囊腫位置分型指導(dǎo)下的關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路腘窩部位囊腫切除術(shù)

趙文斌 凃峰 張麟 呂龍 王皓 張晨

腘窩囊狀在臨床中較為常見(jiàn)，傳統(tǒng)治療方法多為開(kāi)放手術(shù)切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高。而成人的腘窩囊腫通常不是獨(dú)立存在的病理改變，經(jīng)常和諸如半月板撕裂、骨性關(guān)節(jié)炎等前方關(guān)節(jié)病理改變有關(guān)［1］。開(kāi)放手術(shù)復(fù)發(fā)率高的重要原因就是前方關(guān)節(jié)病變引起的關(guān)節(jié)液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)機(jī)制沒(méi)有去除，而且開(kāi)放的創(chuàng)面也不可避免［2］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫越來(lái)越流行，在切除囊腫同時(shí)，處理關(guān)節(jié)前方的相關(guān)病變。切除交通活瓣以及囊壁，減少?gòu)?fù)發(fā)，也使得膝關(guān)節(jié)本身的關(guān)節(jié)內(nèi)問(wèn)題得到了處理。目前主流方法是雙后內(nèi)入路鏡下囊腫切除。隨著關(guān)節(jié)鏡下切除囊腫的開(kāi)展，我們發(fā)現(xiàn)囊腫并非只有經(jīng)典的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)囊腫，也存在包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外側(cè)囊腫，還有完全位于腘窩外側(cè)的囊腫，這些都是與關(guān)節(jié)腔相通的滑膜囊腫。大多數(shù)囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)，神經(jīng)血管有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的保護(hù)，關(guān)節(jié)鏡下切除是很安全的方式。也有囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外兩側(cè)，外側(cè)部分的囊壁緊貼神經(jīng)血管束，在關(guān)節(jié)鏡下切除囊壁時(shí)就有一定危險(xiǎn)性。還有個(gè)別囊腫完全位于腘窩神經(jīng)血管束的外側(cè)，目前的雙后內(nèi)入路需要繞過(guò)血管神經(jīng)束才可以到達(dá)囊腫，不適合該手術(shù)入路的鏡下切除手術(shù)。

2018 年6 月至2019 年6 月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路，切除單向活瓣以及囊腫的方法治療腘窩囊腫，并總結(jié)腘窩囊腫的位置對(duì)手術(shù)的影響。依據(jù)囊腫的位置，來(lái)制定相應(yīng)的手術(shù)方案，觀察手術(shù)臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：腘窩部位囊腫，病人因外觀問(wèn)題行手術(shù)治療（病人在意外觀時(shí)尤為適合關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)切除囊腫）或合并半月板撕裂等需要關(guān)節(jié)鏡治療時(shí)同時(shí)行腘窩囊腫切除。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腘窩部位血管瘤、實(shí)性腫物等不適合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病例。

二、一般資料

本組27 例病人，其中男12 例，女15 例，年齡為（34.8±12）歲（18～65歲）；單純腘窩囊腫5例，合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變22例（半月板撕裂6例、半月板撕裂+軟骨損傷11例、骨性關(guān)節(jié)炎5例）。

三、囊腫分型

本文將囊腫根據(jù)位置不同分為三型（圖1）。A型是最常見(jiàn)的類型，臨床中可以使用目前較為主流的關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路切除交通活瓣以及囊壁本身，神經(jīng)血管束位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)，手術(shù)視野有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭保護(hù)，不會(huì)輕易損傷神經(jīng)血管束。B 型臨床相對(duì)少見(jiàn)，囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外兩側(cè)，且外側(cè)部分緊貼著神經(jīng)血管束。切除囊腫的外側(cè)囊壁有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議保留外側(cè)囊壁，行交通活瓣切除+有限囊壁切除的手術(shù)。C型臨床更為罕見(jiàn)，此型囊腫位于腘窩神經(jīng)血管束的外側(cè)，不適合雙后內(nèi)入路切除，一般選擇開(kāi)放手術(shù)切除。

本研究中A 型囊腫22 例，B 型囊腫4 例，C 型囊腫1例。術(shù)前通過(guò)體檢以及MRI檢查明確囊腫診斷以及位置，并制定相應(yīng)手術(shù)方案。

