后路椎體次全切鈦網植骨融合椎弓根釘棒內固定治療嚴重胸腰椎爆裂骨折的療效分析

蔣禹歡，周立英，朱繼寧，楊應貴，陳地志，彭發(fā)智，陸興恒，劉沛，楊其貴

云南省文山州人民醫(yī)院骨四科,云南文山 663000

胸腰椎爆裂骨折（TLBF）是常見的臨床骨折類型，其誘發(fā)原因主要是在高能量間接，以及多直接作用于患者胸腰椎所致，且多見于男性青壯年人群。TLBF 容易致使患者胸腰背部疼痛癥狀、局部血腫癥狀以及活動受限癥狀等，對患者的身體健康、生活質量均造成嚴重影響[1]。 目前，TLBF 常用的治療方法為外科手術，其中后路椎體次全切（PC）椎弓根釘棒內固定（PSRF）是常用的術式之一， 雖然有效緩解疾病臨床癥狀，但由于部分患者病情較嚴重，導致其治療療效欠佳。 相關臨床研究表明， 鈦網植骨融合TLBF 是一種治療TLBF 的新方法，通過鈦網植骨融合，可有效恢復椎體前緣高度及改善后凸畸形， 但該治療技術的臨床療效、安全性仍存在一定爭議[2]。 故此，該研究共選擇2013 年12 月—2016 年12 月期間收治的60 例經該院確診治療的嚴重TLBF 患者， 旨在探討觀察后路椎體次全切 （PC） 鈦網植骨融合椎弓根釘棒內固定（PSRF）治療嚴重胸腰椎爆裂骨折（TLBF）的療效分析。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共選擇60 例嚴重TLBF 患者。 納入標準：經臨床癥狀表現(xiàn)、疾病病史、相關實驗室檢查、X線檢查等證實為TLBF[3]；T11-L2單節(jié)段骨折以及椎體均合并高度壓縮（與鄰近椎體比較）＞35%或后凸角＞20°； 患者或其家屬簽署知情同意書； 年齡在18～75歲、就診時間＜6 h。排除標準：有心、肝、腎等嚴重性疾病者；病理性、不穩(wěn)性、畸形性等骨折者；有溝通交流障礙或精神病病史者； 拒絕參與或中途退出研究者。按照隨機分配原則進行分組，分為融合組（30 例）和常規(guī)組（30 例）。 融合組：男18 例、女12 例；年齡22～72 歲，平均（42.52±10.57）歲；就診時間2～6 h，平 均（4.01±0.65）h； 依據骨折部位分為T11的2 例、T12的11 例、L1的13 例、L2的4 例；高墜傷10 例、交通傷15例、重擊傷5 例。 常規(guī)組：男21 例、女9 例；年齡24～74 歲，平均（43.37±10.88）歲；就診時間2～6 h，平 均（4.09±0.69）h； 依據骨折部位分為T11的3 例、T12的10 例、L1的12 例、L2的5 例；高墜傷11 例、交通傷15例、重擊傷4 例，兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究所選病例均經過倫理委員會批準，且患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

常規(guī)組實施常規(guī)PCPSRF 治療， 即取俯臥位，胸腰椎稍后伸、腹部懸空、消毒、鋪巾、全麻等術前準備，完畢后，選擇骨折椎體作為中心，分別向上延伸、向下延伸一個椎體長度作后路正中切口 （約5～6 cm），逐層剝離周圍肌肉、軟組織，使骨折椎及鄰近上節(jié)段椎板、鄰近下節(jié)段椎板、關節(jié)突關節(jié)、橫突充分顯露，在C 型臂X 線機輔助指導下，對上述關節(jié)作突外緣垂線與橫突中點連接，并作定位椎弓根釘（XIA3）入點，于骨折椎體相鄰兩側椎弓根置入4～5 枚椎弓根釘、預彎金屬縱棒至合適弧度，必要時可切除患椎半側或全部椎板， 借助器械從傷椎椎弓根反向將椎體終板撬頂，協(xié)助復位，經C 型臂X 線機檢查確認并滿意后，由椎體或椎弓根骨折嚴重側切除椎板、上下關節(jié)突、椎弓根至椎體后緣，適當松解馬尾神經根、髓核鉗摘除椎管內骨碎片、骨鑿切除傷椎上下椎間盤、絞刀和刮匙等刮除軟骨終板直至骨性終板、特制彎鑿鑿除2/3 椎體（保留前緣部分），將碎骨片盡可能植入椎體中部，期間注意保護神經根，并行腰椎后外側橫突旁植骨融合術，常規(guī)止血、沖洗、引流、縫合、抗感染等處理及術后指導盡早行康復訓練。

