決策輔助工具在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的研究進展

姚明鶴 萬丁源 紀鑒芮 路翀 陳家磊 卿平

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重膝關(guān)節(jié)疾病的主要手段。近年來，手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計等方面的進步雖然明顯提升了TKA病人的預(yù)后和假體生存率，但仍有10%～20%的病人在術(shù)后療效評價量表中分數(shù)較低［1-5］。其原因之一在于，西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）［6］等評價量表中病人主觀評價指標占比較大［7］，術(shù)后療效沒有達到病人術(shù)前預(yù)期，影響了病人對療效的主觀評價。因此，為了保證良好的術(shù)后療效，在TKA術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)充分了解病人對手術(shù)效果的預(yù)期，并向病人準確恰當?shù)卣f明手術(shù)可能的獲益與風(fēng)險。醫(yī)患雙方共享己方信息，共同選擇治療方案來完成共享決策（shared decision making，SDM）［8-9］就變得尤為重要。如何將醫(yī)生所提供信息的內(nèi)容和表現(xiàn)形式優(yōu)化和標準化，以避免對病人產(chǎn)生誤導(dǎo)，減少對術(shù)后療效評價的影響，是決策共享過程中的關(guān)鍵因素，而信息標準化的決策輔助工具（decision aid，DA）將幫助病人參與共享決策，提高決策質(zhì)量。

一、文獻檢索策略

本文通過中文檢索詞“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“決策輔助工具”“共享決策”以及英文檢索詞“total knee arthroplasty”“decision aid”“shared decision making”在中國知網(wǎng)、PubMed、Embase 等平臺檢索近20 年內(nèi)相關(guān)文獻，共檢索到文獻199 篇。最終納入文獻39 篇，其中包括中文文獻10 篇，英文文獻29 篇（圖1）。文獻納入標準：①文獻內(nèi)容與TKA、決策輔助工具、共享決策密切相關(guān)；②已正式發(fā)表的期刊文獻；③中、英文文獻；④文獻質(zhì)量、證據(jù)等級較高的文獻。文獻排除標準：①學(xué)位論文；②無法獲取全文的文獻；③非中文或英文文獻；④文獻質(zhì)量或證據(jù)等級較低的文獻。

圖1 文獻篩選流程

二、決策輔助工具

DA 意在提高決策質(zhì)量，使病人接受的醫(yī)療干預(yù)手段更加符合其個人的價值取向［10］。但DA既不會建議病人選擇某一種治療方案，也不能取代病人咨詢醫(yī)生的過程，而是幫助病人準確了解治療方案的相關(guān)信息和明確其個人的價值取向，使其成為“有自主權(quán)的病人”，即能夠“為自己的健康負責(zé)，并能夠與醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員互動”的病人。DA通過促進醫(yī)患交流，提高病人參與決策的積極性。進而，在充分知情的前提下，病人權(quán)衡相關(guān)治療方案的利弊，與醫(yī)生共同做出最符合其價值取向的決策。同時，增大了提高療效的可能性和改善了醫(yī)療體驗［11-12］，最終，提高了病人術(shù)后的滿意度。

DA與一般健康教育不同。健康教育雖能幫助病人籠統(tǒng)地理解疾病的診斷、治療方案和護理康復(fù)方法，但著眼點較為寬泛，并未聚焦于醫(yī)療決策所需的關(guān)鍵信息上［13-14］。DA則透徹地說明了手術(shù)與非手術(shù)等療法各自的優(yōu)勢與劣勢、風(fēng)險與收益，且其內(nèi)容均衡，沒有傾向性［15］，有利于病人和醫(yī)生共同做出正確的決策。

