T管出口預(yù)定位在肝膽管結(jié)石病人術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

李海霞，王新蘭，石 丹，徐燕華

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和普及，腹腔鏡下膽囊切除(1aparoscopic cholecystectomy,LC)+膽總管切開(kāi)取石(LCBDE)+T管引流術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式[1]。LC+LCBDE后留置T管可引流膽汁和泥沙樣結(jié)石，起到降低膽道壓力、預(yù)防膽漏發(fā)生和利于術(shù)后觀察的作用。一般T管引流10～14 d后試行夾管1～2 d，無(wú)異常即可拔除[2]。但由于基礎(chǔ)疾病多、膽道炎癥重、營(yíng)養(yǎng)狀況差、高齡等原因會(huì)延長(zhǎng)竇道的形成時(shí)間，因此T管拔除的時(shí)間應(yīng)視病人的具體情況而定，在臨床實(shí)際工作中T管可能會(huì)放置2～3個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間[3-4]。長(zhǎng)期的T管留置對(duì)病人舒適度、滿意度均會(huì)造成一定的影響，且T管出口處護(hù)理不當(dāng)也會(huì)增加刺激性皮炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。有研究指出不同T管出口位置對(duì)病人結(jié)局指標(biāo)有影響[5]。為此我科實(shí)施T管出口預(yù)定位，現(xiàn)將其在肝膽管結(jié)石病人術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，采用便利抽樣方法納入我科計(jì)劃性LC+LCBDE+T管引流的96例病人為研究對(duì)象，男42例，女54例；年齡23～82(48±4.5)歲。選擇2018年1月—2018年12月的48例病人為對(duì)照組，選擇2019年1月—2019年12月的48例病人為觀察組。兩組病人性別、年齡、文化程度、自理能力等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除溝通障礙、生活不能自理[日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Living,ADL)評(píng)分≤40分]及惡性腫瘤病人，剔除術(shù)中改行其他術(shù)式的病人。

1.2 T管出口定位方法

1.2.1 對(duì)照組 膽總管切開(kāi)取石后將T管置于膽總管中段，選擇到皮膚最短最直的腹壁點(diǎn)為T管出口位置[5]。

1.2.2 觀察組 手術(shù)前1 d下午，病人沐浴后由主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士以及病人本人三方共同為T管出口位置進(jìn)行預(yù)定位，借鑒造口術(shù)前定位的方法[6]，具體方法[4]：調(diào)節(jié)室溫，床簾遮擋，病人取屈膝平臥位，暴露右上腹后，自右鎖骨中線作一垂直線，在垂直線與肋緣交點(diǎn)下方的腹直肌上進(jìn)行預(yù)定位，以圈叉做標(biāo)記，預(yù)定2～3個(gè)點(diǎn)，距離預(yù)手術(shù)切口3～5 cm，避開(kāi)骨隆突、肋緣、瘢痕、皺褶、內(nèi)陷和腰部系帶處。預(yù)定位后指導(dǎo)病人取半臥、側(cè)臥、站、蹲等不同體位，從多角度察看預(yù)定位點(diǎn)，以便于病人術(shù)后自我觀察和護(hù)理。對(duì)消瘦者盡量定位于腹直肌，避開(kāi)骨隆突處；肥胖及腹部贅肉堆積者，在不影響手術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，T管出口位置應(yīng)選擇在腹膨隆之上部；老年及駝背者，應(yīng)避開(kāi)皮膚松弛堆積處；多次膽道手術(shù)者應(yīng)避開(kāi)瘢痕及皮膚內(nèi)陷處。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①比較T管實(shí)際出口位置與預(yù)定位是否一致。②采用Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)進(jìn)行術(shù)后72 h舒適度比較，該量表包含生理、心理精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度， Cronbach′s α系數(shù)為0.881，內(nèi)容效度0.730，Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值為0.710,具有良好信效度[7]。③采用本院護(hù)理部統(tǒng)一制定的住院病人護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較兩組病人出院前滿意度情況，分為非常滿意(90～100分)、滿意(80～89分)、一般(60～79分)和不滿意(<60分以下)4個(gè)等級(jí)，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。④比較置管3個(gè)月后管周刺激性皮炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度：皮膚的損傷程度按照國(guó)際傷口創(chuàng)面評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行分度，分為0度(無(wú)變化)、Ⅰ度(輕度紅斑)、Ⅱ度(明顯紅斑、斑狀濕性皮炎)、Ⅲ度(融合性皮炎、凹陷性水腫)、Ⅳ度(潰瘍、出血)，總發(fā)生率=(Ⅰ度+Ⅱ度+Ⅲ度+Ⅳ度)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 T管實(shí)際出口位置與預(yù)定位的比較 觀察組最初納入51例病人進(jìn)行術(shù)前T管出口預(yù)定位，3例術(shù)中改行其他術(shù)式(1例術(shù)中行膽管一期縫合術(shù)，1例術(shù)中改行膽腸吻合術(shù)，1例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管下端占位行胰十二指腸切除術(shù)未放置T管)予以剔除，最終將48例觀察組病人的T管預(yù)定位與實(shí)際出口位置進(jìn)行比較。