四、手術(shù)方法

圖1 腘窩囊腫位置分型 a：A型，囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)；b：B型，囊腫包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外兩側(cè)；c：C型，位于腘窩神經(jīng)血管束的外側(cè)

關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路切除腘窩囊狀手術(shù)方法：麻醉方式選擇腰麻或者全麻，病人取仰臥位，足部超出床尾端，術(shù)者站立在床尾部操作。常規(guī)消毒、鋪巾，止血帶充血，將患肢垂于手術(shù)床外側(cè)，建立膝關(guān)節(jié)高位前外側(cè)入路，盡力緊貼髕腱，便于關(guān)節(jié)鏡到達(dá)股骨內(nèi)髁后方。首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)全方位探查，建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，根據(jù)探查情況以及患者年齡等因素綜合考慮，行半月板縫合術(shù)、半月板成形術(shù)、微骨折術(shù)、軟骨成形術(shù)等術(shù)式處理關(guān)節(jié)前方病變。若探查未發(fā)現(xiàn)需要處理的關(guān)節(jié)前方病變，則可不建立前內(nèi)側(cè)入路。刨刀清理股骨內(nèi)髁、前交叉韌帶內(nèi)側(cè)和后交叉韌帶下方形成的間隙，部分病人髁間窩狹窄時(shí)可以做髁間窩成形，通過(guò)高位前外側(cè)入路將關(guān)節(jié)鏡通過(guò)該間隙伸到股骨內(nèi)髁后方。變換體位為髖關(guān)節(jié)“4”字征位置。通過(guò)手指體外按壓關(guān)節(jié)囊以及觀察關(guān)節(jié)鏡光束的方法，建立后內(nèi)上入路（此步驟只切開(kāi)皮膚，使用直血管鉗鈍性建立入路，避免損傷隱神經(jīng)）。插入刨削刀，沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)切除部分關(guān)節(jié)囊反折，部分患者此時(shí)可以觀察到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)。3.0 mm克氏針作為交換棒，由后內(nèi)上入路插入到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)后方，將關(guān)節(jié)鏡由前外側(cè)入路轉(zhuǎn)為后內(nèi)上入路，在距離后內(nèi)上入路遠(yuǎn)端3 cm 左右位置建立后內(nèi)下入路，同樣只切開(kāi)皮膚，直血管鉗鈍性建立入路，插入刨削刀近一步顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，并沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)向下刨削，顯露半膜肌，將關(guān)節(jié)鏡沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的間隙插入，即可觀察到囊腫囊壁以及黃色囊液。此時(shí)見(jiàn)黃色的關(guān)節(jié)液以及囊腫囊壁。使用刨刀小心切除四周囊壁。A 型囊腫時(shí)，可以切除全部囊壁；B型囊腫時(shí)，建議保留緊貼神經(jīng)血管束的外側(cè)囊壁。關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡沖洗液，吸引器將關(guān)節(jié)內(nèi)液體盡量吸干，不放置引流管，縫合傷口。將棉墊折疊后放置在囊腫部位，協(xié)助加壓包扎傷口（手術(shù)過(guò)程部分見(jiàn)圖2～4）。C型囊腫的開(kāi)放手術(shù)見(jiàn)圖5。

五、術(shù)后處理

病人術(shù)后靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50 mg（每日1 次）或口服洛索洛芬鈉片（60 mg，每日3 次）鎮(zhèn)痛，隔日換藥（術(shù)后一周內(nèi)換藥時(shí)彈力繃帶加壓包扎）。單純腘囊部囊腫時(shí)囑病人可以早期下床負(fù)重；術(shù)后每日直腿抬高訓(xùn)練兩次，一次30～50個(gè)；踝泵運(yùn)動(dòng)每日兩次，一次30～50個(gè)；術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度不受限制。囊腫合并半月板撕裂行縫合手術(shù)時(shí)，建議病人佩帶膝關(guān)節(jié)卡盤(pán)支具下床（20°內(nèi)）；每日直腿抬高訓(xùn)練兩次，一次30～50個(gè)；踝泵運(yùn)動(dòng)每日兩次，一次30～50個(gè)；術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸放開(kāi)，術(shù)后6周屈曲到120°，術(shù)后佩戴卡盤(pán)支具3個(gè)月。

六、療效評(píng)價(jià)