DA 的內(nèi)容一般包括治療方案及結(jié)果、其他病人的治療體驗，以及幫助病人明確其個人價值取向的工具［13-14］。O'Connor等［16］認為，盡管各種DA的理論框架、媒介和使用方式可能各有不同，但DA 通常包含三個關(guān)鍵要素：①提供信息。對于病人罹患的疾病，DA提供了高質(zhì)量的最新信息，包括可供選擇的治療方案及其預(yù)后，某一結(jié)果出現(xiàn)的可能性，以及相關(guān)證據(jù)的可信度。并以均衡的方式向病人呈現(xiàn)各種診療方案的信息，以盡量保證DA 不具有傾向性。②明確價值取向。病人的“價值取向”表現(xiàn)為病人對不同診療方案的好惡。DA 向病人說明不同診療方案對病人生理、心理乃至社會方面的影響。同時，列舉其他病人出于自身不同價值取向而選擇不同治療方案的事例，使病人明白其價值取向與最終的決策相關(guān)聯(lián)。有些DA 還會列舉各種可能的治療結(jié)果，讓病人從自身角度進行評分。這種方式一方面促使病人在決策前進行充分考慮，另一方面，病人的評分直接表達了其價值取向，可以幫助醫(yī)生和病人家屬直觀地了解病人的想法。③引導(dǎo)思考與交流。DA 引導(dǎo)病人與醫(yī)生和病人家屬交流價值取向和個人觀點，并增強病人參與決策過程的信心和技巧。

DA 的形式包括小冊子等書面文件、視頻和互動式多媒體等多種形式［14，17］。目前，國外為膝關(guān)節(jié)炎病人提供的DA，最常見的形式是視頻和小冊子，內(nèi)容則包括了手術(shù)等各種治療方案及其療效、受益和風(fēng)險、手術(shù)的適應(yīng)證、住院時間、術(shù)后康復(fù)時間、功能鍛煉、手術(shù)費用和假體維持時間等相關(guān)信息的介紹［18］。DA 在門診談話前后都可使用，在門診談話之前，將DA提供給病人，可以使其有更充裕的時間來理解其中的信息，并為決策做好準備［19］。

三、決策輔助工具在TKA中應(yīng)用的意義

（一）提高病人對疾病和治療方案的認知

幾乎所有的研究結(jié)果都顯示出DA具有提高病人對疾病和治療方案認知的作用。Bozic等［20］研究發(fā)現(xiàn)，使用DA的病人首次就診即作出知情決策的比例為58.3%，而對于使用常規(guī)教育材料的病人，這一比例僅為33.3%。在該項研究中，研究者對“知情”的定義為：在一項髖、膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識問卷中正確回答50%以上的問題。在Stacey等［21］的研究中，DA干預(yù)組正確回答66%以上問題的病人比例為56.4%，而常規(guī)教育組則為25.0%。

（二）增強病人接受最適宜治療方法的意愿

一般來說，手術(shù)的療效與病人病情的輕重密切相關(guān)。對于病情嚴重的病人，TKA 帶來的價值是顯而易見的。但同時，對于輕中度病情的病人，非手術(shù)治療應(yīng)為最優(yōu)的選擇。

首先，DA 可以提高重度骨關(guān)節(jié)炎病人手術(shù)的意愿。Weng 等［22］依托美國退伍軍人管理局，分別以罹患重度膝關(guān)節(jié)炎的48 例白種人和54 例非洲裔男性病人為研究對象，除測試了兩組病人對DA視頻和個人關(guān)節(jié)炎病情報告的接受和理解程度，還通過對照研究，觀察學(xué)習(xí)上述材料后，病人對疾病和手術(shù)等相關(guān)知識掌握程度，以及對TKA手術(shù)結(jié)果期望值的變化。結(jié)果表明，學(xué)習(xí)前，非洲裔病人的期望值低于白種人；學(xué)習(xí)后，非洲裔病人對術(shù)后疼痛緩解和功能恢復(fù)的期望值提高，達到了與白種人基本一致的水平。

