大連市部分早產(chǎn)兒出院后首次隨訪宮外發(fā)育遲緩的相關(guān)因素分析

張英實 孫 瑾

（大連市婦幼保健院兒童醫(yī)療保健中心，遼寧 大連 116000）

近年來，隨著圍生醫(yī)學(xué)和新生兒重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高[1]。由于早產(chǎn)兒宮內(nèi)營養(yǎng)儲備不足、各器官發(fā)育不成熟、出生后早期生活能力差等因素的影響，其生長發(fā)育計量指標(biāo)在宮內(nèi)生長速率期望值的10%以下，即宮外發(fā)育遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）。EUGR不僅會影響早產(chǎn)兒近期的體格發(fā)育和相關(guān)并發(fā)癥，甚至?xí)绊懫溥h期健康，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)及慢性代謝性疾病，甚至與成人期的代謝性疾病密切相關(guān)[2]。本研究對大連市部分早產(chǎn)兒出院后首次隨訪EUGR的發(fā)生情況進行調(diào)查，并分析相關(guān)影響因素，提出相應(yīng)的干預(yù)策略以保證早產(chǎn)兒的正常生長。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2018年2月到大連市婦幼保健院兒童醫(yī)療保健中心高危兒門診首次隨訪并建立早產(chǎn)兒專案的654例早產(chǎn)兒作為研究對象。其中，男378例（57.80%），女276例（42.20%）；多胎（雙胞胎、三胞胎）153例（23.39%），單胎501例（76.61%）；高危早產(chǎn)兒（出生胎齡＜34周）264例（40.37%），低危早產(chǎn)兒（出生胎齡≥34周）390例（59.63%）；出生體質(zhì)量＜2 000 g的早產(chǎn)兒438例（66.97%），出生體質(zhì)量≥2 000g的早產(chǎn)兒216例（33.03%）；首次隨訪時矯正胎齡＜40周的早產(chǎn)兒396例（占60.55%），矯正胎齡≥40周的早產(chǎn)兒258例（39.45%）；生后住NICU的早產(chǎn)兒516例（占78.90%），未住院的早產(chǎn)兒138例（21.10%）；宮內(nèi)發(fā)育遲緩（intrauterine growth retardation，IUGR）早產(chǎn)兒77例（11.77%）；首次隨訪時母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒386例，母乳喂養(yǎng)率為59.02%，強化營養(yǎng)141例（21.56%）；黃疸52例（7.95%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡＜37周。②自新生兒科出院的早產(chǎn)兒和隨母親自本院產(chǎn)科出院的晚期早產(chǎn)兒。③家屬知情同意，出院后愿意配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有影響生長發(fā)育的畸形、遺傳代謝性疾病的早產(chǎn)兒。②伴有嚴重心、腎、腸等疾病的早產(chǎn)兒。③染色體異常的早產(chǎn)兒。④有家族遺傳病史的早產(chǎn)兒。

1.2 方法 收集早產(chǎn)兒的基本臨床資料，測量相關(guān)體格生長指標(biāo)，進行EUGR評估。通過查閱新生兒住院記錄收集早產(chǎn)兒的基本資料，主要內(nèi)容包括性別、多胎情況、出生胎齡、出生體質(zhì)量、是否發(fā)生IUGR、首診時年齡，首診時矯正胎齡（月齡）、喂養(yǎng)方式、是否強化營養(yǎng)、首診時黃疸情況等。以《Fenton生長曲線2003—胎兒、嬰兒生長曲線（供早產(chǎn)兒參考）（WHO生長標(biāo)準(zhǔn)版）》為參考標(biāo)準(zhǔn)評估EUGR狀態(tài)，以出院后生長指標(biāo)（體質(zhì)量、身長、頭圍）小于生長曲線P10判斷為EUGR[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)邏輯檢驗無誤后，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以[n（%）]表示，組間差異比較使用χ2檢驗；正態(tài)分布的定量資料以（）表示，組間分布差異比較使用方差分析。采用單因素logistic回歸計算OR值和95%CI。

2 結(jié)果

2.1 EUGR單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，EUGR和非EUGR的出生胎齡、出生體質(zhì)量、是否發(fā)生IUGR、矯正胎齡和是否強化營養(yǎng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 早產(chǎn)兒EUGR的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，出生胎齡＜34周、出生體質(zhì)量＜2 000 g、發(fā)生IUGR、矯正胎齡＜40周以及矯正胎齡≥40周為早產(chǎn)兒發(fā)生EUGR的獨立危險因素。見表2。

表1 EUGR的單因素分析結(jié)果[n（%）]

