新型冠狀病毒肺炎40例臨床特征分析

[摘要]"目的 探討新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）病人的臨床特征。方法 回顧性分析2020年1月26日—4月20日在青島市胸科醫(yī)院住院治療的40例COVID-19病人的臨床癥狀、實驗室指標(biāo)、肺部影像學(xué)特征及疾病轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 40例病人中，37例（92.5%）有癥狀，17例（42.5%）有基礎(chǔ)疾病，31例（77.5%）出現(xiàn)發(fā)熱。實驗室檢查：外周血白細(xì)胞計數(shù)平均（4.67±1.47）×109/L，15例（37.5%）病人減少;外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)平均值為（1.55±0.69）×109/L，2例（5.0%）病人減少;紅細(xì)胞沉降率（47.72±26.80）mm/1 h，32例（80.0%）病人增快;血清肌酐平均（49.98±18.69）μmol/L，22例（55.0%）病人降低;C反應(yīng)蛋白（CRP）為（22.69±27.54）mg/L，20例（50.0%）病人CRP升高;31例（77.5%）病人出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱時間（6.26±3.92）d;咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間為（21.92±6.58）d;SARS-CoV-2抗體IgG產(chǎn)生時間（15.07±6.17）d。肺部影像學(xué)表現(xiàn)與病人發(fā)熱（χ2=7.876，P=0.030）、CRP（H=12.562，P=0.006）和發(fā)熱時間（H=8.548，P=0.036）有關(guān);肺部影像學(xué)表現(xiàn)與病人年齡、白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間、肌酐、性別、有無癥狀及是否有基礎(chǔ)疾病無關(guān)（Pgt;0.05）。咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間與上述各項指標(biāo)均無關(guān)（r=0.029～0.182，Pgt;0.05）。結(jié)論 COVID-19病人的肺部病變范圍越廣泛，導(dǎo)致發(fā)熱可能性越大，發(fā)熱時間越長;SARS-CoV-2抗體IgG的產(chǎn)生時間均在1周以上;病人咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間與病情無相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞]"冠狀病毒感染;新型冠狀病毒肺炎;疾病特征

[中圖分類號]"R512.99

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]"A

[文章編號]"2096-5532（2021）04-0597-04

自2019年12月，我國武漢地區(qū)及世界多個國家和地區(qū)暴發(fā)了由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。此病傳染性極高，至今未發(fā)現(xiàn)其防治特效藥物及有效疫苗。本研究對我院收治的40例COVID-19確診病人的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為其診治提供依據(jù)。

1"資料與方法

1.1"一般資料

2020年1月26日—4月20日，在我院住院治療COVID-19確診病人40例，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第3～7版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-5]。男15例，女25例;年齡為5～78歲，平均（45.55±15.75）歲。出院標(biāo)準(zhǔn)[5]：①體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn);②肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收;③連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性，采樣時間間隔至少24 h。治療過程中2例普通型病人轉(zhuǎn)為重癥型，經(jīng)治療所有病人均治愈出院。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人均知情同意。

1.2"調(diào)查方法

回顧該組病人的臨床表現(xiàn)、外周血液檢驗結(jié)果、發(fā)病初期的肺部 CT 影像學(xué)特征及疾病轉(zhuǎn)歸，分析發(fā)病初期的肺部影像學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、外周血液檢驗結(jié)果及其與疾病轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。

1.3"實驗室檢查

病人入院后第2天采集空腹靜脈血，進(jìn)行外周血白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酐、紅細(xì)胞沉降率、咽拭子SARS-CoV-2核酸等檢查。出院前兩次咽拭子SARS-CoV-2核酸檢查陰性，其中發(fā)病與第一次咽拭子核酸檢測陰性間隔時間為SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間。

1.4"影像學(xué)檢查

所有病人均進(jìn)行CT掃描。設(shè)備采用飛利浦16排螺旋CT;病人均采取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口至雙側(cè)肋弓下緣;掃描參數(shù)為：120 kV，100～200 mA。根據(jù)疾病發(fā)展的影像學(xué)特點，將肺部影像學(xué)表現(xiàn)分為4期：1期無明顯肺部陰影;2期僅存在多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，肺外帶明顯;3期存在雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，無肺實變;4期在3期基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺實變。多發(fā)：指病灶分布在兩個以上肺段（含兩個肺段）。每例病人肺部影像分期以其肺部病變影像進(jìn)展的最高峰判定[5]。各期典型CT影像特征及轉(zhuǎn)歸見圖1。

1.5"統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗;正態(tài)分布計量資料以X2±s表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M（P25～P75））表示，組間數(shù)據(jù)比較采用H檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2"結(jié)"果

2.1"臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)