采用Rauschning-Lindgren標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病人術(shù)后的臨床療效。0 級(jí)，膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)無(wú)活動(dòng)受限；1 級(jí)，劇烈運(yùn)動(dòng)后有輕微關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，輕微關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＜10°；2 級(jí)，正常運(yùn)動(dòng)后有中度關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限10°～20°；3 級(jí)，甚至在休息時(shí)也有顯著的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＞20°。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路切除活瓣以及A型囊腫 a：（左膝）關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，觀察已經(jīng)顯露的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；b：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，顯露觀察腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以及半膜??；c：由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間進(jìn)入囊腫，觀察囊壁；d：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，刨刀由后內(nèi)下入路進(jìn)入刨除囊壁

圖3 關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路切除B型囊腫（活瓣+囊壁） a：（左膝）關(guān)節(jié)鏡位于前外側(cè)入路，刨刀由后內(nèi)上入路進(jìn)入關(guān)節(jié)；b：關(guān)節(jié)鏡位于前外側(cè)入路，刨刀由后內(nèi)上入路刨除部分關(guān)節(jié)囊；c：關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)到后內(nèi)上入路，刨出半膜肌后，由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間插入，觀察到囊壁以及黃色囊液（左側(cè)為半膜肌，右側(cè)為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭）；d：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，觀察囊壁情況

圖4 關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合+雙后內(nèi)入路切除B型囊腫（活瓣+有限囊壁） a：（左膝）關(guān)節(jié)鏡位于前外側(cè)入路，探及內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂；b：半月板撕裂清創(chuàng)后，全內(nèi)、垂直縫合三針；c：關(guān)節(jié)鏡位于前外側(cè)入路，常規(guī)建立后內(nèi)上入路，并切除部分關(guān)節(jié)囊；d：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路（左下方為半膜肌，右上方為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭）；e：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間插入，即可到達(dá)囊腫內(nèi)部，見(jiàn)囊壁以及黃色囊液；f：關(guān)節(jié)鏡位于后內(nèi)上入路，刨刀由后內(nèi)下入路進(jìn)入，刨除腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)的囊壁（右方為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭）

圖5 C型囊腫的開(kāi)放手術(shù) a：（左膝）腘窩后方倒“L”型切口，探查囊腫位于腘窩神經(jīng)血管束外側(cè)；b：囊壁切除后，探查深部與關(guān)節(jié)腔相通，可見(jiàn)外后髁軟骨

結(jié) 果

27 例病人隨訪（9.0±3.2）個(gè)月（6～18 個(gè)月）。截至末次隨訪，無(wú)囊腫再次復(fù)發(fā)，末次隨訪時(shí)Rauschning-Lindgren標(biāo)準(zhǔn)為0～1級(jí)（表1）。其中1例A型囊腫病人小腿前內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，考慮可能由于建立后內(nèi)上或后內(nèi)下入路時(shí)直接尖刀刺入關(guān)節(jié)囊時(shí)損傷隱神經(jīng)，后改為直血管鉗鈍性建立入路，再無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 27例病人手術(shù)前后Rauschning-Lindgren標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)

討 論

腘窩囊腫是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病，1840 年Adams［3］首次報(bào)道。到1877年Baker［4］描述了腘窩囊腫與關(guān)節(jié)內(nèi)病變的關(guān)系，提出了腘窩囊腫不是孤立的疾病，常常與前方關(guān)節(jié)病變相關(guān)。目前認(rèn)為腘窩囊腫形成與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌形成的單向活瓣有關(guān)，關(guān)節(jié)液由前方關(guān)節(jié)流向后方囊腫腔是腘窩囊腫形成的重要機(jī)制［5］。腘窩囊腫的相關(guān)病理研究也提示腘窩囊腫的形成與關(guān)節(jié)內(nèi)病變和活瓣機(jī)制有關(guān)［5-6］。因此，切除交通活瓣，同時(shí)處理關(guān)節(jié)前方病變對(duì)治療腘窩囊腫尤為重要。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)由于只能處理囊腫本身，往往存在較高的復(fù)發(fā)率以及更大的創(chuàng)傷［7］，目前有逐漸被關(guān)節(jié)鏡技術(shù)取代趨勢(shì)。目前的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，也可以同時(shí)切除單向活瓣內(nèi)口以及囊腫本身［8］。有研究報(bào)告了切除囊腫內(nèi)的間隔以及囊壁，同時(shí)去除活瓣，取得了非常好的臨床療效［9-11］。因此，關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫逐漸變?yōu)橹髁鳌Ｄ壳爸饕扇‰p后內(nèi)入路切除腘窩囊腫。

