透視牽引下PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的臨床效果分析

任光華 王榮生 石裕明 何立文 聶飛虎

( 廣東省信宜市人民醫(yī)院 , 廣東 信宜 525300 )

股骨粗隆間骨折的臨床治療主要包括保守治療和手術(shù)治療，但由于保守治療期間患者需要長期臥床，容易引發(fā)壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，影響患者預后，因此臨床一般常采用手術(shù)治療方式。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨粗隆間骨折的臨床效果已得到普遍認可，不僅可有效防止旋轉(zhuǎn)力，促進術(shù)后病情恢復，同時有利于患者早期下床進行功能鍛煉[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，近年來，牽引床C臂X線機透視聯(lián)合PFNA治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢逐漸突出，可有效避免復位不佳、髓內(nèi)針螺旋刀片位置不良或螺旋刀片穿出等情況的發(fā)生[2]。因此，本研究以2018年7月-2019年9月我院收治的80例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，觀察透視牽引下PFNA對股骨粗隆間骨折患者的作用。

臨床資料

1 一般資料：2018年7月-2019年9月選取了在我院治療的股骨粗隆間骨折患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=40)和對照組(n=40)。納入標準：(1)經(jīng)臨床診斷符合股骨粗隆間骨折診斷標準[3]；(2)臨床資料齊全；(3)對治療方法及注意事項知情同意。排除標準：(1)病理性骨折的患者；(2)依從性差的患者；(3)手術(shù)禁忌者。觀察組中男性24例，女性16例；年齡(57-96)歲，平均(71.35±5.17)歲。對照組中男性26例，女性14例；年齡(55-98)歲，平均(72.94±4.78)歲。2組患者性別占比、年齡分布等基線資料經(jīng)SPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析顯示差異不顯著(P>0.05)，均衡可比性高。

2 方法：2組患者入院確診后在護士直到或協(xié)助下完成術(shù)前檢查、手術(shù)禁忌評估以及調(diào)整內(nèi)科疾病等處理。觀察組患者給予透視牽引下PFNA手術(shù)治療：麻醉顯效后，患者取平臥位于牽引床上，患肢內(nèi)收，與軀干保持內(nèi)收20°、內(nèi)旋5°，健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲并固定，進行牽引復位。將C臂X線機放置于粗隆部位的正上方，觀察復位情況，若復位不滿意則繼續(xù)牽引復位直到滿意為止。隨后進行常規(guī)消毒、鋪巾，在大粗隆頂點向上取約4-6cm的切口，鈍性分離臀中肌并插入導針。透視下觀察導針的位置，滿意后沿著導針進行擴髓處理并插入PFNA主釘。向瞄準桿輔助下插入套筒，經(jīng)套筒置入股骨頸內(nèi)導針，并確保導針插入的深度至股骨頭軟骨面下5mm處。在透視條件下見導針位置合適后對其長度進行測量，采用空心鉆在外側(cè)皮質(zhì)開口，并打入螺旋刀片完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，置入遠端螺釘。最后沖洗、縫合傷口。對照組患者給予保守治療：保持患肢外展位，進行骨科床脛骨結(jié)節(jié)牽引，讓其自然愈合，牽引重量7-8kg，維持量3-5kg，根據(jù)患者體質(zhì)量選擇適宜重量，治療周期為6-8星期，定期復查X片觀察骨折愈合情況，同時指導患者進行適當?shù)墓δ苠憻挕?/p>

3 觀察指標：(1)對2組患者進行6個月時間隨訪，以髖關(guān)節(jié)Harris評分[4]評估患者恢復情況，主要從穩(wěn)定性、活動度、疼痛、功能、屈膝畸形、減分項目6個維度進行評估，滿分為100分，>85分為優(yōu)，70-84分為良，60-69分為中，<60分為差，比較2組的優(yōu)良率。(2)記錄2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括髖內(nèi)翻、肢體外旋縮短畸形、墜積性肺炎、感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等。(3)采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)[5]評估2組患者治療前后生活質(zhì)量，分值越高表示生活質(zhì)量越好。(4)比較2組治療后6個月內(nèi)病死率。

