3D 打印技術(shù)結(jié)合改良Stoppa 入路治療骨盆骨折的療效分析

黃海，徐靜，吳昌林，黃紹飛，楊云平，張權(quán)，瞿濤

銅仁市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，貴州銅仁 554300

骨盆骨折的發(fā)生率比較高，其中多數(shù)骨折合并髖臼骨折。 由于疾病本身屬于高能量的損傷，常合并腹腔內(nèi)臟損傷，由于患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，危及生命。 患者病情平穩(wěn)后，為了能讓患者早期下床負(fù)重行走，恢復(fù)生活自理能力，可對骨盆骨折進(jìn)行修復(fù)和固定。 3D 打印技術(shù)結(jié)合改良Stoppa 入路手術(shù)方式有突出的作用， 屬于當(dāng)前有效的手術(shù)治療方式。 改良Stoppa 入路手術(shù)單一采用的情況下，常規(guī)的影像學(xué)不能對三維空間結(jié)構(gòu)和骨折移位等進(jìn)行完全顯示，難以實現(xiàn)精確化和最形象化的體現(xiàn)，內(nèi)固定難以和骨骼完全服帖[1]。三維打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)中有突出的作用，尤其是在醫(yī)學(xué)發(fā)展中呈現(xiàn)很大的優(yōu)勢。 為了研究效果，抽取2017 年1 月—2018 年12 月該院收治的84 例骨盆骨折的案例為對象，兩組分別進(jìn)行單一改良Stoppa入路和3D 打印技術(shù)結(jié)合改良Stoppa 入路治療，治療后結(jié)合數(shù)據(jù)分析結(jié)果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院收治的84 例骨盆骨折的患者為對象，分為對照組和治療組。對照組男女比例1∶1；雙側(cè)骨盆骨折27 例，波及髖臼骨折15 例；年齡24～70 歲，平均（32.75±5.12）歲。 治療組的男女比例11∶10；雙側(cè)骨盆骨折26 例，波及髖臼骨折16 例；年齡25～70 歲，平均（31.65-4.81）歲。 以上案例資料，組間數(shù)據(jù)分析后得知，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均無腹腔臟器損傷，同時自主意識良好，無合并精神疾病等情況。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要器官嚴(yán)重疾病者；合并有惡性腫瘤者；嚴(yán)重的感染性疾病者。該次研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組進(jìn)行的是改良Stoppa 入路手術(shù)方式治療，首先患者進(jìn)行全身麻醉，選擇仰臥位姿勢，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊高屈曲30°，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾。 選擇縱行切口：臍下2 cm 處至恥骨聯(lián)合上緣2 cm 處的正中切口約10 cm（或橫行切口：恥骨聯(lián)合上2 cm,長度約8～10 cm），切開皮膚及皮下組織后，縱行劈開腹白線并向兩側(cè)牽開，顯露腹壁下動靜脈并將其結(jié)扎。 腹膜外，將下腹壁肌和髂外血管及股神經(jīng)及髂腰肌牽向外上側(cè)，顯露真骨盆環(huán)，骨膜剝離器推開骨膜顯露骨折部位，復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位處理，術(shù)中塑型重建板，置入內(nèi)固定。 固定后C 臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置最佳，沖洗術(shù)口，留置負(fù)壓引流裝置，關(guān)閉切口。

治療組在對照組基礎(chǔ)上加用3D 打印技術(shù)，收集患者骨盆CT 影像數(shù)據(jù)， 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入到計算機(jī)系統(tǒng)中，在計算機(jī)數(shù)據(jù)運(yùn)算和網(wǎng)絡(luò)分辨功能基礎(chǔ)上進(jìn)行骨折修復(fù)處理，打印骨盆骨折模型，依據(jù)骨折模型術(shù)者進(jìn)一步掌握骨折情況和優(yōu)化手術(shù)步驟，根據(jù)修復(fù)模型術(shù)前預(yù)彎塑型重建板。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組案例治療后的優(yōu)良率對比:優(yōu):患者的步態(tài)正常，髖關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常；良：步態(tài)逐漸恢復(fù)，解剖復(fù)位合理，存在輕度疼痛現(xiàn)象；差：髖關(guān)節(jié)活動受限，復(fù)位基本滿意， 存在疼痛現(xiàn)象。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

