醫(yī)患共同決策：為何步履維艱

文/Neal Maskrey 翻譯/巴天皓 校/任倩

盡管經(jīng)過(guò)40 多年的研究并也得到了認(rèn)可，但患者討論和日常診療相結(jié)合的模式仍進(jìn)展緩慢。Neal Maskrey 將其歸咎為臨床醫(yī)生缺乏更廣泛的溝通技巧。

如何將臨床證據(jù)完美融入個(gè)體化診療中？循證醫(yī)學(xué)仍懸而未決

醫(yī)患共同決策是指：在臨床證據(jù)和患者知情同意的基礎(chǔ)上，醫(yī)患共同選擇診斷、治療、管理和隨訪方案。它包括提供基于臨床證據(jù)的關(guān)于選擇、結(jié)局和不確定因素的信息，同時(shí)提供咨詢、記錄并整合患者知情偏好的系統(tǒng)1。

共同決策植根于支撐臨床實(shí)踐的倫理原則。在英國(guó)，它被納入了英國(guó)國(guó)家健康體系（NHS），是醫(yī)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)（General Medical Concil，GMC）要求中的一項(xiàng)，并被NHS和英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE）指南推薦作為常規(guī)做法。

自2009年起，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)——護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission，CQC）每年都會(huì)詢問(wèn)住院患者，他們是否像自己希望的那樣，在自己的護(hù)理和治療決策中發(fā)揮了足夠的作用2。在2018年，75000名受訪者中只有約50%的人表示了肯定，約25%的患者表示醫(yī)生在他們面前討論與其相關(guān)的決策時(shí)無(wú)視了他們。

最近一項(xiàng)對(duì)加拿大兒童耳鼻喉科咨詢的研究表明，在超過(guò)90%的咨詢中，共同決策必需的12項(xiàng)因素中，只完成了一半3。臨床醫(yī)生并沒(méi)有評(píng)估患者的偏好并依此制定決策。而且，考慮到已故的老年病學(xué)專(zhuān)家Kate Granger明確要求醫(yī)護(hù)人員在咨詢開(kāi)始時(shí)要說(shuō)：“你好，我的名字是……”4，醫(yī)患之間溝通的問(wèn)題遠(yuǎn)不止是共同決策的問(wèn)題。

醫(yī)療保健的提供需要人與人之間的交互聯(lián)系。而這種聯(lián)系是由溝通交流構(gòu)建的，而非科學(xué)、證據(jù)或者數(shù)據(jù)。

那為什么共同決策尚未普及呢？在英國(guó)，一個(gè)由健康基金會(huì)資助的大型項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)了共同決策推行中關(guān)鍵的五大難題：“我們已經(jīng)在做了”“我們沒(méi)有正確的工具”“患者并不想共同決策”“如何去衡量共同決策”“我們有很多其他的需求和更緊要的事情”9。這項(xiàng)研究有力地解決了這五個(gè)問(wèn)題，但同時(shí)也承認(rèn)，共同決策的發(fā)展確實(shí)步履維艱。

這可能是源于與當(dāng)前醫(yī)學(xué)核心價(jià)值觀密切相關(guān)的沖突。在過(guò)去的一個(gè)世紀(jì)里，科學(xué)占據(jù)了主導(dǎo)地位。醫(yī)學(xué)以科學(xué)為基礎(chǔ)無(wú)可厚非，并且獲益良多，包括將人們的預(yù)期壽命提高了40多歲。但不可忽視的是，根據(jù)定義，醫(yī)療保健的提供需要人與人之間的交互聯(lián)系。而這種聯(lián)系是由溝通交流構(gòu)建的，而非科學(xué)、證據(jù)或者數(shù)據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)規(guī)范化了醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法。一篇在1996年發(fā)表于BMJ的著名評(píng)論將其定義為——利用臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和患者觀點(diǎn)及偏好，將最佳的證據(jù)納入傳統(tǒng)診療中10。自此，循證醫(yī)學(xué)定義了構(gòu)建系統(tǒng)綜述和指南的方法，并由此產(chǎn)生了大量的系統(tǒng)綜述和指南。但是循證醫(yī)學(xué)仍沒(méi)有解決如何將證據(jù)更好地應(yīng)用到患者的個(gè)體化診療中的問(wèn)題。

