從高校護(hù)理碩士學(xué)位論文看護(hù)理科研倫理現(xiàn)狀

徐 聆，尹雨晴，張 潔，陳 燕

隨著我國科研水平的不斷提升，護(hù)理科研也進(jìn)入了快速發(fā)展期，越來越多的優(yōu)秀護(hù)理人員重視護(hù)理科研。但大量社會(huì)道德倫理問題也在護(hù)理科研過程中頻繁出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)科研本質(zhì)要求遵守相關(guān)倫理準(zhǔn)則，是通過有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)切實(shí)規(guī)范以達(dá)到保障研究雙方權(quán)益、造福大眾的過程[1]。倫理研究是護(hù)理實(shí)踐的思想基礎(chǔ)[2]，而科研倫理在很大程度上代表了一個(gè)國家的社會(huì)文明程度、社會(huì)進(jìn)步程度以及國家對(duì)弱勢(shì)人群的保護(hù)、尊重程度。有研究分析國外護(hù)理倫理領(lǐng)域的工具文獻(xiàn)信息來源在1974年—1998年的增長情況，可知從那時(shí)起，國外護(hù)理倫理研究就可能已經(jīng)開始過渡到了成熟階段[3]。而我國直到2004年才有相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的出版，2014年才有護(hù)理倫理準(zhǔn)則的規(guī)范。與國外相比，我國醫(yī)學(xué)倫理起步較晚，針對(duì)護(hù)理科研倫理方面缺乏相關(guān)的法律法規(guī)強(qiáng)行規(guī)范[4]。護(hù)理倫理學(xué)研究的第一個(gè)現(xiàn)存例子便是美國天主教大學(xué)碩士學(xué)位論文，而后激起了護(hù)理倫理研究的熱潮[5]。本文以此為出發(fā)點(diǎn)，分析國內(nèi)高校護(hù)理專業(yè)碩士學(xué)位論文中關(guān)于倫理問題的現(xiàn)狀，通過查閱文獻(xiàn)，比較國內(nèi)外護(hù)理科研倫理發(fā)展情況，綜合分析當(dāng)前護(hù)理倫理在國內(nèi)教學(xué)、臨床、科研方面存在的問題并針對(duì)性地提出對(duì)策。

1 高校護(hù)理研究倫理現(xiàn)狀

筆者詳細(xì)閱讀并統(tǒng)計(jì)了中國知網(wǎng)中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫里收錄的2008年、2018年所有護(hù)理專業(yè)碩士學(xué)位論文。囊括28個(gè)省、市、自治區(qū)的68所高校共1 004篇(2008年來源于23所高校共246篇，2018年來源于62所高校共758篇)，并以此為樣本分析數(shù)據(jù)。見表1。

表1 2008年和2018年高校護(hù)理畢業(yè)論文倫理內(nèi)容調(diào)查情況 單位：篇(%)