表2 早產(chǎn)兒EUGR的多因素分析

3 討 論

隨著新生兒重癥監(jiān)護室救治早產(chǎn)兒的綜合醫(yī)療技術(shù)不斷提高，早產(chǎn)兒的平均住院日逐漸縮短，出院后至高危兒門診首診時的年齡（矯正胎齡）越來越小，故早期隨訪中出現(xiàn)EUGR的情況越來越多[4]。發(fā)育遲緩的原因主要是早產(chǎn)兒因提前離開母體，錯失了宮內(nèi)營養(yǎng)積累和快速生長的關(guān)鍵時期，加之出生后早期各種并發(fā)癥的影響，使其生長發(fā)育速率落后于宮內(nèi)生長發(fā)育速率，故易發(fā)生EUGR。EUGR兒童由于在出生后一段時間內(nèi)營養(yǎng)的缺乏影響脂肪組織的轉(zhuǎn)換，從而增加了青春期患肥胖癥、代謝綜合征及心血管疾病的風(fēng)險，個別嚴重生長遲緩的早產(chǎn)兒生長發(fā)育遲緩甚至可持續(xù)至兒童時期[5-6]。因此，對早產(chǎn)兒EUGR的影響因素進行研究有重要的臨床意義。在患兒確診后，適時予以針對性的干預(yù)，可減少EUGR后期對兒童發(fā)育的影響[7]。國內(nèi)外相關(guān)研究指出，低出生體質(zhì)量及低胎齡是誘發(fā)EUGR的獨立危險因素[9]。分析原因可能是由于早產(chǎn)兒胎齡低、體質(zhì)量較低，體質(zhì)較弱，機體代謝功能較差，需較長的時間恢復(fù)正常的生長發(fā)育狀態(tài)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，EUGR和非EUGR早產(chǎn)兒的出生胎齡、矯正胎齡和出生體質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出生胎齡＜34周、矯正胎齡＜40周和出生體質(zhì)量＜2 000 g早產(chǎn)兒發(fā)生EUGR的風(fēng)險顯著增加（P＜0.05）。因此，產(chǎn)前做好孕期保健以減少低體質(zhì)量新生兒可降低EUGR的發(fā)生率。

IUGR是EUGR發(fā)生的獨立危險因素，IUGR的發(fā)生與母親妊娠期出現(xiàn)的產(chǎn)科疾病及營養(yǎng)狀況有關(guān)，如妊娠高血壓綜合征、妊娠期合并肝內(nèi)膽汁淤積、產(chǎn)婦孕前營養(yǎng)不良、身材矮小、孕期營養(yǎng)缺乏等。本研究結(jié)果顯示，IUGR早產(chǎn)兒發(fā)生EUGR的風(fēng)險較非IUGR早產(chǎn)兒高28.330倍。因此，在產(chǎn)前做好孕期保健以減少IUGR可降低EUGR的發(fā)生率。

早產(chǎn)兒在出生后的營養(yǎng)攝入不足是誘發(fā)EUGR發(fā)生的重要因素之一[10]。考慮原因可能與推遲和限制腸內(nèi)營養(yǎng)、不合理使用腸外營養(yǎng)等因素有關(guān)?，F(xiàn)階段，國內(nèi)有關(guān)早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)的研究較少，多集中在出院后營養(yǎng)支持對象與方式、近期生長發(fā)育狀況。本研究結(jié)果顯示，非強化營養(yǎng)早產(chǎn)兒發(fā)生EUGR的風(fēng)險較非強化營養(yǎng)早產(chǎn)兒高2.466倍。因此，在產(chǎn)后加強早產(chǎn)兒的營養(yǎng)干預(yù)，定期兒保高危兒門診隨診以保證早產(chǎn)兒追趕生長，有助于降低EUGR的發(fā)生率。

本研究在出院后首次隨訪時母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒386例，母乳喂養(yǎng)率為59.02%，母乳喂養(yǎng)率仍有待提高。早產(chǎn)兒在出生時全身器官系統(tǒng)發(fā)育不完善，母乳中包含大量促進生長發(fā)育的生長因子和細胞因子，能有效促進腸道、大腦和其他器官系統(tǒng)的發(fā)育成熟。2016年《早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒出院后喂養(yǎng)建議》明確指出，早產(chǎn)兒首選母乳喂養(yǎng)，其次為捐贈人乳喂養(yǎng)，以降低早產(chǎn)相關(guān)疾病的發(fā)生率。在出院后，母乳仍為早產(chǎn)兒的首選喂養(yǎng)方式，應(yīng)至少持續(xù)母乳喂養(yǎng)至6個月齡以上。對于胎齡＜34周、出生體質(zhì)量＜2 000 g的早產(chǎn)兒，采用人乳強化劑（human milk fortifier，HMF）加入早產(chǎn)母乳或捐贈人乳可增加人乳中蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)和維生素含量，確保其營養(yǎng)需求。晚期早產(chǎn)兒和出院后的早產(chǎn)兒會面對諸多母乳喂養(yǎng)的困難，在早產(chǎn)兒隨訪工作中及時發(fā)現(xiàn)和解決不利的影響因素，給予母親科學(xué)的哺乳知識、同時采取有效的干預(yù)措施和個體化的喂養(yǎng)指導(dǎo)是保障早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵。此外，捐贈母乳對早產(chǎn)兒的臨床療效已不容置疑，早產(chǎn)兒在無法獲得母乳時，應(yīng)推薦使用捐贈母乳。因此，呼吁本市政府職能部門、醫(yī)療機構(gòu)和全社會關(guān)注早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)狀況，希望在不久的將來建立母乳庫，并能持續(xù)安全、高效運行，讓越來越多的早產(chǎn)兒或患病新生兒受益于母乳庫母乳喂養(yǎng)。

綜上所述，早產(chǎn)兒出院后首診時EUGR與早產(chǎn)兒的出生胎齡、出生體質(zhì)量、IUGR、矯正胎齡及強化營養(yǎng)情況有關(guān)。在產(chǎn)前做好孕期保健可降低低體質(zhì)量兒和IUGR的發(fā)生率，在產(chǎn)后加強早產(chǎn)兒的營養(yǎng)干預(yù)可降低EUGR的發(fā)生率。對于已存在ERGR或存在EUGR高危因素的早產(chǎn)兒，要及時給予科學(xué)的、個體化的強化喂養(yǎng)指導(dǎo)，以保證早產(chǎn)兒的追趕生長。同時，始終按照《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》的相關(guān)要求，做好早產(chǎn)兒出院后的隨訪工作，加強早產(chǎn)兒出院后宣教，以提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。