消化內(nèi)鏡用于肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血評(píng)估價(jià)值分析

蘇慶革

莘縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東聊城 252400

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肝硬化作為各種慢性肝炎發(fā)展的終末階段，常伴有不同程度的脾功能亢進(jìn)和門(mén)脈高壓，隨病情進(jìn)展可誘發(fā)感染、腹腔積液、肝性腦病等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者的生命安全，食管胃底靜脈曲張破裂出血作為肝硬門(mén)脈高壓最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是臨床導(dǎo)致肝硬化患者死亡的常見(jiàn)原因之一[1]。 現(xiàn)階段臨床針對(duì)肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方案很多，其中常見(jiàn)的有藥物治療、消化內(nèi)鏡下套扎和注射硬化劑以及壓迫止血等，其中降低門(mén)脈壓力是實(shí)施內(nèi)鏡治療前的關(guān)鍵[2]。 為了提高肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血治療效果，該院隨機(jī)在2017 年9 月—2019 年9 月接診的肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血患者中選取80 例作為研究對(duì)象并于分組后對(duì)部分患者予以常規(guī)藥物+消化內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)方案治療， 取得了一定的研究成果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)在該院接診的肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血患者中選取80 例作為研究對(duì)象， 通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組軟件將其平均分為觀察組（常規(guī)藥物+消化內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療組）和對(duì)照組（常規(guī)藥物治療組）各40 例；入組患者彩色超聲檢查均提示肝硬化，行胃鏡檢查提示食管胃靜脈曲張（中重度）[3]；此次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)和備案。觀察組40 例患者含男性29 例和女性11 例； 年齡40～70歲，平均(54.3±6.1)歲；肝硬化病史5～15 年，平均（7.4±1.5）年；Child-Pugh 分級(jí)：B 級(jí)和C 級(jí)分別為22 例和18 例。 對(duì)照組40 例患者含男性27 例和女性13 例；年齡39～71 歲，平均(54.1±6.0)歲；肝硬化病史4～17年，平均（7.3±2.4）年；Child-Pugh 分級(jí)：B 級(jí)和C 級(jí)分別為24 例和16 例。 入組患者均排除既往出血史、惡性腫瘤及罹患其他可能對(duì)肝功能和血小板數(shù)量有影響的疾病。 該次研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并備案， 觀察組和對(duì)照組患者及家屬知情并簽訂同意書(shū)，兩組患者一般情況相似， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

觀察組和對(duì)照組患者均予以常規(guī)藥物方案治療，具體包括[4]：①注射用生長(zhǎng)抑素（30 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046108）按照250 μg/h 持續(xù)靜脈泵入；②同時(shí)輔以抑制胃酸分泌、止血補(bǔ)血、輸液等治療。而觀察組患者則在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上輔以消化內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療，具體為[5]按照常規(guī)方法將胃鏡插入到胃底位置，明確食管靜脈曲張及胃靜脈曲張程度、出血位置等情況，選擇最佳靶靜脈注射部位，然后通過(guò)三明治法行人體組織黏合劑治療，隨著注射逐步退針， 直到食管曲張靜脈變粗變白且穿刺位置變硬。組織膠注射完成后退消化內(nèi)鏡至食管腔， 應(yīng)用Cook套扎器進(jìn)行套扎治療。沿著齒狀線螺旋狀向口側(cè)進(jìn)行套扎治療，每隔2 cm 套扎一環(huán)，5 環(huán)/次，治療期間如果發(fā)現(xiàn)出血， 則必須于出血點(diǎn)周?chē)鎏自寡委?。全部套扎完成后?要密切觀察是否存在活動(dòng)性出血。首次治療完成后可根據(jù)患者的病情決定是否在2 周左右再次實(shí)施套扎治療，直到曲張的靜脈完全消失。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄觀察組和對(duì)照組患者首次和再次出血發(fā)生率、平均止血時(shí)間及輸血量，并用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件比較發(fā)生率差異，其中術(shù)后3 d 內(nèi)出現(xiàn)的活動(dòng)性出血視為首次出血，活動(dòng)性出血停止3 d 后再次出血?jiǎng)t視為再出血[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組治療后首次和再次出血發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者治療后首次和再次出血發(fā)生率分別為52.50%、40.00%，而對(duì)照組患者治療后首次和再次出血發(fā)生率分別為75.00%、80.00%，和對(duì)照組相比觀察組患者治療后首次和再次出血發(fā)生率明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2首次=4.381，χ2再次=13.333，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組治療后首次和再次出血發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.2 觀察組和對(duì)照組平均止血時(shí)間和輸血量對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組患者的平均止血時(shí)間和輸血量明顯縮短， 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t止血=21.340,t輸血=52.110,P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組平均止血時(shí)間和輸血量對(duì)比（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組平均止血時(shí)間和輸血量對(duì)比（±s）

