腰硬聯(lián)合麻醉與全麻對行擇期髖關節(jié)置換術老年患者的生命體征和認知功能障礙發(fā)生率的影響

張俊峰 殷 俊 吳澤偉

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518103)

現(xiàn)如今對于行擇期髖關節(jié)置換術老年患者多在術前給予全麻，全身麻醉是臨床上經典的一種麻醉方法，在全麻髖關節(jié)置換術中的應用較為廣泛[1]。麻醉效果雖然理想，但誘導期、蘇醒期患者生命體征包括：收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率波動大，肺部并發(fā)癥較多[2]。腰硬聯(lián)合麻醉能夠彌補靜脈全身麻醉的不足，目前已在其他手術中得到應用并取得了良好的臨床效果[3]。為此我院選取50例行擇期髖關節(jié)置換術老年患者分析不同麻醉方式對其治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年5月-2019年5月在我院行擇期髖關節(jié)置換術老年患者50例。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組25例，其中對照組男性患者17例，女性患者8例；年齡在52-78歲，平均年齡(69.0±3.12)歲；BMI(身體質量指數(shù))為21-29kg/m2，平均BMI(25.4±1.2)kg/m2；手術原因：外傷10例、摔傷15例。觀察組男性患者16例，女性患者為9例；年齡在55-77歲，平均年齡(71.0±2.31)歲；BMI 為22-30kg/m2，平均BMI(26.2±2.1)kg/m2；手術原因：外傷12例、摔傷13例。2組患者最終納入的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究獲取醫(yī)院倫理委員會批準，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

2 方法：對照組實施全身麻醉。患者采用靜吸復合麻醉，誘導采用丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司 國藥準字H20133248規(guī)格：20 ml:200 mg)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司 國藥準字H42022076規(guī)格：2 ml: 0.1mg)2-4μg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 國藥準字H10980025規(guī)格：1ml：5mg)0.1 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨(Aspen公司 國藥準字H19991772規(guī)格：2 ml: 0.1mg)0.1mg-0.2mg/Kg，氣管導管插入完畢后，以 1%-3%七氟醚吸入維持麻醉，并同時間斷加入芬太尼、苯磺順阿曲庫銨維持麻醉;呼吸頻率 10-12次/min，潮氣量 8-10 ml/kg，術畢撥除氣管導管。觀察組實施腰硬聯(lián)合麻醉。OONHB向上刺入有落空感并見腦脊液流出為穿刺成功。0.2 ml/s 速度向蛛網膜下間隙注入 0.75%的布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司 國藥準字H20056442 規(guī)格：5ml：0.75mg)1.4ml，并于腰硬外間隙放置硬膜外導管3-4 cm，術中結合患者具體情況追加硬膜外麻醉藥物。

3 觀察指標及評價標準：比較2組患者蘇醒時間、定向力恢復時間和拔管時間、生命體征包括(收縮壓(Systolic pressure，SP)、舒張壓(diastolic pressure，DP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(Respiratory rate，RR))、認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生率。POCD:由通過培訓且考核合格的專業(yè)工作人員于術后3小時、術后6小時、術后1天、術后3天分別對老年髖關節(jié)置換手術患者采用簡易精神狀況檢查量表評價，0-30 分，評分≥26 分為正常，<26分表現(xiàn)為不同程度 POCD。認知狀態(tài)檢查量表評分比術前下降10%以上認為發(fā)生 POCD。需注意實施測試時所選取的場所應安靜、適宜且不同時間測試場所均需統(tǒng)一。

5 結果

5.1 2組患者麻醉效果比較：觀察組的蘇醒時間、定向力恢復時間和拔管時間均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者臨床麻醉效果比較

5.2 2組患者麻醉后的生命體征比較：與對照組相比，觀察組麻醉后的生命體征(SP、DP、HR、RR)較對照組更為平穩(wěn)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者麻醉后的生命體征比較

