王 巧,柳志敏
呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是機械通氣過程中常見并發(fā)癥,也是臨床常見的醫(yī)院感染之一,發(fā)病率為9%~27%[1-2]。VAP發(fā)生易造成脫機困難、延長住院時間、加重病情甚至危及生命,給病人及家庭造成嚴重的心理及經(jīng)濟負擔(dān)[3]。先天性心臟病是小兒最常見的出生缺陷,我國每年新增12~20萬例先天性心臟病病人,發(fā)病率為0.5%~0.8%[4]。早期手術(shù)是治療先天性心臟病的主要手段,能有效提高先天性心臟病病人的生存率,但大部分病人術(shù)后需長時間行機械輔助通氣[5]。機械通氣是一種侵入性操作,容易破壞呼吸道的正常防御屏障,影響氣道黏膜過濾、清除功能,同時會抑制咳嗽保護性反射,造成分泌物排出困難,利于細菌進入肺組織定植、繁殖,增加了VAP發(fā)生率;加上病人年齡偏小、自身抵抗力較低、病情危重、手術(shù)應(yīng)激等因素影響,導(dǎo)致先天性心臟病病人術(shù)后更易發(fā)生VAP,可達9%~45%[6-7]。目前關(guān)于先天性心臟病病人VAP發(fā)生的研究主要側(cè)重于對感染病原菌分布、耐藥性的分析。本研究探討先天性心臟病病人術(shù)后VAP發(fā)生的危險因素及護理對策,以期為臨床干預(yù)提供參考。
1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年11月在我院行手術(shù)治療且術(shù)后機械通氣時間≥48 h的180例先天性心臟病病人為研究對象,其中男107例,女73例;年齡2個月至9歲(3.4±2.1)歲;先天性心臟病類型:單純型71例,復(fù)雜型109例;體外循環(huán)時間41~186(92.41±23.54)min。
1.2 VAP診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷、治療及預(yù)防指南》(2013年版)[8]:①機械通氣>48 h;②胸部X線可見新發(fā)生或進展性的浸潤陰影;③具有至少以下2項:體溫≥38 ℃;外周血白細胞≥10×109/L或<4×109/L或中性粒細胞≥80%;氣道膿性分泌物;支氣管分泌物中分離出新的病原菌。
1.3 資料收集方法 采用本院自行設(shè)計的先天性心臟病病人VAP相關(guān)因素調(diào)查表對納入研究病人的臨床資料進行回顧性分析,包括基本資料(年齡、性別、先天性心臟病類型、血清清蛋白水平、貧血)、術(shù)前抗生素應(yīng)用情況、術(shù)中資料(體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間)、術(shù)后資料(機械通氣時間、插管次數(shù)、低心排出量、合并敗血癥、是否應(yīng)用H2受體拮抗體)。
1.4 觀察指標 統(tǒng)計先天性心臟病病人術(shù)后VAP發(fā)生率;根據(jù)是否發(fā)生VAP將病人分為VAP組、非VAP組,比較兩組病人臨床資料的差異,采用多因素Logistic回歸分析影響VAP發(fā)生的危險因素,提出針對性的護理對策。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理,定性資料采用例數(shù)(%)表示,采用Fisher確切概率或χ2檢驗,影響因素的分析采用多因素Logistic逐步回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 影響VAP發(fā)生的單因素分析 180例先天性心臟病病人術(shù)后發(fā)生VAP 24例,發(fā)生率為13.33%;單因素分析顯示,血清白蛋白水平、術(shù)前應(yīng)用抗生素、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、機械通氣時間、插管次數(shù)、低心排出量、應(yīng)用H2受體拮抗劑與VAP發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見表1。
表1 影響VAP發(fā)生的單因素分析 單位:例
2.2 病人VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以病人發(fā)生VAP為因變量,將以上單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進行賦值。①血清清蛋白水平:≥35 g/L=0,<35 g/L=1;②術(shù)前應(yīng)用抗生素:否=0,是=1;③體外循環(huán)時間:<100 min=0,≥100 min=1;④主動脈阻斷時間:<60 min=0,≥60 min=1;⑤機械通氣時間:<7 d=0,≥7 d=1;⑥插管次數(shù):1次=0,≥2次=1;⑦低心排出量:否=0,是=1;⑧應(yīng)用H2受體拮抗劑:否=0,是=1。納入多因素Logistic回歸模型中分析顯示:血清清蛋白水平<35 g/L、體外循環(huán)時間≥100 min、機械通氣時間≥7 d、再插管、應(yīng)用H2受體拮抗劑是VAP發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表2。
表2 影響VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析