5 結(jié)果

5.1 2組患者骨折恢復優(yōu)良率比較：隨訪2組患者6個月時間，根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分評估骨折恢復情況，發(fā)現(xiàn)觀察組骨折恢復優(yōu)良率要顯著高于對照組(P<0.05)。詳情見表1。

表1 2組患者骨折恢復優(yōu)良率對比(n，%)

5.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：隨訪期間，觀察組中共有3例患者發(fā)并發(fā)癥，對照組共有7例患者發(fā)生并發(fā)癥，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳情見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

5.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較：治療前2組患者生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組患者生活質(zhì)量評分均明顯增加，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳情見表3。

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評分對比

5.4 2組病死率比較:治療后隨訪2組患者6個月時間，觀察組中未發(fā)生病死情況，對照組中有3例患者因康復過程中相關(guān)并發(fā)癥導致的死亡，病死率為7.5%，2組病死率比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=7.792，P=0.005)。

討 論

股骨粗隆間骨折是由間接或直接暴力所導致的一種骨折類型，多發(fā)于老年人群。老年患者身體活動功能降低，骨質(zhì)疏松嚴重，當發(fā)生跌倒、碰撞、墜落時容易發(fā)生股骨粗隆間骨折，給患者生活質(zhì)量帶來不利影響。PFNA內(nèi)固定術(shù)是近年來微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折的有效方法，具有抗旋轉(zhuǎn)、成角穩(wěn)定強、防止髖內(nèi)翻等優(yōu)點，其臨床應用較為廣泛。諸多報道指出[6-8]，與動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、股骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù)比較，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折減少手術(shù)時間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時更有利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復。PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的關(guān)鍵在于良好的復位以及持續(xù)牽引，因此，往往采用在牽引床上取平臥位進行。同時有報道指出[9]，由于牽引床復位后行PFNA內(nèi)固定術(shù)醫(yī)療支出相對較高，加之部分基層醫(yī)院不具備牽引床條件，以平臥位或側(cè)臥位手法牽引復位后行PFNA內(nèi)固定術(shù)也能取得良好的治療效果，但筆者認為這與術(shù)者個人習慣以及豐富的臨床經(jīng)驗密切相關(guān)。段明明等[10]學者認為，PFNA治療股骨粗隆截骨術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一在于螺旋刀片的正確放置，若放置不當容易導致螺旋刀片穿出或切割股骨頭等嚴重并發(fā)癥，而C臂X線機透視技術(shù)有利于避免該情況的發(fā)生。C臂X線機透視技術(shù)在骨科手術(shù)中的應用較廣，對觀察骨折復位、導針、髓內(nèi)釘、螺旋刀片等的定位至關(guān)重要[11]。

在本研究中，觀察組采用牽引床聯(lián)合C臂X線機透視復位后行PFNA內(nèi)固定術(shù)，對照組患者給予骨科床脛骨結(jié)節(jié)牽引保守治療。結(jié)果顯示，觀察組患者骨折恢復優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，且觀察組患者生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P<0.05)，提示透視牽引下PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折有利于促進患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復，改善患者預后。臨床認為，保守治療由于治療效果欠佳、恢復時間長，不建議作為常規(guī)治療方案，多適用于臟器功能不全、麻醉或手術(shù)不耐受者，而對于大部分股骨粗隆間骨折患者而言應當盡早行手術(shù)治療。牽引床在骨科手術(shù)應用中的優(yōu)勢在于：(1)可避免力度不均勻或勞累造成的復位不佳；(2)長時間保持骨折端復位狀態(tài)；(3)節(jié)省人力成本，手術(shù)過程通常只需要1名助手即可。也有學者指出[12]，牽引床不僅在骨科手術(shù)中可有效固定患者肢體，輔助手術(shù)進行，同時在術(shù)后應用牽引床還能對骨折的愈合起到積極作用。另外，我們觀察到，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯低于對照組(P<0.05)，這是因為透視牽引下PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折可促進患者術(shù)后康復，縮短臥床時間，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，透視牽引下PFNA有利于長時間保持患者骨折端的復位狀態(tài)，利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復，同時可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床實踐應用。