48例病人中T管實(shí)際出口與預(yù)定位相符的為43人，一致率達(dá)89.6%。5例偏差病人中，2例有膽道探查手術(shù)史，2例為高齡肥胖病人[年齡>70周歲且體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30.0 kg/m2]，1例為燒傷后腹部瘢痕體質(zhì)病人。48例病人中47例病人在任何體位時(shí)都能看見(jiàn)管道出口；1例因原有手術(shù)切口致管道出口不在腹直肌上，其余均在腹直肌上；病人管道出口位置均避開(kāi)瘢痕、皺褶、凹陷及骨隆突處。

2.2 兩組病人術(shù)后72 h舒適度比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人術(shù)后72 h舒適度比較 單位：分

2.3 兩組病人出院前護(hù)理滿意度比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人出院前護(hù)理滿意度比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人T管周圍刺激性皮炎發(fā)生情況比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人T管周圍刺激性皮炎發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 術(shù)前預(yù)定位符合加速康復(fù)外科的理念 加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在圍術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化措施，以減輕病人應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到減少并發(fā)癥、降低再入院及死亡風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)病人康復(fù)的目的[9]。目前我國(guó)T管出口位置的選擇多在術(shù)中進(jìn)行，但在臨床護(hù)理及T管延續(xù)性護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，T管出口位置欠妥會(huì)導(dǎo)致術(shù)后護(hù)理及出院后病人自我導(dǎo)管維護(hù)困難，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加[3]。本研究對(duì)T管出口位置實(shí)施預(yù)定位，旨在促進(jìn)病人舒適，便于術(shù)后護(hù)理及出院后管道自我維護(hù)，從而減少T管相關(guān)并發(fā)癥，提高病人滿意度，符合加速康復(fù)外科的理念。

3.2 術(shù)前預(yù)定位及T管封管器有利于降低管周刺激性皮炎的發(fā)生 本研究觀察組在不違反操作規(guī)范的基礎(chǔ)上進(jìn)行T管出口位置的預(yù)定位，考慮了病人年齡、皮膚狀況、特殊體型及體位改變等對(duì)T管護(hù)理的影響，選擇皮膚平整、無(wú)瘢痕、無(wú)皺褶、無(wú)皮膚內(nèi)陷處進(jìn)行T管出口位置的預(yù)定位。此外，我科自行設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)易T管封管器(專利號(hào)：ZL2017 2 0577652.0)[10]，降低了T管護(hù)理難度，操作簡(jiǎn)便，更易于術(shù)后病人自我維護(hù)。因此，觀察組病人管周刺激性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組。

3.3 術(shù)前預(yù)定位有利于術(shù)后并發(fā)癥的處理 本研究對(duì)照組中3例多次膽道手術(shù)史病人，術(shù)后發(fā)生管周滲漏，因T管出口位置靠近手術(shù)切口及局部瘢痕內(nèi)陷，局部皮膚不平整導(dǎo)致后續(xù)造口袋粘貼失敗，只能通過(guò)頻繁換藥減輕病人痛苦，增加了病人住院天數(shù)和費(fèi)用。因此，術(shù)前綜合病人的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)方式、有無(wú)腹部手術(shù)史等多種因素，與手術(shù)醫(yī)生、病人本人共同做好T管出口位置的預(yù)定位，也為管周滲漏時(shí)尿路造口袋的使用提供了便利，以便于及時(shí)有效處理術(shù)后并發(fā)癥。

4 小結(jié)

醫(yī)、護(hù)、患三方配合實(shí)施T管出口預(yù)定位，可減輕病人的不適，便于術(shù)后護(hù)理及病人自我維護(hù)，從而減少T管相關(guān)并發(fā)癥，提高病人滿意度。但因本研究現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境和資源限制，臨床推廣應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。