兒童過敏性紫癜診治的研究進(jìn)展

拉姆卓嘎 蔡桂梅

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

過敏性紫癜是兒童常見的系統(tǒng)性疾病之一，其臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腎臟受損、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，這種癥狀如果不及時(shí)處理，會對兒童造成不可挽回的損傷。但由于發(fā)病機(jī)制還不清楚，所以需要對目前為止的過敏性紫癜診治研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)［1］。

1 兒童過敏性紫癜的診斷

1.1 兒童過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)

最新的兒童過敏性紫癜診斷是出自2005 年歐洲兒童腎臟病防治委員會，其中診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）兒童皮膚出現(xiàn)紫癜；（2）出現(xiàn)擴(kuò)散性腹痛；（3）檢查免疫球蛋白lgA在腎臟中的沉積量；（4）突發(fā)關(guān)節(jié)炎或者關(guān)節(jié)腫痛；（5）腎臟受損傷［2］。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中，有（1）皮膚紫癜出現(xiàn)的癥狀再加上（2）（3）（4）（5）中任意一條癥狀即可確診為兒童過敏性紫癜。

1.2 腹型過敏性紫癜的診斷

通過皮膚出現(xiàn)紫癜的癥狀診斷過敏性紫癜較為簡便，但對于首先出現(xiàn)腹痛癥狀的過敏性紫癜的診斷經(jīng)常會出現(xiàn)誤診。只有腹痛但沒有出現(xiàn)皮膚紫癜的癥狀通常不會被認(rèn)為是過敏性紫癜。有人提出對腹痛患者進(jìn)行上消化道的內(nèi)鏡檢查，以達(dá)到診斷或者排除過敏性紫癜的目的。對原因不明的腹痛、消化道出血，特別是還伴隨著關(guān)節(jié)腫痛的患者，醫(yī)務(wù)工作者必須高度考慮患者出現(xiàn)過敏性紫癜的可能性［3-4］。

在早期對腹痛為首癥狀的過敏性紫癜的診斷，凝血因子Ⅷ是一種重要的診斷指標(biāo)。凝血因子Ⅷ是作用于纖維蛋白的穩(wěn)定因子，凝血因子Ⅷ活性的高低對于血液凝固有著重要意義?；加懈雇礊槭装Y狀的過敏性紫癜患者在發(fā)病的初期，凝血因子Ⅷ會出現(xiàn)明顯下降的趨勢。雖然凝血因子Ⅷ不能直接作為過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但通過凝血因子Ⅷ的檢測結(jié)果可以作為診斷的參考指標(biāo)，可以在患者未出現(xiàn)皮膚紫癜癥狀之前做出預(yù)測。

1.3 過敏性紫癜損害腎臟的指標(biāo)

在過敏性紫癜患者腎臟內(nèi)，胰島素樣生長因子-I和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3 含量會比正常人明顯增高，所以對患者血清中胰島素樣生長因子-I和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3 含量的檢測也是一種過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)。陳華等人對過敏性紫癜患者進(jìn)行尿四項(xiàng)（尿IgG，轉(zhuǎn)鐵蛋白，β2 微球蛋白以及視黃醇結(jié)合蛋白）檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，大部分患者的尿常規(guī)檢驗(yàn)沒有異常，但是所有過敏性紫癜患者的尿四項(xiàng)檢測均異常［5］。提示尿四項(xiàng)的檢測準(zhǔn)確度優(yōu)于尿常規(guī)檢測，并且尿四項(xiàng)檢測相對較單項(xiàng)檢測發(fā)生錯(cuò)誤的概率低，因此可以用尿四項(xiàng)檢測作為早期過敏性紫癜患者腎臟損傷的靈敏指標(biāo)。

1.4 兒童過敏性紫癜的臨床有關(guān)因素

國外醫(yī)學(xué)研究者曾經(jīng)對206名兒童過敏性紫癜患者進(jìn)行臨床研究時(shí)發(fā)現(xiàn)：第一，兒童患者年齡大于10歲的患者組中，患有過敏性紫癜腎炎的患者有30 例，這30 名患者中沒有出現(xiàn)腎臟受累的患者有10 名。第二，出現(xiàn)劇烈腸胃疼痛的患者組中，同時(shí)患有過敏性紫癜腎炎的患者有26 例，這26 名患者中沒有出現(xiàn)腎臟受累的患者有5 名。第三，患有持續(xù)性紫癜的患者組中，同時(shí)患有過敏性紫癜腎炎的患者有39 例，這39 名患者中沒有出現(xiàn)腎臟受累的患者有8 名。第四，出現(xiàn)紫癜重復(fù)發(fā)病的患者組中，同時(shí)患有過敏性紫癜腎炎的患者有47 例，這47 名患者中沒有出現(xiàn)腎臟受累的患者有11 名。通過多因素回歸曲線進(jìn)行分析可得到兒童過敏性紫癜腎臟受累的臨床危險(xiǎn)因素為：（1）患者的年齡大于十周歲。（2）患者出現(xiàn)持續(xù)性過敏性紫癜。（3）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性紫癜。對這206 名兒童過敏性紫癜患者進(jìn)行初期臨床癥狀的記錄，發(fā)現(xiàn)其中107 名患者并未出現(xiàn)過敏性紫癜腎炎的癥狀，通過對患者的初期臨床癥狀進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)：兒童過敏性紫癜腎炎的臨床危險(xiǎn)因素為：（1）患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛。（2）患者出現(xiàn)消化道出血的情況，其中嚴(yán)重腹痛的患者出現(xiàn)過敏性紫癜腎炎的幾率大大增加。

