妊娠合并糖尿病的診治常識

趙秋容

臨床上妊娠合并糖尿病共分為兩種類型：一是孕前有糖尿病的基礎上合并妊娠，或在妊娠首次被診斷，又稱糖尿病合并妊娠;二是妊娠前糖代謝正常，懷孕后才出現(xiàn)的糖尿病，第二種情況稱為妊娠期糖尿病。近些年來，妊娠期糖尿病的患病人數(shù)越來越多，且呈現(xiàn)出了逐年增長的趨勢。妊娠合并糖尿病孕婦中90%以上為妊娠期糖尿病，孕前糖尿病合并妊娠者不足10%。妊娠期糖尿病患者糖代謝異常大多數(shù)產(chǎn)后能恢復正常，但將來患2型糖尿病概率增加。妊娠合并糖尿病對孕婦和胎兒均有較大危害，需引起重視。接下來為大家詳細介紹妊娠合并糖尿病的診治常識。

在妊娠早中期，隨著孕周的增加，胎兒對營養(yǎng)物質的需求量也會越來越多。胎兒獲取能量主要是通過母體胎盤來吸收葡萄糖，這也是胎兒能量主要來源。所以隨著妊娠周期的增加，母體本身血漿中的葡萄糖水平也會逐漸降低，空腹血糖約降低10%。具體的原因如下：①胎兒攝取母體葡萄糖水平增加;②懷孕期間，腎小球濾過率、血漿流量均明顯增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，進而使得部分孕婦的排糖量增加;③母體葡萄糖利用率隨著孕激素、雌激素的增加而增加。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加反而降低，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高。所以說，孕婦空腹血糖和正常人相比明顯更低，這也是孕婦容易出現(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒的原因之一，也是使原有糖尿病加重的原因之一。因此，妊娠期糖尿病若不及時進行干預及治療，易導致早期胚胎發(fā)育異常、流產(chǎn)，或出現(xiàn)羊水過多、胎兒生長受限，又或巨大胎兒、胎兒畸形、胎兒窘迫。生產(chǎn)后，新生兒易出現(xiàn)低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等情況，孕婦容易出現(xiàn)感染、糖尿病酮癥酸中毒等癥狀及妊娠期糖尿病孕婦再次妊娠時有33%～69%的高復發(fā)率。因此，我們需要重視妊娠合并糖尿病的診療。

妊娠合并糖尿病的產(chǎn)生往往伴隨著很多高危因素：①自身肥胖（尤其是重度肥胖）;②有糖尿病家族史，一級親屬患2型糖尿病;③有妊娠期糖尿病史或巨大兒分娩史，不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史;④患有多囊卵巢綜合征;⑤妊娠早期空腹尿糖反復陽性;⑥患有外陰陰道假絲酵母菌病并反復發(fā)作。最典型的癥狀為懷孕期間三多癥狀：多食、多飲以及多尿，或是陰道感染反復發(fā)作。

妊娠合并糖尿病診斷

臨床上孕前糖尿病的診斷如下，符合以下兩項中任意一項均可確診：一是懷孕前已經(jīng)明確診斷糖尿病患者;二是懷孕前未進行過血糖檢查的孕婦，但存在如上糖尿病高危因素，且達到以下任何一項標準應診斷為妊娠合并糖尿?。孩倏崭寡墙Y果≥7.08mmol/L;②75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）服糖后2小時血糖≥11.1mmol/L;③伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1mmol/L;④糖化血紅蛋白≥6.5%，但這項不推薦妊娠期常規(guī)用來進行糖尿病篩查。

妊娠期糖尿病診斷

對所有尚未被診斷為孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕婦在妊娠24～29周以及28周后首次就診時均應進行75gOGTT篩查。OGTT診斷標準為：空腹血糖低于5.11mmol/L;服糖后1小時低于10.0mmol/L;服糖后2小時低于8.5mmol/L;任何一點血糖值達到或超過上述指標，即可診斷為妊娠期糖尿病。孕婦具有妊娠期糖尿病高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查空腹血糖，當空腹血糖≥5.1mmol/L，可直接診斷妊娠期糖尿病。

妊娠期監(jiān)測

1.孕婦血糖監(jiān)測方法：自我血糖監(jiān)測和連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測。自我監(jiān)測血糖每日應監(jiān)測7次，即三餐前30分鐘，三餐后2小時、夜間血糖。連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測用于血糖控制不理想的或血糖明顯異常需要加用胰島素的孕婦。