②兩組案例治療的各項指標(biāo)： 對比分析手術(shù)時間短、切口長度短、出血量和引流量，骨折愈合時間。

③兩組案例的安全性分析： 分析和對比感染、神經(jīng)損傷、骨折移位等發(fā)生幾率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率

對比研究兩組治療優(yōu)良率現(xiàn)象，治療組的優(yōu)良例數(shù)分別是37 例和3 例，對照組是30 例和2 例，治療組的優(yōu)良率高于對照組， 分別是95.2%和76.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者優(yōu)良率對比

2.2 各項治療指標(biāo)

對比研究兩組的治療指標(biāo)， 治療組手術(shù)時間短、切口長度短、出血量和引流量少，骨折愈合時間短，各項數(shù)據(jù)材料和對照組對比而言， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項治療指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組患者各項治療指標(biāo)對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min）切口長度（cm）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量(mL)愈合時間（周）對照組（n=42）治療組（n=42）t 值P 值136.2±0.9 105.6±0.3 209.038＜0.001 16.5±0.2 10.3±0.3 111.441＜0.001 308.3±0.2 170.6±0.3 2 475.067＜0.001 122.3±0.2 86.6±0.4 517.342＜0.001 30.2±0.3 24.6±0.3 85.541＜0.001

2.3 安全性

該次報道中分析兩組案例的安全性情況，治療組不良反應(yīng)1 例（2.38%），對照組是8 例（19.05%），治療組不良反應(yīng)率相對比較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)率對比

3 討論

隨著我國交通業(yè)、工業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，骨盆骨折的發(fā)生率比較高，主要是由于撞擊、跌倒或者墜落等導(dǎo)致的，以高能量創(chuàng)傷為主，其中不穩(wěn)定型骨盆骨折和髖臼骨折的比例較高， 如果保守治療長期臥床，容易引起泌尿、呼吸道感染，深靜脈血栓，甚至肺栓塞等并發(fā)癥，對其他器官及肢體功能等產(chǎn)生影響，后期康復(fù)治療難以恢復(fù)，預(yù)后不佳。

骨盆骨折的患者需要盡快采取最佳方案進(jìn)行治療，在手術(shù)中涉及到的是股血管、股神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)等，由于手術(shù)過程復(fù)雜，時間較長，并且對手術(shù)位置以及操作準(zhǔn)確性等有嚴(yán)格的要求，在整個過程中選擇改良Stoppa 入路手術(shù)方式治療， 術(shù)中將股血管及腹外斜肌一同向外上方牽開，避免對大血管以及神經(jīng)的顯露及手術(shù)意外損傷。 由于骨盆環(huán)不穩(wěn)定，骨折可能存在移動的現(xiàn)象， 手術(shù)中依據(jù)影像學(xué)檢查資料，對骨折需要進(jìn)行復(fù)位和固定過程，如果沒有充分的手術(shù)顯露和可視化的解剖結(jié)構(gòu)等，骨折修復(fù)固定操作后可能受到干擾。 如果不具備精確完整的立體結(jié)構(gòu)信息，內(nèi)固定手術(shù)的開展僅依靠經(jīng)驗進(jìn)行，直接對內(nèi)固定安全性造成影響[2]。

在該次研究中對治療組的案例在改良Stoppa 入路手術(shù)治療的同時，實施3D 打印技術(shù)，將骨盆骨折合并髖臼骨折等，通過三維立體模型的方式展示在手術(shù)前，為手術(shù)區(qū)域骨折情況的確定和手術(shù)方案的設(shè)計等奠定基礎(chǔ)。 隨著3D 打印技術(shù)的逐漸成熟，該技術(shù)在影像學(xué)檢查以及外科手術(shù)中取得突出的成就，為醫(yī)護(hù)人員提供了成熟的操作依據(jù)[3]。3D 打印技術(shù)避免了手術(shù)繁瑣的定位檢查和術(shù)中鋼板的反復(fù)塑型等。 3D打印技術(shù)直接作用在手術(shù)設(shè)計之中，可以手術(shù)模擬預(yù)演、手術(shù)步驟的調(diào)整以及復(fù)位處理等，精準(zhǔn)化的手術(shù)設(shè)計和手術(shù)實施，極大降低患者手術(shù)時間、出血量，降低了損傷。