3.1 先天性心臟病病人術(shù)后發(fā)生VAP的危險因素 先天性心臟病是我國發(fā)病率及死亡率最高的出生缺陷之一[9]。近年來隨著先天性心臟病診療技術(shù)的發(fā)展及呼吸機的推廣應(yīng)用,使先天性心臟病病人生存率有了極大提高,但也增加了VAP的發(fā)生風(fēng)險[10]。本研究結(jié)果顯示,180例先天性心臟病病人中24例發(fā)生VAP,發(fā)生率為13.33%,與既往文獻[11]相符。本研究對可能引起VAP發(fā)生的相關(guān)因素進行單因素及多因素Logtistic回歸分析顯示,血清清蛋白水平<35 g/L、體外循環(huán)時間≥100 min、機械通氣時間≥7 d、再插管、應(yīng)用H2受體拮抗劑是VAP發(fā)生的危險因素,與相關(guān)文獻[12]結(jié)果相似。血清清蛋白在體內(nèi)代謝物質(zhì)運輸、維持血液正常滲透壓等方面發(fā)揮重要作用[13]。血清清蛋白水平下降,提示病人存在營養(yǎng)不良、肝功能損傷等疾病,免疫力低下,導(dǎo)致VAP發(fā)生風(fēng)險較高。先天性心臟病病人免疫力及心肺功能較差,常需進行長時間的體外循環(huán)支持。有文獻顯示,體外循環(huán)時間越長,VAP發(fā)生率越高[14],與本研究結(jié)果一致。原因可能為:長時間體外循環(huán)一方面會加重機體負擔(dān),導(dǎo)致水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,進一步降低免疫力,增加VAP發(fā)生風(fēng)險;另一方面體外循環(huán)會造成血漿膠體滲透壓降低、出現(xiàn)低蛋白血癥,同時血液循環(huán)會增加白細胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白等細胞因子及組胺、激肽等的釋放,損傷肺組織,降低換氣功能及氧合指數(shù),引發(fā)VAP[15-16]。據(jù)國外文獻顯示,VAP發(fā)生率與通氣時間/插管次數(shù)呈正相關(guān),通氣時間每增加1 d,風(fēng)險就增加1%~3%;再插管者VAP發(fā)生率是1次插管者的7倍[17-18]。本研究結(jié)果顯示,機械通氣時間、再插管與先天性心臟病病人術(shù)后VAP發(fā)生相關(guān),與以上文獻相符。原因可能為:機械通氣屬侵入性操作,通氣過程中會削弱呼吸道清除異物能力、抑制咳嗽反射、損傷正常防御功能[19]。通氣時間越長/插管次數(shù)越多對患兒氣道及口咽部防御功能的損傷越嚴重,導(dǎo)致進入下呼吸道的病原菌數(shù)量越多,VAP發(fā)生率越高。先天性心臟病病人術(shù)后常應(yīng)用H2受體拮抗劑,以減少胃酸分泌,進而起到預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的目的。但有文獻顯示,H2受體拮抗劑的應(yīng)用會導(dǎo)致細菌在胃內(nèi)大量繁殖,并逆行至咽部,增加VAP的發(fā)生率[20],與本研究結(jié)果一致。另有研究發(fā)現(xiàn),硫糖鋁也能用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍同時不會改變胃內(nèi)pH值,不影響VAP發(fā)生[21]。提示可用硫糖鋁取代H2受體拮抗劑。
3.2 護理對策
3.2.1 加強醫(yī)護人員培訓(xùn) 定期組織醫(yī)護人員培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括先天性心臟病病人術(shù)后VAP發(fā)生的危險因素、預(yù)防措施、消毒隔離、機械通氣、并發(fā)癥防治等知識,并進行氣管插管操作模擬訓(xùn)練,培訓(xùn)后進行集中考核,考核合格后方可上崗,提高醫(yī)護人員無菌操作意識、VAP防治能力及操作熟練程度。
3.2.2 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 在接觸VAP病人及操作前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作;減少醫(yī)護人員進出手術(shù)室的次數(shù);每次術(shù)后對手術(shù)室進行徹底消毒,減少病原菌分布;每月進行一次細菌學(xué)檢測,控制空氣菌落保持在合理區(qū)間。
3.2.3 呼吸機管道護理 維持氣管導(dǎo)管氣囊壓25~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),避免氣囊壓力過高引起黏膜出血,壓力過低引起口腔定植菌下移;定期進行聲門下分泌物吸引,清除氣囊上滯留物,減少細菌定植;呼吸機管路7 d更換1次,發(fā)現(xiàn)可見污染及破損時及時更換。
3.2.4 圍術(shù)期護理 術(shù)中應(yīng)加強對病人生命體征的監(jiān)測,盡量縮短體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間;醫(yī)護人員應(yīng)每日定時對機械通氣患兒進行排痰能力、意識狀態(tài)、咳嗽反射等情況的評估,并指導(dǎo)患兒進行自主呼吸功能訓(xùn)練,對于符合撤機條件者早日撤機,縮短通氣時間;針對重癥患兒可依選擇性行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫支持療法,避免二次插管;對于血清清蛋白水平<35 g/L病人,應(yīng)給予丙種球蛋白、人血白蛋白等營養(yǎng)支持,提高免疫力;對于有應(yīng)激性胃腸道出血指證的患兒,使用硫糖鋁以預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血;對于無禁忌患兒,機械通氣過程中應(yīng)使患兒保持頭部抬高體位,抬高床頭30~45°,避免因胃內(nèi)容物反流誤吸所致的VAP發(fā)生。
綜上所述,先天性心臟病病人術(shù)后VAP發(fā)生率較高,且受多種因素影響,臨床應(yīng)加強對各項危險因素的干預(yù),以減少VAP的發(fā)生。