院前急救質(zhì)量改善策略在缺血性腦卒中患者靜脈溶栓中的應(yīng)用

張 偉 賀朝里 汪佩玲 廖 力

腦卒中是全球僅次于惡性腫瘤的死亡原因，且為我國成年人病死率最高的疾病[1]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[2-3]。早期溶栓治療對改善缺血性腦卒中患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要，目前指南推薦缺血性腦卒中溶栓治療時(shí)間窗為4.5 h[4]。中國卒中注冊登記Ⅱ期研究中溶栓率為2.5%，而美國為8.1%；出現(xiàn)癥狀后3 h內(nèi)的溶栓率，中、美分別為18.3%和83.6%，差距較大[5]。2013年美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)布的《急性缺血性腦卒中患者的早期管理指南》中將卒中急救流程概括為8D生存鏈：發(fā)現(xiàn)(detection)、派遣(dispatch)、轉(zhuǎn)運(yùn)(delivery)、到院(door)、檢查資料(data)、臨床決策(decision)、藥物治療(drug)、安置(disposition)[6]，院前救治包括了生存鏈的前3個(gè)環(huán)節(jié)，大多數(shù)AIS發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，這就強(qiáng)調(diào)了院前階段救治的重要性。在我國，緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(emergency medical service system，EMS)院前救護(hù)派遣包括呼叫應(yīng)答、急救派車、快速抵達(dá)；轉(zhuǎn)運(yùn)策略包括就近轉(zhuǎn)運(yùn)和分級轉(zhuǎn)運(yùn)，目的是將卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至經(jīng)認(rèn)證的有資質(zhì)的卒中中心進(jìn)行確定性治療，以縮短發(fā)病-治療時(shí)間(onset to treatment time，OTT)。研究[7]表明，在院前環(huán)境中調(diào)度中心早期識別中風(fēng)癥狀與EMS的激活和較短的OTT相關(guān)。多項(xiàng)研究[8-9]證實(shí)減少現(xiàn)場時(shí)間、實(shí)施院前預(yù)警可縮短入院至靜脈溶栓用藥時(shí)間(door to needle time，DNT)，有效降低院前延誤。可見完善AIS院前救治體系對于縮短溶栓救治時(shí)間、改善AIS患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究的目的是調(diào)查卒中溶栓患者院前調(diào)度與轉(zhuǎn)運(yùn)情況，比較開展卒中中心認(rèn)證進(jìn)行院前救治質(zhì)量改善策略前后的溶栓患者獲得急救資源的差異及對溶栓結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我市3家三級醫(yī)院均為2018年卒中中心聯(lián)盟認(rèn)證的區(qū)域卒中中心，EMS統(tǒng)一歸市調(diào)度中心調(diào)度，地理位置均在城區(qū)。選取2017年7月-2018年6月(卒中中心認(rèn)證前)通過EMS救治的97例接受溶栓治療的缺血性腦卒中患者為常規(guī)組，選取2018年8月—2019年6月(卒中中心認(rèn)證后)通過EMS救治的123例接受溶栓治療的缺血性腦卒中患者為改善組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦CT/MRI證實(shí)且臨床表現(xiàn)符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；(3)年齡≥18歲；(4)有明確神經(jīng)系統(tǒng)受累體征；(5)均給予靜脈溶栓治療；(6)具有完善的臨床資料及相關(guān)輔助檢查結(jié)果等資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)院前或醫(yī)院醫(yī)療記錄不完整；(2)住院期間發(fā)生的卒中；(3)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診患者；(4)采用除EMS外的其他途徑就醫(yī)的患者。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 院前救治措施

