跟骨截骨矯形距下關節(jié)植骨融合術對嚴重跟骨骨折畸形愈合的療效分析

范潤東

(中國中鐵阜陽中心醫(yī)院骨科，安徽 阜陽 236000)

跟骨是人體最大的跗骨，其與鄰近的距骨、足舟骨以及骰骨形成關節(jié)面，在下肢運動與負重功能中發(fā)揮著重要作用[1]。跟骨骨折常見于骨科臨床，該病多由高能量損傷所致，以高處墜落、交通傷為主，多為開放性跟骨骨折。跟骨骨折如果沒有在早期得到及時有效的處理，非常容易導致患者骨折部位出現非正常愈合，增加治療難度及患者致殘概率[2]。跟骨骨折畸形愈合嚴重患者臨床主要表現為足弓塌陷變形、跟部增寬跟骨高度丟失、關節(jié)面不平整。治療嚴重跟骨骨折畸形愈合患者的主要方法為手術，骨突切除和距下關節(jié)原位融合術具有很高的治療成功率，術后創(chuàng)傷嚴重，影響患者術后的康復[3]。跟骨截骨矯形距下關節(jié)植骨融合術具有很好的微創(chuàng)性，可避免畸形愈合，但是具體的作用機制還不明確。本文具體探討了對嚴重跟骨骨折畸形愈合患者采用跟骨截骨矯形距下關節(jié)植骨融合術的療效。現總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2015年8月-2020年6月于本院接診的嚴重跟骨骨折畸形愈合82例患者為研究對象，納入標準：符合嚴重跟骨骨折畸形愈合的診斷標準；受傷致手術時間≤2天；單側發(fā)病；患者簽署了知情同意書；患者年齡20-70歲，具有手術指征；患者納入一般資料完整且經本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。排除標準：臨床資料缺乏者；合并嚴重心肝腎異常患者，不具有手術指征；合并惡腫瘤患者。其中男42例，女40例；年齡最小22歲，最大68歲，平均年齡(43.19±2.48)歲；發(fā)病位置：右側43例，左側39例；平均體質量指數為(22.77±1.43)；致傷原因：高處墜落34例，交通事故傷22例，打擊傷18例，其他8例。根據隨機信封抽簽原則將納入患者分為觀察組41例、對照組41例，2組患者性別、年齡等臨床資料對比具有可比性。

2 治療方法：對照組給予骨突切除和距下關節(jié)原位融合術治療。觀察組跟骨截骨矯形距下關節(jié)植骨融合術治療，采用硬膜外麻醉或全身麻醉下側臥位，于大腿部上氣囊止血帶。選擇跗骨竇為中心做斜行皮膚切口，顯露跟骨體部、前突與后關節(jié)面，骨鑿劈除外側壁膨突，將關節(jié)軟骨瘢痕清除干凈。沿原骨折線位置打入克氏針，行跟骨原骨折平面截骨，松解軟組織與行跟腱“Z”字形延長。經跟骨外側壁向距骨體方向用螺釘固定，將自體松質骨填滿間隙后處理包扎，石膏固定后結束手術。

3 觀察指標：(1)記錄2組的手術時間(h)、引流時間(h)、引流量(ml)、切口干燥時間(d)與切口愈合時間(d)。(2)記錄與檢測2組術后1天、2天與3天的血清C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)含量。

5 結果

5.1 2組圍手術指標對比：所有患者均順利完成手術且術中、術后都未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。經比較，2組的手術時間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的引流時間、引流量、切口干燥時間與切口愈合時間顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術指標對比

5.2 2組術后不同時間點的CRP表達對比：觀察組術后1天、2天與3天的血清CRP含量都顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后不同時間點的CRP表達對比

討 論

跟骨骨折在臨床上比較常見，多為高能量暴力所致。跟骨外形比較復雜，其呈方形，完整的解剖形態(tài)對于維持后足正常關節(jié)功能、足弓支持形態(tài)、保持負重時下肢應力傳遞等功能意義重大。跟骨關節(jié)面眾多，周圍缺少肌肉組織覆蓋，跟骨周圍血供豐富，且有較多神經走行?；謴透堑母叨?、寬度及其解剖結構的完整性、注意恢復跟骨結節(jié)關節(jié)角等是采用手術治療嚴重跟骨骨折的最終目的，如果診治不當可產生嚴重跟骨骨折畸形愈合，甚至會造成足部殘疾，造成走路困難、功能障礙等后遺癥，嚴重影響患者的身心健康[4]。

手術治療是嚴重跟骨骨折畸形愈合的唯一根治方法，包括保留距下關節(jié)跟骨截骨矯正、跟骨截骨矯正距下關節(jié)融合、距下關節(jié)撐開融合以及距下關節(jié)原位融合等。傳統(tǒng)骨突切除和距下關節(jié)原位融合術的術中顯露較好，但矯正畸形后部分患者伴隨有強烈的應激創(chuàng)傷，導致術后恢復比較長。本研究顯示所有患者均順利完成手術且術中、術后都未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。經比較，2組的手術時間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的引流時間、引流量、切口干燥時間與切口愈合時間顯著少于對照組(P<0.05)。從機制上分析，跟骨截骨矯形距下關節(jié)植骨融合術充分考慮跟骨骨折畸形愈合的病理特點，兼顧跟骨、周圍關節(jié)、肌腱、神經、韌帶等組織，具有加強支持和抗塌陷作用，可通過調整骨塊內側或外側的高低從而矯正后足力線，從而達到矯正跟骨骨折畸形、恢復正常功能的治療目的[5]。嚴重跟骨骨折畸形愈合減少了小腿三頭肌的力臂，可引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，使足部跖屈力減弱，造成足弓變平，甚或會產生足跟變寬和高度丟失，從而影響機體下肢多個關節(jié)的功能[6]。在感染發(fā)生急性期變化最突出的一種蛋白質是血清C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，也是反映機體炎癥因子的重要指標。特別是患者術后應激感染的發(fā)生與CRP水平顯著相關，且其預測術后療效的靈敏度與特異性都比較高。觀察組術后1天、2天與3天的血清CRP含量都顯著低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，跟骨截骨矯形距下關節(jié)植骨融合術充分滿足了跟骨骨折畸形愈合治療需求，在手術時鑿除外部膨骨，能夠恢復患者足部正常的解剖形態(tài)，緩解了患者足部肌腱，可改善患者足部的畸形情況，從而有利于持續(xù)抑制炎癥因子的表達[7-8]。本研究也有一定的不足，樣本數量比較少，且隨訪時間比較短，無法明確跟骨截骨矯形距下關節(jié)植骨融合術的遠期療效，將在后續(xù)研究中深入分析。

綜上所述，跟骨截骨矯形距下關節(jié)植骨融合術對嚴重跟骨骨折畸形愈合能持續(xù)抑制炎癥因子的表達，并不會增加手術時間，具有很好的應用安全性，且能促進患者康復。