本研究結(jié)果顯示，所查護(hù)理專業(yè)碩士生畢業(yè)論文研究類型：觀察性研究475篇(占47%)，實(shí)驗(yàn)性研究331篇(占33%)，質(zhì)性研究38篇(占4%)，其他160篇(占16%)。表明護(hù)理專業(yè)碩士生畢業(yè)論文研究類型為觀察性研究與實(shí)驗(yàn)性研究即量性研究總體所占比最大，其次為質(zhì)性研究。近年來涉及多種研究方法(如集質(zhì)性研究、問卷調(diào)查性質(zhì)的描述性研究及干預(yù)性研究為一體的畢業(yè)課題)論文數(shù)顯著上升。但無論采用何種研究方法其科研活動(dòng)都會(huì)涉及倫理道德問題，都需要倫理道德和行為準(zhǔn)則進(jìn)行規(guī)范，合乎倫理的開展科學(xué)研究活動(dòng)。筆者在閱讀2008年論文內(nèi)容時(shí)發(fā)現(xiàn)論文使用“倫理”這一詞較少且多數(shù)將其描述為人權(quán)保護(hù)的措施，近半數(shù)完全未提及倫理問題，到2018年該部分所占比明顯下降，可知科研倫理問題得到了重視，但仍存在大量問題亟待解決。2018年調(diào)查總論文數(shù)758篇，其中無倫理板塊、僅提及自愿參與者為118篇，即占比15.57%，其他有關(guān)倫理方面的知識(shí)并無描述。設(shè)計(jì)了獨(dú)立倫理板塊的論文中倫理內(nèi)容也并不多，所涉及方面也都不統(tǒng)一，其中覆蓋率最廣的是實(shí)驗(yàn)遵循自愿和保密原則。僅72篇提及若實(shí)驗(yàn)最后的干預(yù)組結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組則會(huì)履行公平原則，在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后贈(zèng)送或告知對(duì)照組人員本實(shí)驗(yàn)的干預(yù)手段。只有117篇論文經(jīng)過了倫理委員會(huì)的同意(且絕大多數(shù)為醫(yī)院或?qū)W校倫理委員會(huì))，排除觀察性研究326篇(27.1%)。其中僅10篇(1.32%)在論文后附有附件，19篇帶有倫理號(hào)。由此可知，我國目前就護(hù)理科研這方面的倫理問題還未設(shè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各高校對(duì)護(hù)理專業(yè)碩士生學(xué)位論文的要求不一，甚至有些學(xué)生并未意識(shí)到護(hù)理科研倫理問題的重要性，大多數(shù)知道倫理問題存在但未重視，科研過程缺乏有關(guān)的規(guī)范及審查機(jī)構(gòu)監(jiān)督，導(dǎo)致其書寫論文時(shí)倫理板塊的敷衍了事、缺乏有力的證據(jù)、倫理板塊部分不完善、內(nèi)容貧乏等問題的出現(xiàn)，最終導(dǎo)致論文倫理部分缺乏說服力。由點(diǎn)及面，倫理問題在碩士生畢業(yè)論文中尚且未被重視，可見我國護(hù)理科研倫理現(xiàn)狀堪憂，護(hù)理科研人員總體科研倫理意識(shí)有待加強(qiáng)，論文倫理內(nèi)容書寫需要規(guī)范，護(hù)理科研倫理審查等問題亟待解決。

2 國內(nèi)外科研倫理發(fā)展比較

國外護(hù)士準(zhǔn)則最初發(fā)布于1983年，經(jīng)歷30多年的漫長發(fā)展歷程，其內(nèi)容已日臻完善，護(hù)理專業(yè)人員也將倫理準(zhǔn)則牢記于心[6]。美國護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association,ANA)于2015年發(fā)布更新的《護(hù)理倫理守則》，從設(shè)置“科學(xué)道德建設(shè)辦公室”到《紐倫堡法典》的通過、《貝爾蒙特報(bào)告》的提出，再到倫理委員會(huì)的成立及運(yùn)行，已形成完備的醫(yī)學(xué)倫理管理機(jī)制與監(jiān)督體系[7]。美國除了設(shè)有倫理咨詢委員會(huì)、生物醫(yī)學(xué)倫理顧問委員會(huì)等,還是第一個(gè)創(chuàng)立科研受試者保護(hù)制度的國家[8]。加拿大高校設(shè)有內(nèi)外聯(lián)動(dòng)與雙向管控為一體的監(jiān)管機(jī)制，確保高?？蒲行袨榈囊?guī)范[9]。澳洲也通過澳洲大學(xué)聯(lián)盟聯(lián)合研究發(fā)布《關(guān)于人類研究中的倫理行為國家聲明2007(2018修訂版)》，對(duì)人類研究提出了新要求[10]。針對(duì)護(hù)理科研，國外有具體的護(hù)士研究人權(quán)指南保障倫理的公正、有益、尊重原則，同樣也有專業(yè)的負(fù)責(zé)護(hù)理方面制度審查委員會(huì)(IRB)負(fù)責(zé)審查道德原則保證研究正常有序進(jìn)行[11]。美國1968年就提出了護(hù)理研究原則，規(guī)定倫理研究問題，現(xiàn)今國外對(duì)于不同領(lǐng)域涉及遺傳學(xué)、老年護(hù)理倫理及非自然死亡等護(hù)理方向已有不同的規(guī)范條例，用以闡明護(hù)理專業(yè)在管理道德、科研倫理方面的規(guī)范和責(zé)任，其相關(guān)法律、法規(guī)、準(zhǔn)則已是相當(dāng)完善。有研究認(rèn)為，道德倫理理論在護(hù)理中的應(yīng)用體現(xiàn)在能通過護(hù)生們的學(xué)習(xí)、研究支持以后在日常、科研方向的道德實(shí)踐[12]。美國第一本真正的護(hù)理雜志第二卷便包含6部分有關(guān)護(hù)理倫理道德的內(nèi)容，由此可見美國護(hù)理學(xué)術(shù)界極為重視倫理道德問題[5]。

