構(gòu)建三級不良事件標(biāo)準(zhǔn)化管理預(yù)警平臺

文/陶俊榮 季紅 張永征 閆月光 崔伊萌 許雪冉

通過醫(yī)院三級不良事件標(biāo)準(zhǔn)化管理預(yù)警平臺的構(gòu)建和運(yùn)行，最大限度保障患者安全，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

多年以來，醫(yī)院始終把患者安全作為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，2016年原國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,《辦法》第三十四條突出了不良事件主動上報,要求“建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度,并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作”。在不良事件管理中，標(biāo)準(zhǔn)化的不良事件管理能夠保障各層面不良事件管理的同質(zhì)化，方式方法可借鑒、可推廣。

筆者所在的醫(yī)院不良事件的標(biāo)準(zhǔn)化管理預(yù)警平臺構(gòu)建從組織架構(gòu)搭建、制度流程建立到網(wǎng)絡(luò)直報平臺構(gòu)建、不良事件考核體系建立，經(jīng)過了多年的探索、實(shí)踐，最大限度地保障了患者安全，提高了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

不良事件標(biāo)準(zhǔn)化管理預(yù)警平臺構(gòu)建及實(shí)施過程

醫(yī)院不良事件的標(biāo)準(zhǔn)化管理預(yù)警平臺構(gòu)建從組織架構(gòu)搭建、制度流程建立到網(wǎng)絡(luò)直報平臺構(gòu)建、不良事件考核體系建立，經(jīng)過了多年的探索、實(shí)踐。

三級不良事件管理架構(gòu)搭建

2012年，醫(yī)院成立質(zhì)控處，負(fù)責(zé)全院不良事件管理，構(gòu)建了不良事件三級管理架構(gòu)（圖1）。決策層為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，負(fù)責(zé)制定制度、召開協(xié)調(diào)會、統(tǒng)一上報數(shù)據(jù)、監(jiān)督整改、知識培訓(xùn)等。最重要的是對全院的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析總結(jié)，宏觀控制醫(yī)院的醫(yī)療安全，將以往多頭管理的混亂狀況給予整理，使之秩序化。質(zhì)控處作為下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常事務(wù)的管理；控制層為各質(zhì)量相關(guān)分會，相關(guān)不良事件督導(dǎo)由下設(shè)辦公室（各職能處室）跟進(jìn)，每個部門指定一人作為不良事件聯(lián)絡(luò)員，與質(zhì)控處進(jìn)行不良事件管理對接；執(zhí)行層為各臨床醫(yī)技科室，在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，科室設(shè)置科級質(zhì)控員，同時指定一人負(fù)責(zé)科室不良事件管理，對科室所發(fā)生的不良事件進(jìn)行處理、整改。

圖1 三級不良事件標(biāo)準(zhǔn)化管理組織架構(gòu)

制定不良事件上報制度及流程

按照不良事件三級質(zhì)控體系，醫(yī)院制定了《醫(yī)院安全（不良）事件上報制度》，從不良事件定義、分級、分類，決策層、控制層、執(zhí)行層職責(zé)以及不良事件的獎懲給予了明確規(guī)定，并制作了上報流程圖，指導(dǎo)科室上報。

為了鼓勵大家上報，最初，醫(yī)院規(guī)定每件不良事件獎勵20元，通過近幾年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，不良事件上報集中在Ⅲ、Ⅳ級的隱患事件和未造成后果事件，現(xiàn)場檢查過程和通過與政策法規(guī)處溝通發(fā)現(xiàn)，仍有部分糾紛類造成患者較嚴(yán)重傷害的Ⅰ、Ⅱ級事件存在瞞報、漏報現(xiàn)象，因此，醫(yī)院在原有不良事件上報制度的基礎(chǔ)上，對不良事件的獎勵進(jìn)行了調(diào)整，按照事件等級，分開檔次，級別越高的事件，獎勵額度越大，每季度獎勵兌現(xiàn)，通過激勵措施，鼓勵大家上報，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)更多質(zhì)量管理問題，從而持續(xù)整改。

不良事件上報處理流程真正體現(xiàn)了三級管理，科室發(fā)現(xiàn)不良事件，網(wǎng)絡(luò)直報質(zhì)控處，由質(zhì)控處根據(jù)事件情況，分配到相應(yīng)職能處室進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)整改，臨床科室討論分析，確定整改措施，進(jìn)行跟進(jìn)，最后，質(zhì)控處進(jìn)行總結(jié)分析。