5.3 2組患者早期認知功能障礙發(fā)生率的比較：術后3小時對照組和觀察組認知功能障礙發(fā)生率分別為80.00%、60.00%,術后6小時認知功能障礙發(fā)生率分別為68.00%、24.00%,比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1天、3天的認知功能障礙發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者早期認知功能障礙發(fā)生率的比較(n,%)

討 論

對于行擇期髖關節(jié)置換術的麻醉方式一直存在爭議，目前全身麻醉被廣泛應用于臨床[4]。可以讓患者足夠時間接受手術治療，但其缺點也很明顯，經氣管插管全身麻醉后的患者需要一定時間才能完全蘇醒，氣管插管操作會對患者的氣管及喉頭造成一定刺激，從而導致患者發(fā)生應激反應，對生命體征造成影響。腰硬聯(lián)合麻醉是一種椎管內阻滯麻醉技術，不同于全麻，其術中對患者的生命體征影響較小，且腰硬聯(lián)合麻醉使用更為靈活、簡便。老年患者身體素質較差，常合并其他系統(tǒng)性疾病，耐受能力低，故選擇一種適宜的麻醉方法則是臨床醫(yī)生面臨的首要問題。

隨著醫(yī)療水平的不斷進步，腰硬聯(lián)合麻醉逐漸成熟且臨床較為廣泛應用，因麻醉后恢復快等優(yōu)勢而取得良好的治療效果[5]。腰硬聯(lián)合麻醉可以從脊髓水平抑制傷害性刺激反射弧的形成，能更好地抑制神經系統(tǒng)的應激反應，阻滯傳入神經，確保術中無牽拉反應，相應的肌肉松弛性也更強，為盡快手術提供了一定的便利。研究結果表明，觀察組患者的蘇醒時間、定向力恢復時間和拔管時間均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明腰硬聯(lián)合麻醉能提高患者的麻醉效果，與張穎[6]等研究結果一致。究其原因：腰硬聯(lián)合麻醉的藥物劑量較低，但麻醉藥物的發(fā)揮時間短、鎮(zhèn)痛效果更好，使患者的肌肉一直維持在放松狀態(tài)下，對手術進程及患者呼吸循環(huán)的影響小，因而可取得較好的臨床效果。本研究對2組患者麻醉后生命體征進行對比，觀察組患者麻醉后 SP、DP、HR、RR 均明顯低于對照組(P<0.05)。說明腰麻聯(lián)合麻醉對患者生命體征的影響較小。究其原因：全身麻醉可以減輕手術時的精神損傷，有利于管理循環(huán)和呼吸，但大部分全麻藥物達到所需的麻醉深度可能已對循環(huán)系統(tǒng)產生較大程度抑制，從而導致患者發(fā)生應激反應。硬膜聯(lián)合麻醉作用于中樞神經系統(tǒng)，可阻斷傷害性刺激其他的傳導途徑，從而穩(wěn)定機體內環(huán)境。POCD是指在麻醉和術后患者出現(xiàn)記憶力、注意集中能力等智力功能的損害,是老年人手術后出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥。結果顯示，其中術后3小時對照組和觀察組認知功能障礙發(fā)生率分別為80.00%、60.00%,術后6小時認知功能障礙發(fā)生率分別為68.00%、24.00%,比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明患者采用腰麻聯(lián)合麻醉可降低術后認知功能障礙的發(fā)生。究其原因：全身麻醉后老年髖關節(jié)置換術患者機體內殘留大量麻醉藥物，殘留藥物對機體中樞神經系統(tǒng)活動產生一定影響，因此加大了其術后認知功能損傷程度，而腰硬聯(lián)合麻醉則有利于麻醉藥物于體內盡快實現(xiàn)代謝從而減少術后麻醉相關機體損傷情況，從而使腰硬聯(lián)合麻醉下接受髖關節(jié)置換手術的老年患者術后POCD發(fā)生率較全麻患者明顯降低。

綜上所述，對于行擇期髖關節(jié)置換術的老年患者使用腰麻聯(lián)合麻醉臨床效果較好，明顯改善了患者的生命體征，降低術后認知功能障礙的發(fā)生，因而可在臨床上進行推廣應用。