美國管理式醫(yī)療及其支持與監(jiān)管措施

馬藝方

摘 要：管理式醫(yī)療是美國醫(yī)療保險的主要模式，存在HMO、PPO等多種類型的計劃，能夠在一定程度上降低醫(yī)療服務(wù)成本。目前，管理式醫(yī)療不僅幾乎覆蓋了美國全部的商業(yè)醫(yī)療保險，也參與到Medicare，Medicaid等公共醫(yī)療保險制度之中。在管理式醫(yī)療深入美國各類醫(yī)療保險的背景下，美國政府通過建立醫(yī)療保險交易平臺、設(shè)立成本控制規(guī)則等措施，實現(xiàn)了對管理式醫(yī)療的支持與監(jiān)管的并重。

關(guān)鍵詞：管理式醫(yī)療;美國;醫(yī)療保險

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）03-0127-03

一、美國管理式醫(yī)療概覽

管理式醫(yī)療（managed care）是一種將參保人、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)及其他利益相關(guān)方相結(jié)合的管理機制，屬于由第三方商業(yè)機構(gòu)經(jīng)辦運作的醫(yī)療保險模式，其內(nèi)容包括組建一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、對醫(yī)療機構(gòu)實行預(yù)期付費制度、依據(jù)最佳臨床路徑進行使用率審查以及對參保人員進行健康管理等[1]。通常來講，提供管理式醫(yī)療的組織會與一些醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，通過控制醫(yī)療費用等措施，以更低的成本為其會員提供質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)。

（一）管理式醫(yī)療的歷史發(fā)展

在各類管理式醫(yī)療組織中，最早出現(xiàn)也具代表性的是健康維護組織（Health Maintenance Organization; HMO）。HMO起源于20世紀30年代，是以預(yù)付費的方式為特定人群提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。早期的HMO通常是自己擁有醫(yī)院或雇傭醫(yī)生，后來進一步擴展至與多個醫(yī)院、醫(yī)師協(xié)會或醫(yī)生個人簽訂合同。會員繳納一定費用后，可以在HMO簽約的醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，免費或以較低的價格享有包括預(yù)防保健在內(nèi)的多種醫(yī)療服務(wù)，避免過于高額的自付費用。

由于HMO在降低醫(yī)療費用方面很有成效，1973年美國政府出臺了《HMO法案》（HMO Act），降低各州政府對HMO的限制，并要求擁有25名以上員工的雇主在為員工提供醫(yī)療保險時，至少要提供一種HMO方案以供其選擇，這極大促進了HMO的發(fā)展。20世紀80年代起，管理式醫(yī)療有了更多樣化的發(fā)展，出現(xiàn)了PPO（Preferred Provider Organization）和EPO（Exclusive Provider Organization）等新型管理式醫(yī)療組織。

管理式醫(yī)療組織有權(quán)監(jiān)管其簽約的醫(yī)生。第一，通過各種控制成本（例如人頭費和預(yù)授權(quán)）和提高質(zhì)量（例如疾病管理）的方法，規(guī)范醫(yī)生行為。第二，為其網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)生頒發(fā)證書，證明該醫(yī)生符合州級許可委員會和醫(yī)療照顧、醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）的基本要求與資質(zhì)。第三，有權(quán)將違規(guī)醫(yī)生排除在簽約網(wǎng)絡(luò)之外。

（二）管理式醫(yī)療的模式類型

HMO、PPO等最初都是管理式醫(yī)療組織的類型，代表著它們擁有不同的管理式醫(yī)療模式。但隨著商業(yè)模式的不斷發(fā)展，為了提高競爭力，許多管理式醫(yī)療組織和保險公司都開始提供多種管理式醫(yī)療產(chǎn)品，這些產(chǎn)品根據(jù)其模式特點被稱為HMO計劃、PPO計劃等。因此，如今單一類別的管理式醫(yī)療組織幾乎很少存在，HMO、PPO的含義也就被引申為不同的管理式醫(yī)療模式。

HMO模式將參保人適用保險的范圍限制在直接為HMO工作或與HMO簽約的醫(yī)生或醫(yī)院。除緊急情況外，選擇簽約網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療機構(gòu)則需要全部自費。此外，HMO的參保人通常有其固定的初級保健醫(yī)生，必須通過轉(zhuǎn)診才能去看?？漆t(yī)生。HMO是各類計劃中限制條件最多的類型，通過縮減個人選擇的靈活性來降低成本，因此費用較低。