Ibrahim 等［18］針對639 例非洲裔退伍軍人膝關(guān)節(jié)炎病人進行隨機對照試驗，試驗組采用DA 視頻和動機式訪談單獨進行干預(yù)或聯(lián)合干預(yù)，對照組使用健康教育小冊子進行干預(yù)。觀察干預(yù)措施對病人考慮手術(shù)的意愿及病人被推薦到上級醫(yī)療機構(gòu)進行手術(shù)的推薦率的影響。結(jié)果表明，試驗組病人表現(xiàn)出更強的手術(shù)意愿，并且DA 視頻單獨干預(yù)組的意愿持續(xù)時間較長。同時，試驗組病人更愿意與基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生討論膝關(guān)節(jié)疼痛，并且更可能被推薦到上級醫(yī)療機構(gòu)進行手術(shù)。

在另一項研究中，Ibrahim 等［23］以336 例50 歲及以上罹患膝關(guān)節(jié)炎的黑人病人為研究對象，將其隨機分為試驗組和對照組，試驗組以DA視頻干預(yù)，對照組則以健康教育小冊子干預(yù)。結(jié)果顯示，在隨訪期內(nèi)試驗組病人的手術(shù)率與對照組相比提升了85%，被推薦到上級醫(yī)療機構(gòu)的推薦率也表現(xiàn)出上升趨勢。亞組分析顯示，在50～55 歲、女性或干預(yù)前即有手術(shù)意愿的特定病人群中，DA干預(yù)的效果更加明顯。

其次，DA 可以使病人對TKA 療效的預(yù)期更切合實際。Arterburn等［24］進行了一項觀察性研究，選取門診病人中所有45 歲及以上的髖、膝關(guān)節(jié)炎病人共978 例作為研究對象，采用DA視頻聯(lián)合與之配套的教育小冊子進行干預(yù)。在病人首次就診前，以郵寄和在網(wǎng)絡(luò)上公開發(fā)布的方式向病人發(fā)放上述材料，并在病人首次就診后進行了為期180 d 的隨訪。結(jié)果顯示，在DA 發(fā)放期內(nèi)，決定接受TKA 的病人數(shù)量較發(fā)放前的對照期下降了38%。Stacey等［25］進行的一項隨機對照研究納入了343名中至重度髖、膝關(guān)節(jié)炎病人，試驗組采用DA視頻和小冊子進行干預(yù)，對照組則接受常規(guī)健康教育。然后，研究者在病人就診前以問卷形式調(diào)查病人對疾病、手術(shù)等相關(guān)知識的了解程度，以及病人的價值取向、偏好的治療方式、決策沖突程度和疑惑等內(nèi)容。并在就診時，將調(diào)查結(jié)果與病情評估結(jié)果一并提供給接診醫(yī)生。結(jié)果顯示，試驗組病人的手術(shù)率下降了14%［26］。

以上研究結(jié)果表明，DA 降低了手術(shù)傾向性更高的病人的手術(shù)期望值，使其選擇更加保守的療法；而手術(shù)傾向性較低的病人，則在充分了解手術(shù)的風(fēng)險和收益后，提升了手術(shù)的期望值，選擇手術(shù)的可能性提高［27］。因此，DA使病人對手術(shù)療效的預(yù)期更加符合實際情況，有助于病人做出更明智的決策，從而提高了決策的質(zhì)量。

（三）促進醫(yī)患交流

DA 對門診病人向醫(yī)生咨詢的交流過程有積極影響，提高了交流質(zhì)量。Bozic等［20］將123例髖、膝關(guān)節(jié)炎病人隨機分為兩組。在首次就診前，試驗組采用DA 視頻聯(lián)合配套的小冊子進行干預(yù)，并由專門人員指導(dǎo)病人列出問題清單；對照組以現(xiàn)有的健康教育材料進行干預(yù)。首次就診后，對接診醫(yī)生進行調(diào)查，醫(yī)生認為與試驗組病人交流時，病人提出的問題更加合適，交流的效率更高，醫(yī)生對整個交流過程更加滿意。在交流時長上，試驗組與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，試驗組做出知情決策的比例更高。此外，Boland 等［26］研究發(fā)現(xiàn)，DA 可以減弱醫(yī)患交流時間不足所帶來的影響。病人在就診前接受DA 教育，可以使向醫(yī)生咨詢時間較短的病人中做出知情決策的比例與時間較長的病人相同。