本文40例病人中，37例（92.5%）有癥狀，17例（42.5%）伴有基礎(chǔ)疾病，31例（77.5%）出現(xiàn)發(fā)熱。

肺部影像學(xué)特征分期情況：1期3例，2期22例，3期10例，4期5例。病人的肺部影像學(xué)表現(xiàn)越重，越容易產(chǎn)生發(fā)熱癥狀（χ2=7.876，P=0.030）、CRP越高（H=12.562，P=0.006）、發(fā)熱時間越長（H=8.548，P=0.036）;肺部影像學(xué)表現(xiàn)與年齡（H=4.218，P=0.239）、白細(xì)胞計數(shù)（H=2.960，P=0.398）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（H=4.079，P=0.253）、紅細(xì)胞沉降率（H=3.404，P=0.333）、SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間（H=2.206，P=0.531）、肌酐（H=6.151，P=0.105）、性別（χ2=3.495，P=0.314）、有無癥狀（χ2=1.796，P=0.766）及是否有基礎(chǔ)疾病（χ2=3.185，P=0.395）等無關(guān)。最終40例病人肺部病灶均吸收。見表1。

2.2"實驗室檢查

本文40例病人中，外周血白細(xì)胞平均計數(shù)為（4.67±1.47）×109/L，其中15例（37.5%）病人減少，25例（63.5%）正常;外周血淋巴細(xì)胞平均計數(shù)為（1.55±0.69）×109/L，

其中2例（5.0%）病人減少，38例（95.0%）正常;紅細(xì)胞沉降率為（47.72±26.80）mm/1 h，其中32例（80.0%）病人增快，8例（20.0%）正常;血清肌酐平均（49.98±18.69）μmol/L，其中22例（55.0%）病人降低，18例（45.0%）正常;CRP（22.69±27.54）mg/L，其中20例（50.0%）病人升高，20例（50.0%）正常;31例（77.5%）病人出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱時間（4.85±4.34）d;SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間（21.92±6.58）d;SARS-CoV-2抗體IgG產(chǎn)生時間（15.07±6.17）d。

2.3"咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間影響因素

咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間與CRP、年齡、外周血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、發(fā)熱時間、肌酐、性別、有無癥狀、是否發(fā)熱及有基礎(chǔ)疾病等均無關(guān)（r=-1.237～0.914，Pgt;0.05）。

3"討"論

SARS-CoV-2是第7種人類冠狀病毒，屬于β冠狀病毒，但與SARS-CoV和MERS-CoV等有明顯的區(qū)別，在人與人之間存在強大的傳染性[5-6]。CHEN等[7]研究結(jié)果顯示，在國內(nèi)有武漢旅居史的COVID-19病人只占病人總數(shù)的49%。全球多國出現(xiàn)疫情暴發(fā)且蔓延迅速，證明此病在人與人之間傳染性相當(dāng)強，但至今為止病毒源頭仍未明確。

SARS-CoV-2是一種具有包膜的病毒，其包膜與宿主細(xì)胞膜融合后可在宿主體內(nèi)大量繁殖[8]。宿主暴露后，SARS-CoV-2通過呼吸道進(jìn)入宿主的體內(nèi)[9]，與具有表達(dá)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體的細(xì)胞結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部進(jìn)行復(fù)制[10]。在ACE2的作用下，病毒S蛋白經(jīng)系列裂解與重構(gòu)，最終病毒緊密融合于細(xì)胞膜[11]。人類的肺、心臟中存在大量ACE2受體，SARS-CoV-2感染后，較易出現(xiàn)相關(guān)癥狀。有研究結(jié)果顯示，部分COVID-19病人可出現(xiàn)嗅覺及味覺減退或喪失的表現(xiàn)[12]。另外，本研究中有55.00%的病人肌酐下降。分析原因可能為病毒S蛋白與鼻黏膜、腦神經(jīng)及腎臟的ACE2受體結(jié)合導(dǎo)致上述癥狀的產(chǎn)生。

HEITZMAN等[13]提出將肺分為中央的肺髓質(zhì)和周圍的肺皮質(zhì)。肺皮質(zhì)內(nèi)的肺小葉相對更大，呈弧形或扇形排列。這些結(jié)構(gòu)構(gòu)成了COVID-19影像學(xué)特征的理論基礎(chǔ)。COVID-19疾病早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影[5]。多項研究指出，COVID-19病人雙側(cè)肺受累的概率及肺部影像學(xué)特點與尸檢病理報告結(jié)果一致[5，14]。本研究COVID-19病人肺部影像學(xué)表現(xiàn)與上述研究結(jié)果一致。

本研究中病人肺部影像特征與性別、年齡、基礎(chǔ)疾病均無明顯相關(guān)性。CHEN等[7]研究結(jié)果顯示，男性COVID-19病人病變程度明顯較女性病人重，分析其原因可能與女性的X基因及性激素有關(guān)。本文研究結(jié)果與其不一致，需要大樣本循證研究進(jìn)一步證實。本研究結(jié)果顯示，COVID-19肺部病變越重，發(fā)熱時間越長，治療過程中向重癥發(fā)展的可能性越大。目前研究已證實，重癥COVID-19病人多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥性休克等。對于COVID-19病人在肺部病變處于上升期時，建議每3 d復(fù)查一次胸部CT。本研究40例病人中有5例為重癥，其中2例為入院后由普通型轉(zhuǎn)為重癥，提示在經(jīng)積極抗病毒和中醫(yī)治療后，即使病人指氧飽和度沒有明顯下降，發(fā)熱超過5 d也應(yīng)盡早復(fù)查胸部CT，以明確病情變化。

