腹直肌外側(cè)入路與髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折的臨床療效

黃文賢 肖奇攀 徐鴻育

( 廣西省貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱科 ， 廣西 貴港 537100 )

隨著我國(guó)近年來(lái)交通運(yùn)輸行業(yè)的發(fā)展，因此而受傷的患者也越來(lái)越多，致死率和致殘率亦在逐年攀升。髖關(guān)節(jié)是人體內(nèi)負(fù)責(zé)承重的重要關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)損傷會(huì)為患者帶來(lái)許多不便，降低患者生活質(zhì)量[1]。骨盆骨折是指骨盆由于外因造成的嚴(yán)重外傷，臨床癥狀多表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，腹股溝或腰部皮下瘀斑，下肢活動(dòng)和翻身困難[2-4]。髂腹股溝入路手術(shù)會(huì)涉及到患者的股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)等，手術(shù)復(fù)雜，可能會(huì)造成患者較大的傷害，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，腹直肌外側(cè)入路手術(shù)是在長(zhǎng)期臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累后改良的方式[5-7]。本研究提出了對(duì)比腹直肌外側(cè)入路手術(shù)和髂腹股溝入路手術(shù)在治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折時(shí)的臨床效果。結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2016年12月-2020年1月接受骨盆髖臼骨折手術(shù)的40例患者，包括接受腹直肌外側(cè)入路手術(shù)的患者20例 和髂腹股溝入路手術(shù)患者20例。腹直肌外側(cè)入路組，男性患者12例，女性患者8例，年齡22-60歲，平均年齡(39.55±5.87)歲；髂腹股溝入路組，男性患者13例，女性患者7例，年齡21-59歲，平均年齡(40.28±5.56)歲。2組患者基礎(chǔ)資料不存在顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 手術(shù)方法：患者仰臥位，全身麻醉，臀部墊高。本研究的手術(shù)由執(zhí)行醫(yī)生固定。腹直肌外側(cè)入路手術(shù)：取臍與髂前上棘連線中點(diǎn)至髂腹股溝中點(diǎn)的連線，約10cm切口，切開皮膚、皮下脂肪、深筋膜，顯露出腹壁下動(dòng)脈，然后切開腹內(nèi)斜肌腱膜，進(jìn)行分離，暴露髂肌和腰大肌、股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)，顯露小骨盆環(huán)、髖臼后柱的內(nèi)側(cè)面，進(jìn)行骨折復(fù)位，然后再鋼板固定，沖洗傷口，縫合。髂腹股溝入路手術(shù)：沿髂嵴從后方的臀中肌附著點(diǎn)開始，經(jīng)過(guò)髂前上棘，弧形延長(zhǎng)至恥骨聯(lián)合上方2指處為末端。髂腹股溝入路可顯露3個(gè)窗。髂棘以下髂窩為第1窗，髂恥隆起的直骨盆緣為第2窗，恥骨上支及恥骨聯(lián)合為第3窗。在第2窗切開髂恥筋膜，剝離骨膜露出四邊體，復(fù)位鉗復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，再以鋼板固定。同時(shí)可通過(guò)第3窗、第1窗聯(lián)合復(fù)位恥骨上支及髂骨、骶髂關(guān)節(jié)，并鋼板固定。

2.2 術(shù)后護(hù)理：(1)藥物?；颊叻贸Ｒ?guī)預(yù)防性抗生素和鎮(zhèn)痛抗凝藥物。(2)引流管。引流量少于50ml時(shí)拔出引流管。(3)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者行踝泵和股四頭肌收縮功能鍛煉，第3天開始半臥位，并屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)(先由護(hù)理人員輔助進(jìn)行，后由自己進(jìn)行)。經(jīng)過(guò)合理的術(shù)后護(hù)理，一般術(shù)后12周可正常行走。