2.血糖控制目標：①妊娠期糖尿病孕婦血糖控制目標：餐前血糖≤5.3mmol/L、餐后2小時血糖≤6.7mmol/L;特殊情況下可測餐后1小時血糖≤7.8mmol/L;夜間血糖不低于3.3mmol/L，妊娠期糖化血紅蛋白小于5.5%。②妊娠合并糖尿病孕婦血糖控制目標：妊娠期餐前、夜間血糖即空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L之間;餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L之間;糖化血紅蛋白小于6.0%。

3.胎兒發(fā)育監(jiān)測：掌握胎兒成長發(fā)育情況。在孕檢的過程中，妊娠期糖尿病患者需要密切關注胎兒成長發(fā)育的情況，確保胎兒健康成長。一般從以下幾個方面進行判斷：①檢測孕婦的體重、血壓、宮底高度、腹圍、水腫情況、蛋白尿、胎心、胎位以及通過超聲檢查雙頂徑、腹圍、股骨長度等，將這些結果詳細記錄在建卡資料上;②B超監(jiān)測胎兒生長，主要觀察頭圍、腹圍、股骨長度，其中胎兒腹圍最具有代表性;③彩色多普勒超聲檢查臍動脈血流，所有超聲估計體重或胎兒腹圍測量低于正常值10百分點的胎兒均需要進行臍動脈多普勒血流監(jiān)測，了解子宮胎盤灌注情況。

妊娠合并糖尿病妊娠期的治療

醫(yī)學營養(yǎng)治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。孕婦需要在飲食方面格外注意，標準化營養(yǎng)食物配餐，由專業(yè)營養(yǎng)師完成。具體飲食計劃如下。

1.每日攝入量總能量。孕早期不低于1500kcal/d，孕晚期不低于1800kcal/d熱量的食物供給。①碳水化合物：占總能量的50%～60%為宜，不低于150g/d，測碳水化合物的攝入量是血糖控制達標的關鍵，盡量避免食用蔗糖等精制糖。②蛋白質：占總能量的15%～20%為宜，能夠滿足母體孕期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之所需。③脂肪：占總能量的25%～30%為宜，應當限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者飽和脂肪酸攝入量不應該超過總攝入量能量的7%。④膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖，由控制餐后血糖上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用，推薦每日攝入量25～30g，主要見于水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠，多食用富含纖維的燕麥片、苦蕎麥面等雜糧，可多食用新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類、全谷食物、豆類等，每日合理安排餐次，少量多餐、定時、定量進餐對血糖控制非常重要，加餐食物或水果的能量可以在5%～10%。

2.運動療法。孕期適當、規(guī)律運動可有效降低妊娠期糖尿病，使孕婦的血糖水平平穩(wěn)。運動的作用就是控制血糖、降低胰島素用量、控制體重增長。因此，妊娠期糖尿病患者在身體允許的情況下每天最少進行半小時的體育鍛煉，每周至少進行5天的鍛煉。與此同時，運動鍛煉能夠將血糖水平保持在一個正常的范圍中。適合孕婦的運動鍛煉就是散步，實施起來也十分簡單。

3.妊娠期胰島素治療。胰島素是妊娠期高血糖的首選藥物，孕期高血糖，飲食控制不達標，盡早啟用胰島素，糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3～5天，如果空腹血糖或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過妊娠期標準，應及時加用胰島素。超短效胰島素具有最佳的降血糖作用，起效快，維持時間短的特點，用于控制餐后血糖水平。短效胰島素起效快，半衰期5～6分鐘，故可用于搶救治療。中效胰島素起效慢，藥效維持時間長，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。長效胰島素用于控制夜間血糖和餐前血糖。妊娠期糖尿病患者應到專業(yè)內(nèi)分泌科就診，合理使用及調(diào)整胰島素劑量。

4.分娩期及圍手術胰島素的使用原則。手術前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈注射;產(chǎn)程中或手術前必須監(jiān)測血壓、尿酮體水平。

5.產(chǎn)后處理。妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)下的新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴密監(jiān)測血糖變化可及時發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后30分內(nèi)行末梢血糖監(jiān)測，提早喂糖水、開奶。新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等，密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。妊娠期糖尿病孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群，推薦所有妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～12周接受隨訪。

（作者單位：成都新世紀婦女兒童醫(yī)院）