PPO模式則賦予參保人較大的選擇權(quán)，無須轉(zhuǎn)診即可選擇任何醫(yī)生。在保險范圍上，若被保險人選擇簽約網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療機構(gòu)，PPO仍會為其支付部分醫(yī)療服務(wù)費用。較為自由的選擇權(quán)與較大的保險范圍，使得參加該模式所繳納的保費與自付額相對較高。

除了HMO與PPO模式外，目前還產(chǎn)生了其他多種不同類型的管理式醫(yī)療模式。比如，HDHP（High deductible health plan）模式是許多雇主選擇的方案，該模式的保費較低，能夠使用由雇主出資支持的免稅健康儲蓄賬戶（Health Savings Account），但免賠額更高。該模式的另一個特點是在就診方面具備多種方案，有的與HMO接近，有的更類似PPO。而在POS（Point of Service）模式下，參保人不能隨意選擇醫(yī)生，必須要通過初級保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，但可以選擇簽約網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)生，POS能為參保人支付簽約網(wǎng)絡(luò)外的部分醫(yī)療費用。EPO模式則與POS模式相反，參保人無須通過轉(zhuǎn)診即可選擇任何醫(yī)生，但是EPO只會為參保人支付簽約網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費用。

PPO和HMO是當(dāng)前最受歡迎的模式，2018年，PPO的參保人數(shù)達到1.66億，HMO的參保人數(shù)有0.95億，其他模式參保人數(shù)則較少，比如POS的參保人數(shù)為480萬[2]。

二、美國管理式醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）管理式醫(yī)療的覆蓋范圍

在美國，政府提供的醫(yī)療保險包括三類，分別是醫(yī)療照顧計劃（Medicare）、醫(yī)療救助計劃（Medicaid）和軍人醫(yī)保計劃。Medicare面向 65 歲以上的老人、嚴重殘障人士及需要做腎臟透析的病人等，Medicaid則面向低收入群體，由CMS負責(zé)提供相關(guān)服務(wù)。此外，大約有3/5的美國人被排除在公共醫(yī)療保險制度之外，只能購買商業(yè)醫(yī)療保險。

就管理式醫(yī)療而言，這種模式不僅幾乎覆蓋了全部的商業(yè)醫(yī)療保險市場，更逐漸成為Medicare，Medicaid和軍人醫(yī)保計劃中可選擇的方案。從表1中的2019年管理式醫(yī)療的覆蓋情況可以看出，參加管理式醫(yī)療的人數(shù)占到了全國總?cè)丝诘?5.4%。若排除無任何醫(yī)保的人口，在所有擁有醫(yī)療保險的人群中，選擇管理式醫(yī)療的人數(shù)占比高達83.1%。其中，軍人醫(yī)保計劃全部實行管理式醫(yī)療，商業(yè)醫(yī)療保險也近乎全部選擇管理式醫(yī)療。

（二）管理式醫(yī)療參與Medicare

根據(jù)1997年的《平衡預(yù)算法》（Balanced Budget Act），允許商業(yè)保險公司參與到Medicare之中，為傳統(tǒng)的醫(yī)療保險提供替代方案。這類計劃被稱作Medicare優(yōu)勢計劃（Medicare Advantage Plan），又被稱為Medicare的Part C，由Medicare批準的商業(yè)機構(gòu)來提供。這些計劃主要包括HMO、PPO等管理式醫(yī)療計劃，但也包括其他類別的模式，比如私人按服務(wù)付費（PFFS）、特別需求計劃（SNP）以及醫(yī)療儲蓄賬戶（MSA）等。州政府、CMS和提供管理式醫(yī)療計劃的機構(gòu)會簽訂關(guān)于提供綜合醫(yī)療服務(wù)的三方合同，Medicare部門將每月向這些機構(gòu)支付固定的服務(wù)費用。目前，約有超過1/3的Medicare受益人選擇管理式醫(yī)療計劃。

這些商業(yè)機構(gòu)可以根據(jù)不同計劃的具體保險內(nèi)容，確定不同大小的保費和自付費用，Medicare的受益人可以自行選擇。作為替代方案，Medicare優(yōu)勢計劃需要至少涵蓋Medicare的Part A（住院護理等）和Part B（門診治療等），多數(shù)還涵蓋了Part D（處方藥）。此外，部分計劃還提供額外福利，比如包括了傳統(tǒng)方案不包含的牙科、視力、聽力等醫(yī)療服務(wù)，有些甚至包括健身服務(wù)等。與傳統(tǒng)方案相比，這些計劃通常具有更低的自付費用，但同時在就診上也有一定的限制，比如部分計劃必須選擇簽約網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生，部分計劃需要轉(zhuǎn)診才能看專科醫(yī)生。