常規(guī)組采用傳統(tǒng)院前救治措施。EMS調(diào)度中心接到患者呼叫電話后派遣EMS醫(yī)療成員到現(xiàn)場，EMS成員現(xiàn)場評估處理后轉(zhuǎn)運(yùn)，根據(jù)時(shí)間和病情需要在途中為患者監(jiān)測生命體征、詢問病史和用藥史、建立輸液通路、吸氧、必要時(shí)給予藥物治療，電話通知急診科，到達(dá)醫(yī)院與急診科交接。改善組在常規(guī)組基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情緊急程度采用院前救治改善策略。(1)EMS調(diào)度中心使用緊急派遣代碼：A表示有生命危險(xiǎn)；B表示高風(fēng)險(xiǎn)；C表示緊急情況；D表示非緊急情況。卒中優(yōu)先代碼的發(fā)送數(shù)量來自EMS調(diào)度中心，該中心記錄了所有EMS任務(wù)。(2)EMS針對A/B派遣代碼，急救車使用燈光和警報(bào)器，以利于提高速度；在C/D任務(wù)中，急救車使用正常速度。(3)EMS調(diào)度中心使用辛辛那提院前卒中量表(cincinnati prehospital stroke scale，CPSS)進(jìn)行評估，該量表由美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)簡化而成[10]，包括3項(xiàng)可以快速進(jìn)行的查體：面肌運(yùn)動、上肢運(yùn)動和語言， 3項(xiàng)中任意1項(xiàng)異常為CPSS陽性， 敏感范圍0.79～0.98。如果懷疑患者卒中，尤其在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，則啟動卒中優(yōu)先派遣代碼(A/B)，并使用急救車燈光和警報(bào)器。(4)根據(jù)運(yùn)輸時(shí)間的不同，EMS人員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行卒中評估(NIHSS評分)；院前預(yù)警醫(yī)院卒中小組通過車載信息系統(tǒng)遠(yuǎn)程監(jiān)控，實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)；護(hù)士測量血糖、采集血標(biāo)本、完成車載心電圖檢查；溶栓視頻宣教，與患者及家屬做好溶栓前的溝通與解釋工作。

1.2.2 靜脈溶栓治療方法

2組患者均采用德國進(jìn)口注射用阿替普酶(商品名愛通立)進(jìn)行靜脈溶栓，參考中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[11]，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9 mg/kg；靜脈注射負(fù)荷劑量為總劑量的10%，1 min內(nèi)靜脈推注；輸注維持劑量為總劑量的90%，1 h內(nèi)勻速泵入。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)比較2組救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)。派車時(shí)間指調(diào)度中心接聽呼叫電話至派出急救車時(shí)間；EMS反應(yīng)時(shí)間指急救車接受指令并出發(fā)達(dá)到現(xiàn)場時(shí)間；EMS現(xiàn)場時(shí)間指急救人員在現(xiàn)場診治患者的時(shí)間；DNT指患者到院至溶栓治療開始時(shí)間；OTT指從發(fā)病至開始溶栓治療時(shí)間。(2)比較2組CPSS評估、遠(yuǎn)程咨詢及院前預(yù)警情況。(3)比較2組主要結(jié)局指標(biāo)：90d改良Rankin評分(modified rankin scale，mRS)，在國內(nèi)外腦卒中臨床試驗(yàn)中，mRS是最常使用的功能結(jié)局評估量表[12]。mRS得分0～2分判定為預(yù)后良好，得分3～5分判定為預(yù)后不良。次要結(jié)局指標(biāo)：出院時(shí)NIHSS評分、溶栓并發(fā)癥(復(fù)發(fā)梗塞、出血性轉(zhuǎn)化、過敏、其他并發(fā)癥)、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

2組就醫(yī)決策時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改善組的調(diào)度中心派車時(shí)間、EMS反應(yīng)時(shí)間、EMS現(xiàn)場時(shí)間、DNT、OTT時(shí)間均短于常規(guī)組。見表2。

2.2 2組CPSS評估、遠(yuǎn)程咨詢、院前預(yù)警情況比較

改善組行CPSS評估、遠(yuǎn)程咨詢、院前預(yù)警人數(shù)均多于常規(guī)組。見表3。

2.3 2組臨床結(jié)局指標(biāo)的比較

改善組預(yù)后良好率高于常規(guī)組，2組溶栓并發(fā)癥、出院NIHSS評分、病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表2 2組救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

表3 2組CPSS評估、遠(yuǎn)程咨詢、院前預(yù)警情況比較 (例)