融合組患者在常規(guī)組基礎上給予鈦網植骨融合治療，即術前準備、椎弓根釘置入至碎骨片植入的操作均同常規(guī)組，但椎弓根釘為臨時螺釘鎖定，完畢后仔細處理上下終板、測量高度，截取相應長度和直徑的鈦網并充填術中鑿除的骨碎片，小心、緩慢地牽開神經根以作保護，由根肩上方向硬膜腹側盡可能植入椎體中部，確認滿意后加壓頭尾側螺釘、矯正后凸并抱緊鈦網、鎖定鈦網和椎弓根釘螺釘，并行腰椎后外側橫突旁植骨融合術，術后處理同常規(guī)組。

1.3 觀察指標

術前及術后均給予兩組患者實施常規(guī)側位X 線檢查， 仔細測量并記錄其傷椎上位椎體前壁高度（H1、H2）、下位椎體前壁高度（H1、H2）、受壓面積，對兩組患者的術中出血量，手術、下地、住院時間，并發(fā)癥，治療前后椎體前緣高度，后凸Cobb 角，神經功能，受壓面積情況統(tǒng)計分析；其中椎體前緣高度=（H1+H2）/2，后凸Cobb 角為傷椎上位與下位椎體下終板延長線的交角。并發(fā)癥包括切口感染、劇痛（服用鎮(zhèn)痛藥物>2 d）、螺釘松動、切口血腫等，神經功能應用脊髓損傷Frankel 分級[4]，E 級即完全正常，D 級即感覺運動均存在但仍存在部分神經損傷表現(xiàn)，C 級即感覺存在但僅存在部分無實用價值運動功能，B 級即僅存在部分感覺且隨意運動喪失，A級為感覺和運動功能完全喪失， 神經功能優(yōu)良率=（E 級數(shù)+D 級數(shù)）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗；計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后影像學檢查情況

在該次研究中，常規(guī)組與融合組各闡述1 例患者資料作為研究樣本，從結果上可知，常規(guī)組患者術后骨折基本復位與神經評定低于融合組，說明融合組的應用效果更好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見圖1、圖2。

圖2 融合組影像學檢查情況，術前見骨折部位分T12，PCPSRF 聯(lián)合鈦網植骨融合治療后見骨折復位、神經功能評定為B

2.2 兩組患者術中出血量、手術、下地、住院時間比較

融合組和常規(guī)組患者術中出血量、 下地時間、住院時間基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但前者手術時間明顯高于后者， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、下地時間、住院時間比較（±s）

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、下地時間、住院時間比較（±s）

組別 術中出血量(mL)手術時間(min) 下地時間(h) 住院時間(d)常規(guī)組（n=30）融合組（n=30）t 值P 值586.45±60.45 603.64±63.32 1.075>0.05 104.68±13.65 137.52±15.67 8.655<0.05 13.65±3.54 14.12±3.72 0.501>0.05 20.42±3.84 21.11±4.06 0.676>0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

融合組和常規(guī)組患者并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者治療前后椎體前緣高度、 后凸Cobb角、受壓面積比較

治療前，融合組和常規(guī)患者椎體前緣高度、后凸Cobb 角、受壓面積基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）， 治療后融合組和常規(guī)組椎體前緣高度明顯高于治療前，后凸Cobb 角、受壓面積明顯低于治療前，但前者變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后椎體前緣高度、后凸Cobb 角、受壓面積比較（±s）

表3 兩組患者治療前后椎體前緣高度、后凸Cobb 角、受壓面積比較（±s）

組別常規(guī)組（n=30）融合組（n=30）t 值P 值后凸Cobb 角(°)治療前 治療后 t 值 P 值26.72±3.12 27.02±3.16 0.370>0.05 9.54±1.37 6.57±1.18 8.997<0.05 27.615 33.206<0.05<0.05椎體前緣高度(mm)治療前 治療后 t 值 P 值35.42±2.52 35.34±2.48 0.124>0.05 46.57±5.32 52.34±5.51 4.126<0.05 10.375 15.409<0.05<0.05受壓面積(mm2)治療前 治療后 t 值 P 值51.48±6.24 51.57±6.31 0.056>0.05 20.34±2.24 17.57±2.01 5.041<0.05 25.726 28.121<0.05<0.05

2.5 兩組患者治療前后神經功能比較

治療前，融合組和常規(guī)患者神經功能優(yōu)良率基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后融合組和常規(guī)組神經功能優(yōu)良率明顯高于治療前，但前者變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后神經功能比較