我國在2007年才有相關(guān)的審查辦法的試行對(duì)醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用方面進(jìn)行審查,而且應(yīng)用的范圍還沒有得到擴(kuò)展，也沒有針對(duì)護(hù)理專業(yè)的具體研究審查規(guī)范，僅有2014年提出的《護(hù)士倫理準(zhǔn)則》涉及[13]。隨著時(shí)代發(fā)展，對(duì)科研人才、高素質(zhì)人才的需要以及科研在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用，各社會(huì)團(tuán)體開始關(guān)注科研的倫理問題，國家近期也發(fā)布了相關(guān)的權(quán)威性政策。2019年7月中央全面深化改革委員會(huì)第九次會(huì)議審議通過的《國家科技倫理委員會(huì)組建方案》[14]指出，科技倫理是科技活動(dòng)必須遵守的價(jià)值準(zhǔn)則。政府通過組建國家科技倫理委員會(huì)，加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)范和指導(dǎo)協(xié)調(diào)，推動(dòng)構(gòu)建覆蓋全面、規(guī)范有序、導(dǎo)向明確的科技倫理治理體系。完善制度規(guī)范，健全治理機(jī)制，強(qiáng)化倫理監(jiān)管，細(xì)化相關(guān)法律法規(guī)和倫理審查規(guī)則，規(guī)范各類科學(xué)研究活動(dòng)。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)由專業(yè)人士包括醫(yī)學(xué)、法律、倫理學(xué)等方面的人才組成，為確?？蒲泄ぷ髦械膮⑴c人員安全、健康及權(quán)益得到保護(hù)，為研究提供公正的符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的公眾保證，減少科研隱患，為人民群眾減少因科研帶來的困擾[15]。中國科學(xué)院科技戰(zhàn)略咨詢研究院研究員李真真說，“我們國家倫理委員會(huì)一開始以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，主要是按照原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的倫理委員會(huì)；此外有一些地區(qū)也有倫理委員會(huì)，但是還缺乏一個(gè)國家層面的”。因此，完善國家層面?zhèn)惱碇卫斫Y(jié)構(gòu)、強(qiáng)化倫理監(jiān)督體系、規(guī)范護(hù)理科研活動(dòng)有其必要性與必然性。綜上所述，我國可以在結(jié)合自身國情的同時(shí)，借鑒國外完善的護(hù)理科研倫理制度，創(chuàng)建相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)范科學(xué)研究，保障研究參與者的合法權(quán)益，為進(jìn)一步的護(hù)理研究創(chuàng)造良好的倫理氛圍。