（三）管理式醫(yī)療參與Medicaid

直至20世紀90年代初，大多數(shù)Medicaid受益人通過按服務(wù)收費（FFS）的方式獲得醫(yī)療服務(wù)。近年來，管理式醫(yī)療則成了各州Medicaid的主流方案，超過八成的Medicaid受益人選擇了管理式醫(yī)療模式。在一些州，管理式醫(yī)療計劃是強制性的，即所有Medicaid受益人都必須加入。不同的管理式醫(yī)療計劃的保險費率、自付費用、免賠額度等條件有所不同，各項費用則取決于選擇的計劃類型、居住地以及保險公司等因素。

各州的Medicaid部門與提供管理式醫(yī)療的組織簽訂合同，為參與計劃的每個受益人每月支付固定的預(yù)付款，提供管理式醫(yī)療計劃的機構(gòu)則按要求為Medicaid受益人安排或提供醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)提供的服務(wù)范圍，管理式醫(yī)療計劃可以分為預(yù)付住院醫(yī)療計劃（PIHP）和預(yù)付急診醫(yī)療計劃（PAHP）。相比于按服務(wù)收費，通過管理式醫(yī)療計劃，各州能夠更好地控制成本、提升服務(wù)質(zhì)量，并提高支出的可預(yù)測性。

三、美國政府對管理式醫(yī)療的支持與監(jiān)管

（一）建立醫(yī)療保險交易平臺

2009年，18～65歲人口中，沒有任何醫(yī)療保險的人高達21.1%[3]。為了提高醫(yī)療保險的覆蓋率，2010年美國頒布了《患者保護和平價醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），即著名的“奧巴馬醫(yī)改”。該法案要求符合條件的個人和公司必須購買商業(yè)醫(yī)療保險，雖然“不購買醫(yī)療保險需要繳納罰款”等有關(guān)條款被特朗普政府所廢除，然而該規(guī)定仍舊存在。此外，根據(jù)法案規(guī)定，聯(lián)邦政府和州政府還建立了醫(yī)療保險交易平臺（Health Insurance Marketplace），提供多種管理式醫(yī)療計劃，以幫助消費者購買合適的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。

醫(yī)療保險交易平臺的建立為一些優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險商業(yè)機構(gòu)提供了政府支持。這些醫(yī)療保險機構(gòu)可以在各州或聯(lián)邦的交易平臺上提供相關(guān)產(chǎn)品，以供個人或公司雇主選擇。但這些產(chǎn)品必須符合一定的要求，比如，發(fā)行機構(gòu)應(yīng)當(dāng)信譽良好，其產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)涵蓋基本健康福利，提供多個級別的計劃。消費者通過選購交易平臺上的產(chǎn)品可以獲得一定的稅收優(yōu)惠，醫(yī)療保險機構(gòu)也可獲得一定的政府補貼。

根據(jù)2019財年的計劃報告，州級保險發(fā)行機構(gòu)總數(shù)從2018財年的121個增長至2019財年的144個。但是，由于進入門檻較高，各地市場競爭仍不充分，只有20%的州有6個以上可供選擇的發(fā)行機構(gòu)，各州平均則僅為4個[4]。

（二）設(shè)立成本控制規(guī)則

由于競爭性有限，政府相關(guān)部門加強了對提供管理式醫(yī)療的商業(yè)機構(gòu)的監(jiān)督管理，CMS設(shè)立的消費者信息和保險監(jiān)督中心（CCIIO）是主要負責(zé)部門。

在經(jīng)費支出上，許多保險公司和其他管理式醫(yī)療組織將大部分消費者的高額資金用于管理成本和利潤，包括高管薪酬、管理費用和營銷費用等。據(jù)一家精算公司2006年測算，美國私人保險公司的管理費用占支出的16.7%[5]。不斷提高的保險費率會增加參保人的負擔(dān)，是阻礙醫(yī)療保險普及的重要因素。因此，為了減輕消費者的負擔(dān)，聯(lián)邦政府相關(guān)部門建立了一項關(guān)于醫(yī)療損失率（Medical Loss Ratio）的規(guī)則。該規(guī)則要求各類提供醫(yī)療保險的機構(gòu)必須披露用于醫(yī)療服務(wù)及質(zhì)量改進的費用和管理成本等其他費用，如果在醫(yī)療服務(wù)及質(zhì)量改進方面的支出低于80%（大型團體市場低于85%），那么他們必須向消費者退還超出此限額的保費，因此該規(guī)則又被稱為80/20規(guī)則。