3 觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)創(chuàng)口、出血量、術(shù)后恢復(fù)，出血量=手術(shù)中出血量+手術(shù)后引流量。(2)手術(shù)有效率。顯效：骨折移位2mm以下，分離性移位4mm以下；有效：骨折移位2-3mm，分離性移位4-20mm；無(wú)效：骨折移位3mm以上，分離性移位20mm以上。總有效率=顯效率+有效率。(3)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估。術(shù)后6個(gè)月評(píng)估。評(píng)分依據(jù)參照Merle D’ Aubigne and Postel評(píng)分系統(tǒng)。從疼痛、行走和活動(dòng)范圍3點(diǎn)記分，總分18為優(yōu)秀，15-17分為良，13-14分為一般，13分以下為差。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析以SPSS19.0為分析工具，對(duì)2組的各項(xiàng)基本資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，并且對(duì)2組之間的差異進(jìn)行t檢驗(yàn)；對(duì)于癥狀類資料進(jìn)行卡方(x2)檢驗(yàn)，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比：2組患者手術(shù)指標(biāo)情況對(duì)比，結(jié)果見表1。腹直肌外側(cè)入路手術(shù)組的窗口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)均顯著低于髂腹股溝入路手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

5.2 2組手術(shù)有效率及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比:術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪13個(gè)月?；颊呤中g(shù)有效率見表2。骨折復(fù)位的不同入路手術(shù)組之間總有效率存在顯著差異，腹直肌外側(cè)入路手術(shù)組總有效率90%，髂腹股溝入路手術(shù)組總有效率60%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并發(fā)癥，腹直肌外側(cè)入路患者2例，并發(fā)癥發(fā)生率10%；髂腹股溝入路手術(shù)組患者5例，并發(fā)癥發(fā)生率25%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組手術(shù)有效率比較(n，%)

5.3 2組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比：見表3。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，腹直肌外側(cè)入路手術(shù)組患者，評(píng)分優(yōu)14例，良5例，中1例；髂腹股溝入路手術(shù)組患者，評(píng)分優(yōu)9例，良5例，中5例，差1例。2組患者接受手術(shù)優(yōu)良率有顯著差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

討 論

骨盆髖臼骨折是臨床上較為常見的骨折，根據(jù)骨折移位程度判斷是否手術(shù)治療，大多患者都需要手術(shù)治療[8]。骨盆骨折極容易引起并發(fā)癥，如出血性休克、神經(jīng)損傷、腹膜后血腫、尿道或膀胱損傷、直腸損傷，致殘率高達(dá)一半以上[9-11]。髖臼骨折易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)損傷等[12-13]。積極治療可以保證愈合，但是也容易留下后遺癥，所以良好的手術(shù)和術(shù)后的護(hù)理尤為重要。

髂腹股溝手術(shù)是治療骨盆髖臼骨折的常規(guī)手術(shù)方法，但是該手術(shù)操作復(fù)雜，要求精密，易對(duì)血管神經(jīng)造成傷害，此位置對(duì)鋼板的固定也有極大的難度[14]。后續(xù)有人提出經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，給予更優(yōu)越的手術(shù)視野和恰當(dāng)?shù)匿摪骞潭ㄎ恢?，降低手術(shù)操作難度，且該手術(shù)在面對(duì)肥胖患者時(shí)也可以合理運(yùn)用[15]。本研究提出髂腹股溝入路手術(shù)和腹直肌外側(cè)入路手術(shù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)的創(chuàng)口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間均顯著低于髂腹股溝入路手術(shù)(P<0.05)，在總有效率和髖關(guān)節(jié)功能性評(píng)估上也表現(xiàn)出顯著的療效(P<0.05)。

綜上，在手術(shù)治療骨盆髖臼骨折中，新興的腹直肌外側(cè)入路手術(shù)顯著優(yōu)于髂腹股溝入路手術(shù)，能夠減小對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低出血量，促進(jìn)患者恢復(fù)，并且表現(xiàn)出較高的總有效率，值得臨床推廣。