表4 2組患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

隨著社會老齡化和城市化進(jìn)程的加速，不良生活方式的流行，心血管病危險(xiǎn)因素暴露，我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)呈爆發(fā)式增長[13]。早期溶栓治療對改善缺血性腦卒中患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要。目前，缺血性腦卒中的溶栓治療包括靜脈溶栓、動脈溶栓和血管內(nèi)治療，雖然血管內(nèi)治療擴(kuò)展了血管再通時(shí)間窗，其安全性和有效性也得到臨床證實(shí)，但由于技術(shù)和設(shè)備限制，我國AIS溶栓治療仍以靜脈溶栓為主。而居民早期識別度低、院前救治能力不足、院內(nèi)急診延誤等因素影響AIS患者時(shí)間窗而導(dǎo)致溶栓率低[14]。

我們在以往常規(guī)院前救治的基礎(chǔ)上，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[15-16]，借鑒美國急救優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)的模式，EMS調(diào)度中心使用了卒中優(yōu)先派遣代碼、CPSS初步評估，EMS接到派遣后分級響應(yīng)，根據(jù)患者病情對代碼進(jìn)行升級與降級處理，有效縮短了調(diào)度中心派車時(shí)間、EMS反應(yīng)時(shí)間。EMS急救人員增加了對缺血性腦卒中的識別，加快了分流和轉(zhuǎn)運(yùn)，將現(xiàn)場評估監(jiān)測的措施如NIHSS評分、靜脈輸液、生命體征監(jiān)測等根據(jù)轉(zhuǎn)載距離在急救車上施行，縮短EMS現(xiàn)場時(shí)間。為最大限度縮短OTT，我們在轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行院前預(yù)警、遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸，讓急診卒中團(tuán)隊(duì)了解患者病情，并保證人員、藥物、設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)，做好溶栓救治和血管內(nèi)治療的準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)載時(shí)間允許的情況下，會為患者測量血糖、采集血標(biāo)本、做心電圖檢查，初步掌握患者有無溶栓禁忌癥，節(jié)約急診開放靜脈抽取血標(biāo)本時(shí)間，進(jìn)而縮短血液標(biāo)本送檢至出報(bào)告的時(shí)間；急救車上播放溶栓宣教視頻，有利于促進(jìn)患者家屬的溶栓決策，減少了簽署溶栓知情同意書時(shí)與家屬的反復(fù)溝通造成院內(nèi)延誤。通過一系列的質(zhì)量改善策略，使DNT從干預(yù)前的64 min降到干預(yù)后的50 min。

本文中改善組90 d回訪mRS評分預(yù)后良好率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與改善策略實(shí)施后的DNT明顯縮短有關(guān)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，在3h內(nèi)進(jìn)行溶栓具有更好的臨床獲益與較小的出血風(fēng)險(xiǎn)。目前DNT已被納入評價(jià)卒中救護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)。有研究[17]顯示，發(fā)病3 h內(nèi)接受溶栓的腦卒中患者每延遲給藥10 min，可增加1%的致殘性。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南推薦應(yīng)將DNT控制在60 min之內(nèi)，我國采用該標(biāo)準(zhǔn)[11]。2018年版指南在其基礎(chǔ)上，將≥50%的溶栓患者DNT≤60 min設(shè)置為首要目標(biāo)，DNT≤45 min為次要指標(biāo)[18]。由此可見，在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，越早給予溶栓藥物，患者越能獲得更好的功能改善與更優(yōu)的臨床結(jié)局。2組溶栓并發(fā)癥的發(fā)生、出院NIHSS評分、病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)檫@些指標(biāo)與患者的病情及個(gè)體差異相關(guān)性更大。2組患者在就醫(yī)決策時(shí)間上的延誤超過了OTT時(shí)間的1/3，因此，我們需要加大卒中宣教力度，建立公眾(早期識別、早期呼救)-EMS(準(zhǔn)確識別、加速調(diào)度、院前預(yù)警)-卒中中心(多學(xué)科合作、優(yōu)化流程)的救治鏈，讓缺血性腦卒中患者獲得更早、更快、更優(yōu)的救治[19]。

本文存在的局限性：(1)雖然3家醫(yī)院EMS為市調(diào)度中心統(tǒng)一派遣，但縣域三級醫(yī)院卒中救治對象以農(nóng)村居民居多，本研究中未對其做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；(2)本研究采用的改善策略屬于一個(gè)策略群，沒有具體分析每1項(xiàng)干預(yù)措施對結(jié)果的影響，后期將開展進(jìn)一步研究。