（四）幫助病人選擇手術(shù)方式

de Jesus等［28］使用渥太華病人決策輔助工具開發(fā)網(wǎng)上指導(dǎo)（The Ottawa Patient Decision Aid Development eTraining，ODAT）開發(fā)了一個DA，以幫助病人在膝關(guān)節(jié)單髁置換（unicompartmental knee replacement，UKR）和TKA 間做出選擇。在測試中，DA由研究者郵寄發(fā)放，并由病人在就診前自行使用。結(jié)果顯示，大部分病人認為該DA 易于接受，內(nèi)容均衡，能幫助病人做出決策，且沒有增加病人的決策沖突。

（五）有助于提高手術(shù)療效

目前，國內(nèi)對于DA在關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用研究較少，且多集中在護理領(lǐng)域。國內(nèi)研究表明，DA 能提高關(guān)節(jié)置換病人的決策參與程度，改善病人的焦慮狀況和關(guān)節(jié)功能，提高手術(shù)療效，并在一定程度上加速康復(fù)進程，提高其生活質(zhì)量。

國內(nèi)學(xué)者根據(jù)DA的概念，以循證為基礎(chǔ)，參考有關(guān)文獻制作了關(guān)節(jié)置換的DA，采用PPT 授課的方式在術(shù)前談話前對病人進行干預(yù)［29-31］。DA包括以下內(nèi)容：含關(guān)節(jié)置換術(shù)在內(nèi)的可供病人選擇的多種治療方案及其各自的優(yōu)缺點、各種關(guān)節(jié)置換假體材料的優(yōu)缺點、各種麻醉方式及風(fēng)險、手術(shù)過程、術(shù)后康復(fù)鍛煉流程等。在講解時，重點介紹關(guān)節(jié)疾病的每種治療方案的利與弊，包括術(shù)后效果、術(shù)后可能的并發(fā)癥、假體壽命和經(jīng)濟費用等。DA 以PPT 授課的方式進行干預(yù)，并結(jié)合圖片、動畫、關(guān)節(jié)模型和人工關(guān)節(jié)假體材料等幫助病人和家屬理解。廖宗峰等［31］的研究納入了60 例擬進行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，對照組以常規(guī)護理干預(yù)，試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上以上述PPT授課實施干預(yù)。結(jié)果表明，試驗組病人的實際決策參與程度較高，術(shù)后焦慮有所緩解，出院后的精神健康狀況得到改善。接受TKA 的試驗組病人出院1 個月關(guān)節(jié)功能評分高于對照組［30］。

DA 對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)也有促進作用。方漢萍等［29］納入132 例擬進行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，對照組以常規(guī)加速康復(fù)護理措施干預(yù)，試驗組在此基礎(chǔ)上給予功能鍛煉DA。結(jié)果表明，試驗組首次離床時間顯著縮短，握力和關(guān)節(jié)功能得分顯著高于對照組，術(shù)后肌肉和關(guān)節(jié)功能明顯改善。

（六）降低醫(yī)療費用

DA有助于實現(xiàn)共享決策，可減少偏好敏感型的手術(shù)，降低入院率和總體的醫(yī)療費用。Arterburn等［24］在髖、膝關(guān)節(jié)炎病人的溝通中引入了DA，醫(yī)療成本下降了12%～21%。其原因是病人一旦完全了解了偏好敏感型手術(shù)的利與弊，選擇手術(shù)的病人就會減少。Trenaman 等［32］針對一項隨機對照試驗［25］進行的成本效果分析顯示，與對照組相比，試驗組手術(shù)率下降，并且為每位病人平均節(jié)省了560 加元的支出，但試驗組與對照組的健康結(jié)果相似。