骨盆解剖形態(tài)特點以及骨折復(fù)位質(zhì)量等決定了內(nèi)固定的效果， 改良Stoppa 微創(chuàng)入路方式支持骨折復(fù)位，恢復(fù)骨盆的正常形態(tài)。 在操作中可以減小手術(shù)的切口，充分顯示出四邊體的區(qū)域，實現(xiàn)復(fù)位和固定處理。 依據(jù)常規(guī)影像學(xué)的檢查結(jié)果得知，常規(guī)檢查當(dāng)時提供后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷的基本信息，但是不能對骨折碎片進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。在操作中應(yīng)用要求工作人員了解技術(shù)的特點和基本要求，3D 打印技術(shù)形式對比傳統(tǒng)的影像學(xué)圖像，整體更為直觀，控制繼發(fā)性感染的現(xiàn)象。在操作中醫(yī)護(hù)人員必須提升自身的綜合操作能力，避免對重大血管造成損傷。 術(shù)中的合理操作很關(guān)鍵，提升醫(yī)師的綜合操作水平，規(guī)避存在的風(fēng)險。合理操作之后能維持骨盆的自身穩(wěn)定性，減少出血的現(xiàn)象[4]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新和進(jìn)步，3D 打印技術(shù)輔助改良Stoppa 入路手術(shù)方式有突出的優(yōu)勢， 對骨盆骨折的病例在手術(shù)治療中可行性較高， 損傷小，可以確保手術(shù)的安全性[5]。 但是3D 打印技術(shù)模式在術(shù)前模擬、定位處理和植入體位置確定等方面受到其他因素的影響，存在一定的問題，整個應(yīng)用階段依然有探索的空間。要求醫(yī)護(hù)人員在臨床應(yīng)用中對各項指標(biāo)掌握，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)，確保手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。以技術(shù)本身為例，在技術(shù)操作中，聯(lián)合兩種方式，整體效果優(yōu)于單一效果[6]。 部分患者對手術(shù)操作存在一定的不了解現(xiàn)象，擔(dān)心后續(xù)治療存在其他并發(fā)癥，針對具體情況，要求進(jìn)行病癥的進(jìn)一步分析，告知患者對應(yīng)的注意事項， 提升患者對3D 打印技術(shù)輔助Stoppa入路手術(shù)的了解程度，積極配合接受治療[7]。

精準(zhǔn)化的治療方案有重要的作用， 在整體治療中，小切口微創(chuàng)手術(shù)方式通過比較小的損傷和短時間的手術(shù)治療達(dá)到精準(zhǔn)復(fù)位的目的。但是骨盆內(nèi)容物比較多，整體上比較復(fù)雜，血管豐富，如果操作不慎或者存在其他異常影響等，對治療本身缺少足夠的認(rèn)識[8]。骨折復(fù)位處理后針對存在的不規(guī)則現(xiàn)象，在鋼板內(nèi)固定操作中應(yīng)引起重視，進(jìn)行平整處理。 微創(chuàng)手術(shù)如果復(fù)位不順利，直接對血管周圍的組織造成損傷，需要將小切口改為大切口，由于手術(shù)時間長，容易出現(xiàn)損傷，結(jié)合X 線或者CT 等二維影像學(xué)資料，在修復(fù)的過程中需要明確三維立體結(jié)構(gòu)的類型， 確保三維CT重建技術(shù)的合理性[9]。

沈亞駿等[10]報道中，觀察組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及骨折愈合時間等調(diào)查結(jié)果均顯著低于對照組(P＜0.05) ; 觀察組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率(6.25%) 明顯低于對照組(42.86%)(P＜0.05)。 該次研究中實施3D 打印技術(shù)輔助改良式Stoppa 入路手術(shù)方式治療的治療組優(yōu)勢明顯，治療組手術(shù)時間短、切口長度短、出血量和引流量少，愈合時間短。 治療組的不良幾率相對比較低，2.38%＜9.52%(P＜0.05) 。 在各項手術(shù)指標(biāo)和不良反應(yīng)率等方面對比，該次研究中治療組效果明顯，各項數(shù)據(jù)和沈亞駿等結(jié)果基本一致。

綜上所述，3D 打印技術(shù)輔助Stoppa 入路手術(shù)的方式有積極的優(yōu)勢，可以滿足患者的要求。