3 討論

TLBF 是臨床上一種嚴重的骨折，多由高墜傷、交通傷等所致，其常用的治療方法為手術治療，可有效控制病情。 但是目前臨床手術方式較多，且尚無統(tǒng)一標準，因而術式不同，其療效也存在一定差異，故選擇有效、合理、安全的手術方式十分重要[5]。 相關臨床研究表明，PCPSRF 是治療骨折常用的術式之一， 通過置入并借助椎弓根釘， 可有效修復和復位骨折部位，在TLBF 治療中，具有良好的臨床療效。 但有研究表明，TLBF 的治療關鍵在于維持或重建脊柱的穩(wěn)定性，改善癥狀性脊柱后凸畸形、遲發(fā)型神經功能，但由于其椎體內骨量缺失嚴重、術中可取骨碎片有限等因素影響，使部分患者未能有效恢復椎體前緣高度、改善后凸畸形，從而導致療效欠佳[6]。 而有研究表明，鈦網植骨治療是臨床上一種新型的治療術式，具有良好的生理曲度改善作用，且可有效固定及維持植骨塊的穩(wěn)定，已逐漸被應用于TLBF 治療中，有利于恢復椎體前緣高度、改善后凸畸形，但其鈦網置入操作要求相對較高，若操作不慎，易損傷鄰近組織，更會導致術后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

對此，該研究工作中，給予患者實施PC 鈦網植骨融合PSRF 治療，從研究結果可知，融合組患者與常規(guī)組患者經治療后，其椎體前緣高度、神經功能優(yōu)良率均明顯高于本組治療前（P＜0.05），而且治療后后凸Cobb 角、 受壓面積均明顯低于本組治療前 （P＜0.05），但融合組患者變化更顯著。 表明PSRF 治療方法可有效改善患者椎體前緣高度、后凸Cobb 角；這可能是由于PCPSRF 中，其雖可有效修復和復位骨折部位，但可能由于部分置入的碎骨片較大，其穩(wěn)定性較差，或術中獲取的碎骨片不足以有效填充骨折缺失部位[8]，導致骨折修復效果及其穩(wěn)定性較差，從而導致椎體前緣高度、后凸畸形等改善效果欠佳。 在結合鈦網植骨融合中， 其可能通過鈦網有效固定及維持椎板、關節(jié)突周圍、橫突間植入碎骨片的穩(wěn)定，使骨折內缺失部分的容積得以有效填充， 并有利于促進碎骨片、鈦網與骨折部位的融合[9]，進而可有效增強內固定的強度，使傷椎得以重建，有利于恢復和維持脊柱的正常序列， 更有效恢復椎體前緣高度和改善后凸畸形，從而緩解對神經的壓迫而達改善神經功能的作用。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)兩組術中出血量，下地、住院時間，并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，表明PC 鈦網植骨融合PSRF 治療方法并沒有增加患者手術創(chuàng)傷、并發(fā)癥、術后恢復時間等不良反應；這可能是由于術中仔細處理上下終板和嚴格測量高度、截取合適的鈦網，小心、緩慢地牽開神經根以作保護等操作，可有效使切除的空間足以容納鈦網，并避免鈦網邊緣刮傷或碰撞周圍神經、肌肉等組織及椎弓根釘，進而可有效避免對患者造成較大的損傷，有利于避免鈦網置入操作及創(chuàng)傷所致切口感染、劇痛、螺釘松動、切口血腫等并發(fā)癥。 但研究中融合組手術時間明顯高于常規(guī)組，這可能是由于術中增加了鈦網植骨融合操作， 且其操作要求較高，進而使手術時間延長，提示應加強相關知識及技能培訓，以彌補此方面的不足。

該文的研究結果為： 常規(guī)組的術中出血量為(586.45±60.45 )mL，與融合組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；常規(guī)組的下地時間為( 13.65±3.54) h，住院時間為(20.42±3.84)d，與融合組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；融合組的并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%，與常規(guī)組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；充分表明，該文研究存在意義。 值得注意的是，在實施PC 鈦網植骨融合PSRF 治療嚴重TLBF 患者過程中， 需加強重視以下事項，包括①該術式僅適用于單一椎體骨折患者，以避免由于距離過長而導致鈦網無法放入；②在實施傷椎切除時， 操作者應經椎弓根內進入傷椎，并選擇松質骨入手，掏空傷椎及減壓，從而有助于避免鄰近血管、鄰近神經脊髓及胸膜等各個重要臟器組織受損傷；③在予以傷椎切除過程中應盡可能保留后縱韌帶， 從而有助于減少切除后突骨塊損傷硬膜的發(fā)生，以及有助于維持植入鈦網位置；④選擇大小適合、長短適度的鈦網，切除傷椎后，自前方安置鈦網過程中，首先安裝并撐開對側鈦棒，接著將鈦網置入，接著松開對側螺帽以及適當加壓，最后將螺帽擰緊，安裝同側鈦棒。 該文與閆亮等[10]的研究結論相似，其研究結論為：術中出血量為(586.53±60.42 )mL、手術時間為(104.75±13.52) min、下地時間為( 13.64±3.52) h，住院時間為(20.36±3.45)d。

綜上所述，PC 鈦網植骨融合PSRF 治療可有效改善嚴重TLBF 患者椎體前緣高度、后凸Cobb 角、神經功能，不增加患者手術創(chuàng)傷、并發(fā)癥、術后恢復時間等不良反應，但需提高相關技術操作以縮短手術時間。