傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定對跟骨骨折患者的療效分析

趙京和

(甘肅省小隴山林業(yè)實驗局職工醫(yī)院骨科，甘肅 天水 741020)

跟骨是可以承受全身一半重量的最大的跗骨。跟骨骨折好發(fā)于成年人，是臨床骨科較為常見的疾病，多為外傷性高能量損傷致病[1]。該病占所有跗骨骨折的65%，大概占全身骨折的3%左右，骨折發(fā)生后容易損傷肌腱和神經(jīng)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，嚴重影響患肢的功能以及降低了患者的生活質(zhì)量[2]。并且跟骨的局部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，周圍軟組織覆蓋較差，也給臨床診治帶來了極大的困難。穩(wěn)定跟骨以及維持其正常形態(tài)對保持踝關(guān)節(jié)對位、防止相關(guān)小腿肌肉萎縮等具有重要價值[3]。跟骨骨折的治療目標為力求達到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨的跟距關(guān)節(jié)、結(jié)節(jié)角、跟骨寬度，使患者的行走形態(tài)恢復(fù)正常。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)(ORIF)為該病臨床的主要治療方法，具有操作簡單、成功率高等特點，但是對患者的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后并發(fā)癥比較多，且內(nèi)固定維持效果差。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定當前在臨床上的應(yīng)用比較多，也取得了比較好的效果[4]，但是在本地區(qū)的應(yīng)用比較少見。本文對比了傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)(ORIF)與微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定(MIPPO)對跟骨骨折患者的療效，希望通過此項研究為臨床上選擇合理的治療方法提供科學依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2017年4月-2020年4月選擇在本院診治的跟骨骨折患者112例作為研究對象，納入標準：術(shù)前經(jīng)影像學確診為跟骨骨折；年齡20-75歲，具有手術(shù)指征；單側(cè)骨折；所有患者均知情，并簽訂同意書；本研究通過本院倫理委員會批準。閉合性新鮮骨折：心肺、肝腎功能未見明顯異常。排除標準：患者不愿配合治療及隨訪；臨床或檢測資料丟失的患者；合并神經(jīng)血管疾病患者；陳舊性骨折患者；處于妊娠期和哺乳期的婦女；不能耐受手術(shù)者。其中男60例，女52例；年齡最小22歲，最大74歲，平均年齡(46.92±2.82)歲；骨折原因：交通事故傷28例，運動傷12例，墜落傷72例；骨折位置：右側(cè)58例，左側(cè)54例；Sanders分型：Ⅱ型44例，Ⅲ型56例，Ⅳ型12例；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.48±1.28)kg/m2。根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機將患者分為對照組(n=56)和觀察組(n=56)，2組患者的上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 治療方法：對照組給予ORIF治療，患者于硬膜外麻醉，術(shù)中佩戴氣囊止血帶。在外踝上4cm左右部位、外踝后、經(jīng)跟腱、足背中線部位做一個L型切口，將皮膚切開后至骨膜部位，影像學觀察復(fù)位良好后，采用解剖鋼板進行內(nèi)固定，引流后縫合切口。觀察組給予MIPPO，患者于硬膜外麻醉，術(shù)中佩戴氣囊止血帶。在影像學指示下在跟骨結(jié)節(jié)后緣與跟腱附著上緣穿入克氏針進行固定，對受損關(guān)節(jié)面進行撥動，牽引與復(fù)位跟骨，影像學觀察復(fù)位良好后，在跟骨關(guān)節(jié)部位插入克氏針進行固定處理。與跟腱平行后在跟骨后外方選擇縱行切口，分離跟骨外側(cè)軟組織后將鎖定鋼板插入，在影像學指示下調(diào)整鋼板位置，采用螺栓加壓并固定，將引流管留置于內(nèi)并縫合切口，進行加壓包扎處理。

3 觀察指標：(1)記錄2組患者術(shù)前與術(shù)后3個月的跟骨Bohler角及Gissane角。(2)記錄2組術(shù)后3個月出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括鋼板斷裂、感染、愈合延遲、疼痛等。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)前后Bohler角及Gissane角變化對比：2組所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)后3個月的Bohler角及Gissane角都高于術(shù)前，觀察組高于對照組，對比差異都有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后Bohler角及Gissane角變化對比

5.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比：觀察組術(shù)后3個月的愈合延遲、鋼板斷裂、感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，顯著低于對照組的23.2%(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n，%)

討 論

跟骨骨折的發(fā)生大多由于跟骨受到高能量的沖擊導(dǎo)致跟骨及跟骨與距骨之間的關(guān)節(jié)面受到損傷，跟骨骨折是最常見的足部骨折，約有75%的跟骨骨折患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。該病在臨床上主要癥狀為跟骨塌陷、高度壓縮、寬度變窄，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面受到損壞，引起B(yǎng)ohler角及Gissane角發(fā)生變化。該病的受傷機制多為從高處墜落傷導(dǎo)致足部著地，足跟部遭受垂直撞擊，不僅給患者帶來巨大的經(jīng)濟壓力，也給患者生活帶來嚴重的影響[5]。

目前臨床上治療跟骨骨折的手術(shù)方法比較多，包括外固定支架、切開復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)融合術(shù)、閉合撬撥復(fù)位、微創(chuàng)技術(shù)等，其中ORIF采用傳統(tǒng)的外側(cè)擴展的L形切口，能很好的將距下關(guān)節(jié)面顯露出，可減少腓骨肌腱的刺激，且能很好的避開腓腸神經(jīng)，以免其受損。但是在術(shù)中需要將跟骨外側(cè)壁軟組織廣泛剝離，對組織的損傷較大[6]。本研究結(jié)果顯示，2組患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)后3個月的Bohler角及Gissane角都高于術(shù)前，觀察組高于對照組(P<0.05)。表明MIPPO治療跟骨骨折能促進Bohler角及Gissane角的恢復(fù)。從機制上分析，該方法能通過鎖定鋼板能有效的附著在跟骨外側(cè)壁的表面，彌補了傳統(tǒng)方法不能有效復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁的不足，能有效的恢復(fù)跟骨的寬度。并且鎖定鋼板防止復(fù)位后關(guān)節(jié)面的再次塌陷，能對跟骨后關(guān)節(jié)面進行有效支撐，促進恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)性，可顯著提高患者受損關(guān)節(jié)的活動度，從而有利于患者康復(fù)[7]。跟骨骨折常伴隨有高能量暴力，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面變寬、塌陷和骨缺損，患者骨折后恢復(fù)時間均很長。常規(guī)手術(shù)方法難以實現(xiàn)解剖復(fù)位，容易發(fā)生再移位現(xiàn)象，容易導(dǎo)致跟骨畸形愈合，在術(shù)后并發(fā)癥比較多。特別是ORIF對于軟組織的牽拉損傷較為嚴重，容易引發(fā)組織的2次受損現(xiàn)象出現(xiàn)，影響術(shù)后康復(fù)效果。MIPPO通過小切口的手術(shù)將軟組織剝離減少，可最大限度地保護受損部位軟組織，能促進患者足部功能的恢復(fù)。特別是該方法可減少術(shù)后并發(fā)癥，并有利于患者早期足部功能恢復(fù)鍛煉[8]。本研究顯示，觀察組術(shù)后3個月的愈合延遲、鋼板斷裂、感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，顯著低于對照組的23.2%(P<0.05)。不過本研究沒有進行長期隨訪，也沒有進行微觀指標的檢測，將在后續(xù)研究中進行深入探討。

綜上所述，相對于ORIF，MIPPO治療跟骨骨折有利于Bohler角及Gissane角恢復(fù)正常，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。