四、骨科醫(yī)生及病人對DA的態(tài)度

DA 在臨床能否得到廣泛使用，與醫(yī)生和病人的態(tài)度密切相關(guān)［33］。Adam 等［34］針對骨科醫(yī)生的意見調(diào)查顯示，79%的醫(yī)生對DA 持積極態(tài)度。在DA 的形式上，醫(yī)生更傾向于單獨的小冊子，并于談話后發(fā)放給病人。這種觀點與目前開展的研究情況有所不同，這可能與不同國家、地區(qū)醫(yī)療體系的差異有關(guān)。

醫(yī)生認為促進DA使用的主要因素包括：DA可以促進病人對疾病和治療方案的理解，增進醫(yī)患交流，以及可以幫助病人明確其價值取向。但是，增加門診的工作負擔，不能保證及時更新，以及不被病人接受是限制其使用的主要障礙。Bunzli 等［35］進行的定性研究發(fā)現(xiàn)，骨科醫(yī)生認為，針對末期骨關(guān)節(jié)炎，TKA 的療效已經(jīng)足夠理想，并且目前缺乏可供替代的非手術(shù)療法，這使得TKA幾乎成為了這些病人唯一的選擇，DA也就失去了使用的意義。

醫(yī)生們也表達了對DA 在臨床使用的擔憂，包括：①DA的額外花費；②不能做到個性化地針對每一名病人；③老年病人對網(wǎng)絡(luò)等新技術(shù)的不適應(yīng)；④全國通用的DA 不適合各地的實際情況；⑤在臨床中使用所帶來的法律問題；⑥非醫(yī)務(wù)人員使用DA可能使醫(yī)生被排除在決策過程之外等［34-35］。

針對國內(nèi)醫(yī)生和病人進行的兩項調(diào)查［36-37］顯示在醫(yī)生幫助病人參與決策的過程中，醫(yī)患交流時間不足是主要阻礙。同時，病人缺乏醫(yī)學(xué)知識也給醫(yī)患溝通造成一定障礙。其他困難還包括：如何為病人提供高質(zhì)量的可靠證據(jù)、向病人解釋不確定性、幫助病人明確其偏好等。因此，DA的使用可以為病人提供有關(guān)治療方案的正確信息，幫助病人明確價值取向，對于消除上述醫(yī)患交流阻礙具有積極的作用。牟瑋等［38］調(diào)查了國內(nèi)一線醫(yī)務(wù)人員對DA 的態(tài)度。結(jié)果顯示，半數(shù)以上的醫(yī)務(wù)人員認可DA的積極效果，同時，約25%的醫(yī)務(wù)人員對其負面影響表示擔憂。但超過90%的醫(yī)務(wù)人員對DA推廣應(yīng)用表示支持。

對病人進行的調(diào)查結(jié)果表明，病人參與決策的態(tài)度是積極的。約90%的病人表示希望醫(yī)生在制訂診療方案時征求其個人意見，約60%的病人希望從醫(yī)生處獲得高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)信息［36］。對病人進行的另一項問卷調(diào)查結(jié)果表明，超過半數(shù)的病人選擇共享決策模式，且選擇共享決策模式的病人對醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度較高［39］。

五、小結(jié)與展望

DA 在TKA 中的應(yīng)用能夠促進醫(yī)患交流，提高決策質(zhì)量。然而，目前國內(nèi)針對DA在TKA應(yīng)用的研究較少。借鑒國外現(xiàn)有的DA 或編寫適合國情的DA，在國內(nèi)開展DA 應(yīng)用的相關(guān)研究，對于提高TKA的療效，控制醫(yī)療費用，提升病人的滿意度，促進醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義。