該規(guī)則對于行政和管理成本支出有一定的約束作用。2011年，個人市場的平均醫(yī)療損失率為84.1%，小型團體市場為84.3%，大型團體市場為89.8%。而到了2016年，個人市場為92.9%，小型團體市場為86.1%，大型團體市場為90.3%，表明各類市場均加強了費用控制。據(jù)統(tǒng)計，2016年所有公司退還的保費總計4.47億美元，使大約390萬消費者受益，個人市場每人平均收回114美元，小型團體市場為109美元，大型團體市場為116美元[6]。

此外，在保險費率上，各州保險部門的專員會對大幅度增加保費的情況進行有效率審查（Effective Rate Review）。同時，保險公司也必須及時向其客戶公開費率增長及其原因等信息。

四、美國管理式醫(yī)療模式總結(jié)及借鑒

在以商業(yè)醫(yī)療保險為主的美國，由商業(yè)機構(gòu)負責(zé)的管理式醫(yī)療是美國最主要的醫(yī)療保險管理模式，這種模式甚至已經(jīng)深度參與到政府提供的公共醫(yī)療保險之中。管理式醫(yī)療最早的出發(fā)點是采用預(yù)付費的方式團購醫(yī)療服務(wù)，因此，與其他模式相比，管理式醫(yī)療更側(cè)重于與醫(yī)療機構(gòu)簽約、打包提供醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)，通過深入?yún)⑴c醫(yī)療服務(wù)管理和健康管理，達到提升服務(wù)水平、加強費用控制的效果。商業(yè)機構(gòu)通常提供多種模式的管理式醫(yī)療計劃，參保人可以根據(jù)財力和身體狀況進行選擇。一般而言，計劃的自由度越高、適用范圍越廣，其費用越高，這有利于促進醫(yī)療服務(wù)效率的提升和資源的有效利用。我國也可以參考借鑒美國管理式醫(yī)療的經(jīng)驗，在保證基本醫(yī)療保障待遇公平的前提下，提供多樣化、個性化、更具靈活性的服務(wù)模式，更好地滿足參保人的不同需求。

但是，由于保險公司及其他管理式醫(yī)療組織的管理成本較高，這導(dǎo)致了一般商業(yè)醫(yī)療保險的保費較高，提高了消費者購買的門檻。隨著“奧巴馬醫(yī)改”中“強制性參?！币蟮奶岢觯约肮芾硎结t(yī)療參與公共醫(yī)療保險的程度不斷加深，原來的商業(yè)醫(yī)療保險也隨之增加了一定的公共屬性。因此，美國政府加強了對提供此類醫(yī)療保險的商業(yè)機構(gòu)的監(jiān)管，為其管理成本和保險費率設(shè)置最高限額，并采取及時監(jiān)督審查以及披露相關(guān)信息等措施。在我國對醫(yī)療保險領(lǐng)域進行改革的過程中，應(yīng)考慮商業(yè)公司參與醫(yī)療保障事業(yè)的有關(guān)問題，既要給予他們一定的激勵，又要進行科學(xué)的監(jiān)管，不能任其野蠻生長。

參考文獻：

[1]? 張濤，袁倫渠.美國醫(yī)保管理模式——健康管理[J].中國勞動，2012，（11）：36-38.

[2]? MCOL.National Managed Care Enrollment 2018[EB/OL].http：//www.mcol.com/current_enrollment.

[3]? National Center for Health Statistics.The National Health Interview Survey Early Release Program[EB/OL].https：//www.cdc.gov/nchs/nhis/releases.htm.

[4]? Department of Health and Human Services.2019 Health Plan Choice and Premiums in Healthcare.Gov States[EB/OL].https：//aspe.hhs.gov/pdf-report/health-plan-choice-and-premiums-2019-federal-health-insurance-exchange.

[5]? Rice T.，Rosenau P.，Unruh L.Y.，Barnes A.J.，Saltman R.B.，van Ginneken E.United States of America：Health system review[J].Health Systems in Transition，2013，（3）.

[6]? CCIIO.Medical Loss Ratio 2016 Annual Report[EB/OL].https：//www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/index.html#Medical%20Loss%20Ratio.

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