但是，關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫囊壁依然存在風(fēng)險(xiǎn)。Kp 等［12］報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下囊壁切除術(shù)后2 個(gè)月，1例病人出現(xiàn)了腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，因此他們建議在切除囊壁時(shí)盡量不要刨削囊腫外側(cè)壁，以防損傷腘動(dòng)脈。Neagoe 等［13］總結(jié)發(fā)現(xiàn)1985 年至2014 年文獻(xiàn)報(bào)道了62 例關(guān)節(jié)鏡下醫(yī)源性嚴(yán)重腘血管損傷。時(shí)志斌等［14］對(duì)比了關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)（切除活瓣）聯(lián)合囊壁切除與關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)的手術(shù)效果，提出了二者治療效果無(wú)明顯差別，但前者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，病人術(shù)后小腿腫脹以及疼痛程度更嚴(yán)重，手術(shù)難度增加，建議在關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除時(shí)應(yīng)慎用此術(shù)式。因此，關(guān)節(jié)鏡下切除囊壁有一定危險(xiǎn)。

我們?cè)陂_(kāi)展關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫時(shí)，發(fā)現(xiàn)腘窩部位囊腫并非只有Baker［4］描述的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)的囊腫，也存在包繞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)外兩側(cè)的囊腫，還存在腘窩神經(jīng)血管束外側(cè)的囊腫。這些囊腫都是與前方關(guān)節(jié)相通的滑膜囊腫，性質(zhì)相似。但是我們開(kāi)展手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也可能與囊腫的位置有關(guān)。當(dāng)囊腫為A 型時(shí)，我們通過(guò)雙后內(nèi)入路切除囊腫，囊腫外側(cè)有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的保護(hù)，基本不會(huì)到達(dá)神經(jīng)血管束位置，比較安全；當(dāng)囊腫為B型時(shí)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)、外側(cè)均有囊壁，在切除腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外側(cè)部分囊壁時(shí)，有可能會(huì)涉及到囊壁深面的神經(jīng)血管束，此部分囊壁沒(méi)有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的保護(hù)，切除此部分囊壁是有一定風(fēng)險(xiǎn)的；當(dāng)囊腫為C 型時(shí)，雙后內(nèi)入路需要越過(guò)神經(jīng)血管束到達(dá)囊腫，目前是不適合此入路手術(shù)方式的，需要探尋新的手術(shù)入路方式。有了位置分型之后，當(dāng)Kp等［12］建議盡量不要刨削囊腫外側(cè)壁時(shí)，A 型的囊腫可以切外側(cè)壁，B 型的囊腫就盡量不要去切外側(cè)壁。根據(jù)囊腫的位置分型后可以提醒我們開(kāi)展手術(shù)時(shí)關(guān)注囊腫的位置變化，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方案以及防止或降低并發(fā)癥的發(fā)生有一定指導(dǎo)意義。

我們開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡下腘窩部位囊腫的體會(huì)：①建立前外側(cè)入路時(shí)，位置要高，并緊貼髕腱，利于關(guān)節(jié)鏡到達(dá)股骨內(nèi)髁后方；②建立后內(nèi)上入路以及后內(nèi)下入路時(shí)，建議只切開(kāi)皮膚，血管鉗鈍性插入關(guān)節(jié)腔，因?yàn)楦浇须[神經(jīng)通過(guò)；③膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)關(guān)節(jié)囊不需要廣泛切除，只需要在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)作有限切開(kāi)便可以順利完成手術(shù)（廣泛切除后內(nèi)關(guān)節(jié)囊可以使手術(shù)更順暢、容易，但是遠(yuǎn)期是否影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚無(wú)定論）。④手術(shù)關(guān)鍵是切除交通活瓣，沒(méi)有必要完全切除囊壁，這樣可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間以及減輕術(shù)后腫脹程度。在后內(nèi)關(guān)節(jié)囊沒(méi)有廣泛切除的情況下，我們做的囊壁切除只是切除了視野內(nèi)四周的囊壁，沒(méi)有切除囊腫最頂端以及底端的小部分囊壁；而B(niǎo)型囊腫時(shí)，同時(shí)保留了四周囊壁的外側(cè)囊壁沒(méi)有切除。