨床中，若將長(zhǎng)春新堿應(yīng)用到IMT 的治療中，有一定的療效，患犬的死亡率會(huì)大幅度降低[16]，其可用于對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)或血小板減少癥威脅到生命的犬，不過(guò)即使它可以刺激骨髓中巨核細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)血小板從骨髓中釋放，然而提前釋放的血小板尚未成熟、功能不全，所以在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)雖然血小板數(shù)量有明顯回升，但是患犬仍有繼續(xù)出血的現(xiàn)象[17]。不過(guò)如果長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，可能會(huì)導(dǎo)致某些機(jī)體骨的吸收、骨量和骨密度下降，表現(xiàn)出骨質(zhì)疏松，并且還有高血壓、糖尿病、急性胃黏膜病變等副作用[18-19]。有研究證實(shí)，若患犬存在黑斑病或高濃度尿素氮?jiǎng)t預(yù)后不良[10]。此外，在陳雨晨等人的研究中發(fā)現(xiàn)，aCL（抗心磷脂抗體）與犬血小板減少癥高度相關(guān)，包括免疫性血小板減少癥，尤其是aPLT（抗血小板抗體）陰性的嚴(yán)重血小板減少癥和較輕的血小板減少癥[20]。IMHA 通常需要長(zhǎng)期的免疫抑制治療，盡管血液學(xué)變量、細(xì)胞學(xué)變量或兩者都正常，但復(fù)發(fā)仍可能發(fā)生。生物標(biāo)志物胸腺嘧啶核苷激酶1(TK1）和犬C反應(yīng)蛋白(c-CRP)的血清活性聯(lián)合應(yīng)用對(duì)IMHA 疾病控制的監(jiān)測(cè)具有價(jià)值。聯(lián)合應(yīng)用TK1 和c-CRP可作為IMHA 犬疾病控制的標(biāo)志物[21]。

由于機(jī)體的特殊性，某些患病動(dòng)物對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物反應(yīng)微弱，或者是一旦治療中斷血小板的數(shù)量再次驟降，這時(shí)可以通過(guò)脾臟摘除手術(shù)以達(dá)到治療效果。脾臟是機(jī)體最大的免疫器官，其不僅能夠產(chǎn)生抗血小板抗體，而且具有清除紅細(xì)胞和血小板的作用。切除脾臟后，可以一定程度糾正血小板減少癥，降低免疫抑制的作用，削弱免疫系統(tǒng)對(duì)血小板及紅細(xì)胞的破壞[22]。脾臟切除后白細(xì)胞的滅活會(huì)受到影響，所以一般在手術(shù)后，應(yīng)該選擇有效廣譜抗生素減少感染和加強(qiáng)日常護(hù)理。手術(shù)過(guò)程中需要注意的是要防止患病動(dòng)物因凝血不良而嚴(yán)重出血，該手術(shù)止血尤其關(guān)鍵，需要密切關(guān)注大血管止血后的情況，確定操作無(wú)誤后再縫合腹腔。有文獻(xiàn)顯示，患免疫介導(dǎo)性血小板減少癥病的患犬80%在脾切除后3～14 個(gè)月后，體況特征正常，血液指標(biāo)良好，無(wú)復(fù)發(fā)情況[23-24]。

適時(shí)恰當(dāng)?shù)厥褂幂斞煼▽?duì)血小板減少癥有重要臨床作用，尤其針對(duì)失血過(guò)多、嚴(yán)重貧血的病例，輸血可以迅速給患病犬、貓補(bǔ)充微循環(huán)血量，維持血容量，提高血壓，補(bǔ)充各種凝血因子，提供具有攜氧能力的紅細(xì)胞，刺激造血機(jī)能。在必要的情況下，如犬貓患嚴(yán)重的自發(fā)性出血性血小板減少癥時(shí)，可以立即輸注富含血小板的血漿或者血小板，但是，病畜的血小板計(jì)數(shù)很少能夠升高至足以使出血停止?；济庖呓閷?dǎo)性血小板減少癥的病畜輸注富含血小板的血漿或者血小板都無(wú)效，因?yàn)檩斎牒蟮难“鍟?huì)迅速的在循環(huán)內(nèi)被清除。輸血療法瑕瑜互見(jiàn)，危險(xiǎn)性很高，只有在危急關(guān)頭下方可使用，在輸血過(guò)程中要時(shí)刻觀察患病動(dòng)物的一系列基本情況。當(dāng)犬貓患有嚴(yán)重的心臟病、腎臟病、腦水腫、肺水腫、肺氣腫、白血病等時(shí)，應(yīng)禁止使用輸血療法[25-26]。

6 結(jié)論

血小板減少癥的治療原則常為對(duì)癥治療，以促進(jìn)血小板生成和及時(shí)止血為主，針對(duì)IMHA 的藥物選擇需謹(jǐn)慎，緊急病患需及時(shí)考慮輸血療法。 □