核酸檢測“反反復復”，其中因素不止一點

■本刊記者 喬 禹

梳理春節(jié)前河北官方公布的確診病例詳細信息可以注意到，其中存在大量經(jīng)多次核酸檢測才呈陽性的病例。不少網(wǎng)友疑惑：是核酸不靈了，還是病毒狡猾了？

核酸檢測

新冠肺炎疫情出現(xiàn)以來，“核酸檢測”已成為一個近乎家喻戶曉的詞匯。核酸檢測主要是檢測鼻咽拭子、咽拭子、痰液等標本中是否有新冠病毒的核酸，而我們一般比較常見的則是鼻咽拭子，檢測結(jié)果陽性代表感染了新冠病毒。從專業(yè)的角度來說，通過核酸檢測篩查新冠病毒感染者，被認為是實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)”和“早診斷”最重要的手段和措施。

為什么要用鼻咽拭子采集標本？

從技術(shù)層面來說，核酸檢測是一個多環(huán)節(jié)的工作流程，整個檢測包括采樣、運輸、滅活、核酸提取、PCR 反應等，任何一個環(huán)節(jié)的錯誤操作或試劑、設(shè)備出現(xiàn)問題，都可能導致樣本“假陰性”或者“假陽性”。但眾多環(huán)節(jié)中，采樣環(huán)節(jié)最為重要。

一般而言，新冠病毒96 小時內(nèi)即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，可通過鼻咽拭子采集標本進行新冠病毒核酸檢測。其中，從感染后到能夠檢測出來的窗口期可能會出現(xiàn)個體差異，不排除少量患者的窗口期確實比較長。

而在采樣過程中，無論鼻咽拭子還是口咽拭子，都屬于上呼吸道采樣，第一，要確保采樣部位當時是否有病毒存在；第二，即使存在，病毒量是否已達到可檢測水平，目前我們的檢測試劑的最低檢測限為500 拷貝/毫升；第三，采樣時步驟是否規(guī)范，能否收集到足夠的黏膜分泌物。

對于呼吸道病毒核酸檢測的采樣，不能采用普通棉簽，而需要選用專門的植絨拭子；鼻咽拭子采樣不能只在鼻腔淺處取樣，要插入鼻腔深處并且旋轉(zhuǎn)一圈。

經(jīng)過“7·22”疫情核酸檢測，大連醫(yī)護在核酸采樣方面已經(jīng)身經(jīng)百戰(zhàn)、訓練有素，確保整個采樣流程標準、有序、高效。

是否有提取不出樣本的現(xiàn)象？

目前看來，確實有感染者在上呼吸道提取不到病毒樣本的情況，這類患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肺炎癥狀，則需要通過支氣管鏡采集下呼吸道標本（支氣管/肺泡灌洗液）。

臨床上，重癥病例會優(yōu)先采集下呼吸道標本進行檢測。這也是為什么對重點人群進行多輪采樣的原因。

經(jīng)過動態(tài)、多次采集檢測，可有效避免因疾病發(fā)展窗口期、采樣環(huán)節(jié)及檢測環(huán)節(jié)造成的假陰性情況出現(xiàn)。

多次檢測后方呈陽性

不過，近期多地有關(guān)疫情的新聞報道中“確診病例曾多次核酸均為陰性”的新聞屢見不鮮。例如，通過梳理可得，1 月14 日0-24時，石家莊新增的84 例新冠肺炎確診病例中有56 例核酸檢測曾為陰性，而后又轉(zhuǎn)為陽性的病例。其中，“確診病例51”于3 日、5 日、7 日、9 日、11 日、12 日6 次核酸檢測均為陰性；1 月13 日核酸檢測才呈陽性。

“確診病例12”于1 月3 日、4 日、6 日、9 日、11 日5 次核酸檢測均為陰性，但其1 月12 日采集咽拭子，1 月13 日核酸檢測呈陽性，1 月14 日診斷為確診病例。

類似的，1 月14 日0-24 時，邢臺新增6 例確診病例中也有2 例核酸檢測曾為陰性。其中，“確診病例6”于4 日、5日、7 日、10 日4 次核酸檢測結(jié)果均為陰性。14 日核酸檢測結(jié)果呈陽性。

而在1 月15 日0-24 時石家莊市新增的83 例新冠肺炎確診病例中，僅有14 例一次核酸檢測就呈陽性，其余均經(jīng)過多次核酸檢測才確診。同日，邢臺市新增7 例新冠肺炎確診病例中也只有1 例一次核酸檢測就呈陽性。

為什么檢測不到？

事實上，經(jīng)多次核酸檢測才呈陽性的現(xiàn)象并非只發(fā)生在河北。類似情況此前已多次出現(xiàn)。

在遼寧，1 月4 日，大連市的疫情防控新聞發(fā)布會上，大連市民政局局長湯易也曾提到，“有的病例做了11 次核酸檢測才顯出陽性，有的地區(qū)檢測6 輪陽性病例才出現(xiàn)?！?/p>

那么，是什么影響了核酸檢測的結(jié)果？

“現(xiàn)在比較明確的是，核酸檢測肯定不是100%的?！北本┐髮W第一醫(yī)院主任醫(yī)師王廣發(fā)在接受記者采訪時直言，包括武漢在內(nèi)的多地此前都曾出現(xiàn)類似情況。

至于影響檢測的因素，包括以下幾點：病人排毒濃度的多少、檢測采樣質(zhì)量、試劑盒品質(zhì)以及實驗室操作。

王廣發(fā)認為，從理論上看，在諸多因素中，檢測結(jié)果主要是受病人排毒濃度的影響?！安∪伺哦九诺枚嗔司湍懿槌鰜恚诺蒙倬涂赡懿椴怀鰜?。”

年前，石家莊市疾控中心微生物檢驗所所長高偉利在接受媒體采訪時也談及此現(xiàn)象。

他解釋，造成這種現(xiàn)象的原因較多，最主要的是呼吸道分泌物的排毒量。高概率是該病人每次呼吸道排毒的量非常少，所以不容易檢測出來。

核酸檢測依然是“金標準”

那么，又是什么原因造成病人排毒量少呢？王廣發(fā)告訴記者，這和病程進展有關(guān)。經(jīng)過多次核酸檢測才呈陽性，大概率是因為不同病人排毒時間不同造成的?！皠偯芙又笞龊怂幔_實很有可能是陰性?！彼f，“我們現(xiàn)在掌握的情況大體上是潛伏期的最后兩天才出現(xiàn)陽性。而每個病人的潛伏期是不一樣的，所以查出病毒的時間不一樣。”

中國疾控中心副主任馮子健此前在接受采訪時也談及此現(xiàn)象。他給出的解釋是：感染者或是病人從暴露感染到病毒開始排毒，專業(yè)上叫“強隱期”，而無癥狀感染者排毒專業(yè)上叫“前隱期”，也可以叫實驗室檢測篩查的窗口期。在窗口期期間，檢測多次都可能檢不到陽性，但到“前隱期”末就會檢出陽性，這個現(xiàn)象是完全可以理解的。

北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科副主任曹瑋指出，目前研究證實新冠病毒在咽部復制和排出體外的最活躍時間是在出現(xiàn)臨床癥狀前后，此時咽部核酸檢測呈現(xiàn)陽性的可能性最高。“但是這個時間段沒有那么寬?！?/p>

按上述說法，如果核酸檢測時，病人恰好排毒量少，檢測結(jié)果就可能呈陰性。也因此，反復多輪檢測更顯得有必要。