質(zhì)控處除了對每件不良事件處理、分析、總結(jié)外，每季度還對全院各類不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（圖2），找出高頻事件和不良事件發(fā)生的規(guī)律，分析報表在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會上進(jìn)行討論分析，確定主要問題，明確根本原因，指定責(zé)任部門，持續(xù)跟進(jìn)整改。

圖2 2018年1月—2019年12月上報不良事件等級分布圖

搭建不良事件網(wǎng)絡(luò)直報平臺

2012年開始，醫(yī)院著手搭建不良事件網(wǎng)絡(luò)直報平臺，由質(zhì)控處統(tǒng)一歸口管理，全院各類不良事件統(tǒng)一上報至質(zhì)控處。這種模式一直延續(xù)到2017年底，直到新的不良事件上報系統(tǒng)上線，在此過程中，醫(yī)院藥品不良事件和器械不良事件按照國家統(tǒng)一規(guī)定，重新調(diào)整上報表格，院感不良事件、護(hù)理不良事件和輸血相關(guān)不良事件根據(jù)工作情況建立單獨(dú)系統(tǒng)進(jìn)行上報，逐步形成6個系統(tǒng)上報、質(zhì)控處統(tǒng)一歸口管理的模式。這種模式運(yùn)行兩年，由于現(xiàn)有系統(tǒng)的局限性和多端口上報的弊端，醫(yī)院于2019年引進(jìn)新的不良事件上報系統(tǒng)，通過系統(tǒng)融合達(dá)到真正的歸口統(tǒng)一，達(dá)到上報與責(zé)任分開，增加質(zhì)量管理工具應(yīng)用模塊，開創(chuàng)了線上多部門協(xié)作處理的新模式，真正做到了不良事件的閉環(huán)管理。

建立不良事件管理考核體系

不良事件管理體系構(gòu)建初始，為了讓全院形成主動上報的意識，除了在制度中明確了不良事件上報獎勵規(guī)定，還從醫(yī)院綜合目標(biāo)管理層面，增加了醫(yī)院對科室不良事件上報的考核。首先從上報數(shù)量上，以20張床位為界限，制定了每月至少上報2件和1件的規(guī)定，醫(yī)技科室鼓勵上報，考核直接與科室績效掛鉤，借助績效考核手段，督促科室完成不良事件的主動上報。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還制定了不良事件專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，從制度、流程、分析、整改各個方面，對科室不良事件管理作出了明確要求。質(zhì)控處每月通過多部門聯(lián)合檢查對科室不良事件管理進(jìn)行考評，考評結(jié)果與科室績效對接，激勵科室規(guī)范不良事件管理。

不良事件標(biāo)準(zhǔn)化管理預(yù)警平臺構(gòu)建效果

醫(yī)院不良事件標(biāo)準(zhǔn)化管理預(yù)警平臺的構(gòu)建，提高了全員不良事件上報的意識，不良事件上報數(shù)量逐年遞增。通過不良事件的三級管理架構(gòu)功能的實(shí)施，醫(yī)院解決了眾多多部門協(xié)作問題。針對患者輸注某類抗生素過程中發(fā)現(xiàn)絮狀物事件，質(zhì)控處牽頭組織醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、藥學(xué)部等部門成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（PDCA）項(xiàng)目小組，通過召開多部門聯(lián)席會，找到根本原因，最終進(jìn)一步改進(jìn)了該類抗生素試驗(yàn)及使用規(guī)范，從此，減少了類似事件的再次發(fā)生。同時，在這類事件基礎(chǔ)上，對科室藥品管理進(jìn)行了專項(xiàng)考核，通過近效期藥品標(biāo)識、用藥安全警示牌、購置自定擺藥機(jī)等多項(xiàng)措施，逐步規(guī)范了藥品管理，保障患者用藥安全。針對不良事件中高頻發(fā)生的非計(jì)劃性拔管/脫管事件，質(zhì)控處牽頭組織醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)工程部以及臨床科室醫(yī)生、護(hù)士等部門組成PDCA專項(xiàng)改進(jìn)小組，從而出臺了醫(yī)院的導(dǎo)管規(guī)范管理工具包，運(yùn)用科學(xué)的管理工具，促進(jìn)臨床工作走向規(guī)范化（圖3）。

對不良事件標(biāo)準(zhǔn)化管理的進(jìn)一步建議

患者安全是一項(xiàng)全球性的難題,不良事件標(biāo)準(zhǔn)化管理預(yù)警平臺構(gòu)建后，在保障主動上報的前提下，如何保障平臺順暢運(yùn)行，各層級履職到位，從系統(tǒng)上報查找根因，促進(jìn)問題整改解決，是下一步工作的重點(diǎn)。筆者結(jié)合自身體會探討如下。