組別平均止血時(shí)間(h) 輸血量(mL)觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值11.8±5.6 18.5±4.5 21.340＜0.05 1 000.5±100.3 3 500.6±300.7 52.110＜0.05

3 討論

近年來(lái)， 我國(guó)肝硬化的發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)，而且處于失代償期的肝硬化患者，由于門(mén)靜脈壓力逐漸增加，病情進(jìn)一步惡化，其多會(huì)伴有不同程度的食管胃底靜脈曲張，嚴(yán)重時(shí)甚至因食管胃底靜脈曲張破裂出血而危及患者生命安全[7-8]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[9]，肝硬化患者一半以上會(huì)伴有食管胃底靜脈曲張，而且其發(fā)生和患者病情的嚴(yán)重度直接相關(guān)，從Child A 級(jí)到Child C 級(jí)患者靜脈曲張發(fā)病率可從40%上升到85%。雖然理論上長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持用藥治療有助于持續(xù)降低門(mén)靜脈內(nèi)壓力，可以在一定程度上預(yù)防和減少門(mén)靜高壓引發(fā)的各種并發(fā)癥的發(fā)生，但尚未發(fā)現(xiàn)十分有效的預(yù)防與治療方法[10]。 隨著我國(guó)消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，其在止血和預(yù)防初次食管胃底靜脈破裂出血方面取得顯著成績(jī)[11]。 此次研究顯示，觀察組患者治療后首次和再次出血發(fā)生率分別為52.50%、40.00%，而對(duì)照組患者治療后首次和再次出血發(fā)生率分別為75.00%、80.00%，和對(duì)照組相比觀察組患者治療后首次和再次出血發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），這和多數(shù)臨床報(bào)道相一致。相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)[3]，觀察組止血成功率93.3%，明顯高于對(duì)照組的66.7%，而再出血率3.3%則低于對(duì)照組13.3%(P＜0.05)。 生長(zhǎng)抑素是近年來(lái)臨床治療出血的首選藥物，其雖然能夠顯著降低門(mén)脈高壓和肝臟血流，從而控制曲張靜脈壓力，而且還能夠減少胃酸、胃蛋白酶分泌及胃液反流，在一定程度上發(fā)揮輔助止血效果， 但大量臨床實(shí)踐證實(shí)，單一藥物治療起效時(shí)間較長(zhǎng)，再出血風(fēng)險(xiǎn)性極高，很難達(dá)到令人滿意的治療效果[12]。 而通過(guò)消化內(nèi)鏡對(duì)曲張靜脈破裂出血位置進(jìn)行螺旋套扎治療，中斷血管同時(shí)促使局部形成血栓，能夠明顯提升止血效率（90%左右）并預(yù)防再次出血，為需要擇期手術(shù)治療的患者贏得了治療的時(shí)間，而且并發(fā)癥較少，但對(duì)操作人員的技術(shù)要求較高， 僅適用于食管黏膜層的曲張靜脈，并且在治療結(jié)束后要給予胃黏膜保護(hù)劑[13-14]。 觀察組患者的平均止血時(shí)間和輸血量與對(duì)照組相比明顯縮短（t止血=21.340，t輸血=52.110，P＜0.05）。 消化內(nèi)鏡下注射組織膠是臨床常用的止血治療方法，組織膠和血液接觸后會(huì)立刻出現(xiàn)凝固反應(yīng)，同時(shí)在血管內(nèi)形成環(huán)形和長(zhǎng)條形聚合， 從而達(dá)到快速閉合血管并止血的目的，其和套扎術(shù)聯(lián)合治療，除了能夠降低硬化劑使用劑量和套扎次數(shù)外，還可以提高療效，預(yù)防和減少各種不良事件的發(fā)生機(jī)率[15]。

綜上所述，肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血患者在接受常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上輔以消化內(nèi)鏡治療，既可以降低首次和再次出血發(fā)生率，又可以減少輸血量并縮短止血時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。