3 針對(duì)護(hù)理倫理實(shí)際現(xiàn)狀，提出相關(guān)建議

3.1 教學(xué)方面

3.1.1 提高課程占比，重視倫理教學(xué) 國內(nèi)許多高校將護(hù)理倫理學(xué)這門課程安排在大一學(xué)年，且不超過2個(gè)學(xué)時(shí)，而這一學(xué)年同學(xué)們對(duì)護(hù)理臨床工作的認(rèn)識(shí)尚未全面，無法與老師得到情感共鳴，涉及知識(shí)面也十分狹窄，臨床實(shí)踐無法真正得到應(yīng)用。相比于國外將學(xué)生的倫理決策能力放于首位并貫徹落實(shí)到整個(gè)教育階段的重視程度而言，國內(nèi)對(duì)護(hù)理專業(yè)培養(yǎng)學(xué)生倫理決策方面的重視卻稍遜一籌,但陳瓊等[16]研究發(fā)現(xiàn)著重培養(yǎng)護(hù)生這方面的能力已成為目前臨床教學(xué)新趨勢(shì)，同時(shí)指出很多高校臨床教學(xué)計(jì)劃里缺少護(hù)理倫理的系統(tǒng)安排，也不存在具體的教學(xué)目標(biāo)，為護(hù)理科研階段倫理教育方面提供了難度。因此，本科階段重視護(hù)生倫理學(xué)的教學(xué)，培養(yǎng)護(hù)理方向科研人員儲(chǔ)備軍尤為重要。

3.1.2 強(qiáng)化師資建設(shè)，提高教師素養(yǎng) 學(xué)者必求師，教師在育人成材方面起著舉足輕重的作用，而其重要性在醫(yī)療護(hù)理方面的體現(xiàn)往往更為顯著。醫(yī)德形成多基于讀書生涯所受之道德教育，又鞏固發(fā)展于臨床現(xiàn)實(shí)臨摹。而現(xiàn)今大多高校學(xué)校課程教學(xué)老師多為兼職老師，即跨多課程教學(xué)，缺乏主攻醫(yī)學(xué)倫理的教育背景老師，教學(xué)方面可能缺乏專業(yè)深入性，不利于護(hù)生探究性心理的滿足[17]。除本科階段，若能在護(hù)理研究生教學(xué)階段及臨床階段進(jìn)行深層次的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)，教學(xué)老師自身素質(zhì)過硬，擁有較強(qiáng)的倫理決策能力，保持學(xué)生較強(qiáng)科研探索精神，便能有效提高護(hù)理專業(yè)整體高素質(zhì)人才的職業(yè)素養(yǎng)，間接加快我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展的進(jìn)程[18-19]。

3.1.3 改革教學(xué)模式，提高護(hù)生倫理決策力 目前，本科階段護(hù)理倫理教學(xué)還是以傳統(tǒng)課堂式教學(xué)為主，其教學(xué)效果的確不太理想。韓國研究者將以辯論為基礎(chǔ)的道德教育與講座式道德教育融入護(hù)生倫理學(xué)課程[20]。另有學(xué)者結(jié)合探究式教學(xué)與講座式教學(xué)模式的護(hù)理倫理教育課程設(shè)計(jì)等研究結(jié)果顯示均能顯著提高護(hù)生課程得分[21]。王慶林等[22]的研究里提出的混合式教學(xué)或者說是融合性教學(xué)，以學(xué)生為主體，綜合運(yùn)用翻轉(zhuǎn)式課堂、E-learning平臺(tái)線上師生互動(dòng)(創(chuàng)立護(hù)理數(shù)字實(shí)驗(yàn)室)等模式優(yōu)化教學(xué)，提高學(xué)生接受知識(shí)的效率，能夠顯著提高護(hù)生護(hù)理倫理決策力。此外，通過將護(hù)理倫理滲透入其他課程像內(nèi)科護(hù)理學(xué)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)等其他必修課運(yùn)用案例教學(xué)的模式，將護(hù)理倫理知識(shí)無縫嵌入，添入研究性敘述寫作的教學(xué)方法運(yùn)用情感共鳴等方法讓護(hù)生發(fā)自內(nèi)心的建立起微妙的倫理情感有助于闡明道德問題，在以后的學(xué)習(xí)中慢慢升華為職業(yè)責(zé)任情感[23]。