2 兒童過敏性紫癜的診治

2.1 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

過敏性紫癜的防病機(jī)制與人體的免疫系統(tǒng)密不可分，糖皮質(zhì)激素可以有效減少人體的免疫作用，減少免疫復(fù)合物的生成。但很多人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素會引起人體血管痙攣以及造成一些有害物質(zhì)的生成增多，加重過敏性紫癜患者的腎臟損傷。在大量臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素可以對患者腹痛和關(guān)節(jié)腫痛的癥狀進(jìn)行有效緩解，但不能降低腎炎的發(fā)生幾率?；颊叱跗谑褂锰瞧べ|(zhì)激素，不能很明顯的減少腹痛癥狀發(fā)生的時(shí)間，但可以緩慢的減少癥狀。在患病初期使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，可以對過敏性紫癜的臨床預(yù)后有幫助［6］。

2.2 免疫抑制劑的應(yīng)用

免疫抑制劑主要應(yīng)用于對難治療的過敏性紫癜和過敏性紫癜腎炎患者的治療。其中環(huán)磷酰胺免疫抑制劑是過敏性紫癜腎炎的特效藥，這種藥物的使用有可能會造成患者更久遠(yuǎn)的腎臟損傷，這也使得環(huán)磷酰胺的臨床使用受到限制［7］。麥考酚酯是一種新出現(xiàn)的免疫抑制劑，它治療過敏性紫癜的機(jī)理是：患者服用麥考酚酯藥物后，麥考酚酯可以在患者的體內(nèi)水解成麥考酚酸，麥考酚酸可以與特異性受體結(jié)合，已達(dá)到阻斷淋巴細(xì)胞的增值效果，可以抑制抗體的生成，從而抑制人體的免疫作用［8］。在大量的臨床試驗(yàn)中，麥考酚酯免疫抑制劑與環(huán)磷酰胺免疫抑制劑對過敏性紫癜患者的治療效果相近，但由于麥考酚酯對患者蛋白尿和血尿的緩解效果優(yōu)于環(huán)磷酰胺，且對患者造成的不良反應(yīng)少、副作用小，使得麥考酚酯免疫抑制劑更適用于對過敏性紫癜患者的治療。

2.3 扁桃腺切除和血漿置換的應(yīng)用

從人體的免疫機(jī)制上來看，過敏性紫癜患者的體液免疫功能較正常人強(qiáng)，患者的B 淋巴細(xì)胞成活化狀態(tài)，患者扁桃腺分泌的免疫球蛋白lgA明顯增加，血清中的免疫復(fù)合物檢測高達(dá)90%以上，過敏性紫癜腎炎患者腎臟中的免疫球蛋白lgA 呈熒光陽性［9］。臨床治療顯示，過敏性紫癜腎炎患者在接受扁桃腺切除手術(shù)之后，沒有腎炎復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。扁桃腺切除術(shù)可以減少過敏性紫癜患者腎炎的復(fù)發(fā)率，但其治療效果還有待考證。而血漿置換可以減緩過敏性紫癜腎炎患者的癥狀，降低腎炎的復(fù)發(fā)率，是治療重型過敏性紫癜的不二之法。

3 兒童過敏性紫癜的預(yù)后

患有過敏性紫癜的兒童經(jīng)治療后，短期內(nèi)的預(yù)后情況良好，長期的預(yù)后情況主要取決于兒童患者的腎臟受損程度。過敏性紫癜腎炎的預(yù)后情況主要與患者的臨床表現(xiàn)和病理變化有關(guān)，過敏性紫癜的初期癥狀與預(yù)后有關(guān)，患有腎臟相關(guān)疾病或者患有輕微血尿、蛋白尿的過敏性紫癜腎炎患者的預(yù)后情況不佳。過敏性紫癜預(yù)后情況不佳的危險(xiǎn)因素主要有：發(fā)病患者的年齡大于10周歲，患者首次腎臟活性檢驗(yàn)后蛋白尿、血尿情況持續(xù)六個(gè)月及以上，患者病理檢查時(shí)新月體大于50%［10］。

4 結(jié)語

現(xiàn)如今人們對過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制和治療方法有了一定的了解，但對于患者的臨床用藥始終沒有一個(gè)確定的結(jié)果。在對于兒童過敏性紫癜治療的過程中，應(yīng)當(dāng)對患者臨床治療的情況進(jìn)行大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，并在治療上推崇對患者進(jìn)行個(gè)體化治療，建立一種明確合理的治療方法。