首先是進(jìn)一步優(yōu)化不良事件上報系統(tǒng)模塊。第一,實(shí)現(xiàn)不良事件的多部門協(xié)作信息渠道，對需要多部門協(xié)作解決的問題，能夠借助信息平臺，打破部門間的壁壘，實(shí)現(xiàn)無障礙交流；第二，細(xì)化不良事件上報要求，從不良事件上報時間、處理時限等方面作出明確要求，借助信息平臺，對遲報事件進(jìn)行監(jiān)管，制定不良事件上報模板，規(guī)范不良事件記錄內(nèi)容、格式，保證采集信息的全面性。

其次是持續(xù)強(qiáng)化不良事件上報的培訓(xùn)宣傳。管理不良事件對于上報者而言,增加了工作量,同時還可能暴露管理缺陷,造成本部門或其他部門的不良影響?；诖?不良事件的系統(tǒng)設(shè)計(jì)堅(jiān)持非懲罰原則，但還應(yīng)當(dāng)通過加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳,增強(qiáng)全院職工識別管理不良事件的敏感性和提高上報的積極性,避免漏報誤報。通過對不良事件進(jìn)行定期的、一定范圍的通報和獎勵,以激勵員工提高對不良事件的識別意識和上報積極性,最終形成醫(yī)院管理安全文化氛圍。借助釘釘、騰訊課堂等網(wǎng)課新模式，對培訓(xùn)參與率做到監(jiān)控，提高培訓(xùn)參與率。

再次是加大不良事件考核力度。借助科室績效考核，對科室不良事件管理進(jìn)行規(guī)范化，不止停留在上報數(shù)量的要求上，對科室不良事件的分析、整改也納入綜合目標(biāo)考核范疇，一定要強(qiáng)調(diào)以科室為單位開展不良事件培訓(xùn)、整改，避免出現(xiàn)醫(yī)護(hù)分家，不良事件管理割裂的現(xiàn)象，通過績效管理，提高科室對不良事件管理的重視程度，不止為了完成數(shù)量而上報，更重點(diǎn)的任務(wù)是對所發(fā)生的不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出真因，切實(shí)改進(jìn)質(zhì)量，保障患者安全。

最后是充分發(fā)揮多部門協(xié)作的優(yōu)勢。多年的不良事件管理中，筆者發(fā)現(xiàn)，部分不良事件高頻出現(xiàn)，長期存在。這一類問題，因管理職能的分割、管理慣性而未得到充分重視和有效解決。針對這一類問題就需要有第三方部門作為牽頭組織者，發(fā)揮多部門協(xié)作的優(yōu)勢，從而促進(jìn)問題整改的進(jìn)一步推進(jìn)。前文中提到了藥品不良事件、非計(jì)劃性拔管事件都充分體現(xiàn)了多部門協(xié)作的優(yōu)勢。各個醫(yī)院針對不良事件漏報、瞞報現(xiàn)象都感覺比較棘手，制度對不良事件漏報、瞞報現(xiàn)象作出了相應(yīng)的處罰決定，但是如何發(fā)現(xiàn)漏報、瞞報事件，是不良事件管理過程中存在的困惑，目前，筆者正在與相關(guān)糾紛處理部門探討，如何借助糾紛預(yù)警平臺，將糾紛類不良事件瞞報漏洞堵住。下一步還將與醫(yī)務(wù)處進(jìn)行對接，就非計(jì)劃性再次手術(shù)事件的規(guī)范管理，優(yōu)化信息平臺，達(dá)到信息串聯(lián)、共享，將執(zhí)行層漏報、瞞報動機(jī)消除在初始端。

總之，科學(xué)改進(jìn)醫(yī)療安全不良事件管理任重而道遠(yuǎn)，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，也是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的需要。 完善、合理的醫(yī)療安全不良事件管理依賴于多部門合作，信息資源共享，牽頭部門統(tǒng)籌管理。

每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該構(gòu)建一個完善的不良事件報告系統(tǒng)，并充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺的優(yōu)勢，以達(dá)到優(yōu)化的目的。上報是過程，而后期整改才是醫(yī)院所需要的。 整個體系的構(gòu)建應(yīng)當(dāng)從高層管理者發(fā)起，從上至下，關(guān)注體系完善而非個人錯誤，以此推動全體醫(yī)務(wù)人員主動參與到不良事件報告中來。進(jìn)而充分發(fā)揮不良事件報告體系在完善醫(yī)療服務(wù)體系、保障患者安全方面的作用。