本研究病人均在發(fā)病后獲得SARS-CoV-2抗體IgG，抗體的產(chǎn)生時間均在發(fā)病后1周以上，這與機體的免疫應(yīng)答時間有關(guān)。本文研究未發(fā)現(xiàn)咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間與病情有相關(guān)性，可能與本研究病人以輕型和普通型為主有關(guān)。這與王素娜等[14]報道的咽拭子轉(zhuǎn)陰時間與病變程度、年齡及基礎(chǔ)疾病呈正相關(guān)不一致，與張瑞珍等[15]報道一致。本研究病人中，有3例為無癥狀感染病人，咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間偏長，分別為18、30、38 d，其原因可能為無癥狀感染者所感染的SARS-CoV-2更易逃脫宿主的免疫應(yīng)答，不產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，從而導(dǎo)致宿主免疫系統(tǒng)對病毒的清除反而較難。但因本研究無癥狀病人較少，難以形成有效對照，需要大樣本資料進(jìn)行循證研究。

綜上所述，COVID-19病人的肺部病變范圍越廣泛，導(dǎo)致發(fā)熱可能性越大，而且病變越重發(fā)熱時間越長。IgG抗體的形成是必然結(jié)果，但時間一般在感染后1周以上;咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時間與病情無相關(guān)性。在流行病學(xué)的基礎(chǔ)上，關(guān)注發(fā)熱、病毒核酸及SARS-CoV-2抗體檢測的同時，可行CRP、紅細(xì)胞沉降率、肌酐等檢測作為無癥狀感染者的參考指標(biāo)，以避免漏診。

[參考文獻(xiàn)]

[1]國家衛(wèi)生健康委員會，國家中醫(yī)藥管理局辦公室. 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第3版）[EB/OL]. （2020-01-22）[2020-6-13]. http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/ 202001/f492c9153ea9437bb587ce2ffcbee1fa/files/39e7578d85964dbe8-1117736dd789d8f.pdf.

[2]國家衛(wèi)生健康委員會."新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第4版）[EB/OL]."（2020-01-27）[2020-06-13]."http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/ 4294563ed35b43209b31739bd-0785e67.shtml.

[3]國家衛(wèi)生健康委員會. 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第5版 修正版）[EB/OL]. （2020-02-08）[2020-06-13]."http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/ 202002/d4b895337e19445-f8d728fcaf1e3e13a.shtml.

[4]國家衛(wèi)生健康委員會. 關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6版）[EB/OL]."（2020-02-18）[2020-06-13]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d32-9df351d7da8aefc2/files/b218cfeb1bc54639af227f922bf6b817.pdf.

[5]國家衛(wèi)生健康委員會. 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7版）[EB/OL]."（2020-03-03）[2020-06-13]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb-1989/files/ce3e6945832a438eaae415350a8ce964.pdf.

[6]CHAN J F，"KOK K H，"ZHU Z，"et al. Genomic characterization of the 2019 novel human-pathogenic coronavirus isolated from a patient with atypical pneumonia after visiting Wuhan[J]."Emerging Microbes amp; Infections，"2020，9（1）：221-236.

[7]CHEN N S，"ZHOU M，"DONG X，"et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan，"China： a descriptive study[J]."Lancet （London，"England），"2020，395（10223）：507-513.

[8]WANG H L，"YANG P，"LIU K T，"et al. SARS coronavirus entry into host cells through a novel clathrin-"and caveolae-independent endocytic pathway[J]."Cell Research，"2008，18（2）：290-301.

[9]GRALINSKI L E，"MENACHERY V D. Return of the Coronavirus： 2019-nCoV[J]."Viruses，"2020，12（2）：135.

[10]ZHOU P，"YANG X L，"WANG X G，"et al. Addendum： a pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin[J]."Nature，"2020，588（7836）： E6. doi：10.1038/s41586-020-2951-z.

[11]WRAPP D，"WANG N S，"CORBETT K S，"et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation[J]."Science，"2020，367（6483）：1260-1263.

[12]GAUTIER J F，"RAVUSSIN Y. A new symptom of COVID-19： loss of taste and smell[J/OL]. ReaserchGate，"2020，28（5）. doi：10.1002/oby.22809.

[13]HEITZMAN E R，"MARKARIAN B，"BERGER L，"et al. The secondary pulmonary lobule：a practical concept for interpretation of chest radiographs.l.Roentgen anatomy of the normal secondary pulmonary lobule[J]. Radiology，"1969，93（3）：507-512.

[14]王素娜，姚娜，汪春付，等. 新型冠狀病毒肺炎39例臨床特征分析[J]."陜西醫(yī)學(xué)雜志，"2020，49（6）：643-647，652.

[15]張瑞珍，吳茱萸，陳小華，等. 新型冠狀病毒肺炎患者治療后不同核酸轉(zhuǎn)陰時間的臨床特征比較[J]."微生物學(xué)免疫學(xué)進(jìn)展，"2020，48（2）：48-52.

（本文編輯"黃建鄉(xiāng)）