3.2 在臨床實(shí)際方面 護(hù)理人員本身就是一個(gè)充滿人文關(guān)懷的職業(yè)，但由于實(shí)際臨床工作繁忙等問題，易導(dǎo)致醫(yī)院護(hù)理倫理問題的出現(xiàn)。如急診科，溝通告知不到位、制度規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)格等問題[24]。ICU危重病人責(zé)任護(hù)士自身期望與現(xiàn)實(shí)情境里病人家屬的訴求不一致，導(dǎo)致護(hù)士自身產(chǎn)生倫理矛盾，影響護(hù)士心理狀況進(jìn)一步影響護(hù)理倫理決策能力[25]。精神科的病人對(duì)護(hù)士心理防備意識(shí)弱，護(hù)士更有可能糾正病人的不良認(rèn)知，減少其自殺的念頭，但臨床實(shí)際中護(hù)士存在對(duì)病人的身心發(fā)展、精神深層次需求沒有達(dá)到重視的程度等道德倫理問題。將護(hù)理臨床實(shí)踐應(yīng)用于護(hù)理科研，倫理問題則更為突出，病人的知情同意權(quán)基本受到了漠視，不能規(guī)避科研倫理問題的出現(xiàn)，這就更需要有權(quán)威的措施、完善的護(hù)理倫理法律法規(guī)來規(guī)范科研過程中臨床實(shí)際護(hù)理的倫理問題了[26]。

3.3 在科研方面 程金蓮等[27]通過對(duì)全國7個(gè)分區(qū)14所三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理人員進(jìn)行的護(hù)理科研倫理問題認(rèn)知調(diào)查問卷的形式，運(yùn)用數(shù)據(jù)表明：護(hù)理類研究型論文中有倫理委員會(huì)審查和有知情同意表述的論文比例均較低，現(xiàn)狀不容樂觀，其調(diào)查結(jié)果顯示2016年—2018年醫(yī)院調(diào)查論文中通過倫理委員會(huì)所占比例分別為13.59%、14.00%、18.00%；取得了被研究者知情同意的所占比例分別為36.95%、36.66%、32.28%?？芍谄诳l(fā)表方面，經(jīng)過倫理委員會(huì)同意才發(fā)表的文獻(xiàn)較少，而知情同意率的比例也低于預(yù)想，證明在護(hù)理研究專業(yè)倫理方面的落實(shí)還遠(yuǎn)不夠。需提高期刊編審人員倫理審查意識(shí)以促進(jìn)臨床實(shí)驗(yàn)性護(hù)理研究的倫理學(xué)規(guī)范；提高護(hù)理科研人員的倫理意識(shí)以促進(jìn)臨床實(shí)驗(yàn)性護(hù)理科研的倫理學(xué)規(guī)范。

Rees[28]提到，當(dāng)期刊發(fā)表涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究成果時(shí),研究人員應(yīng)出具該項(xiàng)目經(jīng)過倫理委員會(huì)審查同意的證明。相比于西方國家成功發(fā)表一篇論文前提是提交相關(guān)方面的倫理審批資料制度，近年來，我國核心期刊才開始針對(duì)這方面做出要求，要求對(duì)于人類研究需要出具倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，部分醫(yī)學(xué)類的期刊還要求提供受試者知情同意書。因此，可基于我國的國情，借鑒國外有關(guān)規(guī)范，完善國內(nèi)相關(guān)制度，加強(qiáng)護(hù)理科研倫理審查監(jiān)督。

4 小結(jié)

我國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2016年發(fā)布的涉及生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法[29],提及護(hù)理研究應(yīng)遵守的倫理原則是尊嚴(yán)、公正、有益和人體實(shí)驗(yàn)的倫理規(guī)范。鑒于當(dāng)前高校護(hù)理專業(yè)碩士生學(xué)位論文書寫的現(xiàn)狀，為保證護(hù)理科研工作者在研究過程中的道德規(guī)范，應(yīng)從教學(xué)、臨床實(shí)踐、科研方面等多方面培養(yǎng)學(xué)生高尚的道德素養(yǎng)和崇高的、敬畏生命的職業(yè)操守，保護(hù)科研參與人員的最大權(quán)益，緊跟國家政策，讓倫理委員會(huì)發(fā)揮實(shí)效，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理、護(hù)理科研倫理做出監(jiān)督與審查。科研創(chuàng)新，倫理先行，讓醫(yī)學(xué)倫理為護(hù)理學(xué)科發(fā)展保駕護(hù)航。