通過(guò)循證醫(yī)學(xué)，可以發(fā)現(xiàn)那些能夠改善總體人群預(yù)后的潛在因素，這是意料之中的。但這樣的數(shù)據(jù)難以說(shuō)明對(duì)具體每位患者的最佳治療方案。即使是進(jìn)展順利的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也不可能預(yù)測(cè)具體某個(gè)患者是否能夠在沒(méi)有干預(yù)的情況下避免不良結(jié)局，或是干預(yù)后受益，或是已干預(yù)但還是出現(xiàn)了不良結(jié)局。

在診療中，解讀數(shù)據(jù)是醫(yī)生的職責(zé)之一。但是，理解并與患者溝通診斷和治療選擇中的風(fēng)險(xiǎn)和益處的能力，并非每個(gè)醫(yī)生都具備11。診療過(guò)程中，感性往往超過(guò)理性和邏輯，為輔助患者決策而開(kāi)發(fā)的工具對(duì)診療的影響尚未可知，且沒(méi)有得到充分的利用。

溝通技巧研究和循證研究比例顯著失衡。在Pubmed上搜索“溝通技巧”，可以看到過(guò)去10年共發(fā)表了1672篇相關(guān)文獻(xiàn)。而搜索“指南”有227123篇，“系統(tǒng)綜述”有127351篇。

當(dāng)前的醫(yī)學(xué)本科課程的數(shù)據(jù)較難獲得，但是2001年的一項(xiàng)研究顯示——在24所英國(guó)的醫(yī)學(xué)院校中，溝通技巧課的課時(shí)在18～91小時(shí)不等12。假設(shè)全部教學(xué)時(shí)長(zhǎng)每周有30小時(shí)，每年有40周在上課，總共5年，分配到溝通技巧上的課時(shí)只有0.3%～1.5%。而本科生的溝通課程范圍很廣，基本很難在如此有限的課時(shí)中得到覆蓋。

研究生專(zhuān)科培訓(xùn)課程缺乏如何覆蓋溝通技巧和共同決策的相關(guān)數(shù)據(jù)，但是一些專(zhuān)業(yè)似乎更注重訓(xùn)練和評(píng)估。不過(guò)并沒(méi)有確切的根據(jù)。

共同決策是高水平、復(fù)雜的咨詢溝通的一部分，與咨詢技巧密不可分。現(xiàn)在卻經(jīng)常作為獨(dú)立的個(gè)體被單獨(dú)提出，毫無(wú)疑問(wèn)，共同決策要成為醫(yī)學(xué)診療常規(guī)的路還很遠(yuǎn)。

通常當(dāng)某種方法行不通時(shí)，復(fù)雜的理論和社科方法有助于我們理解人們的行為方式13。如果共同決策能輕松地融入日常臨床實(shí)踐中，那么實(shí)施的路徑就會(huì)很清晰14，但是它還沒(méi)有融入臨床實(shí)踐。

顯然，這沒(méi)有簡(jiǎn)單的解決方法。每次咨詢都是獨(dú)特而復(fù)雜的，承載著情感、時(shí)間和有限的醫(yī)療資源等壓力。

我們需要新的方法來(lái)改善溝通和共同決策，包括例行評(píng)估和及時(shí)報(bào)告結(jié)果。這里我建議從以下三點(diǎn)出發(fā)。

直到20世紀(jì)70年代，研究人員才開(kāi)始考慮醫(yī)患溝通問(wèn)題。

評(píng)估醫(yī)生的溝通

十年前，為應(yīng)對(duì)處方錯(cuò)誤，GMC通過(guò)研究對(duì)問(wèn)題進(jìn)行了描述和量化，并支持了處方安全性評(píng)估（PSA）的發(fā)展。所有的英國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)士現(xiàn)在都必須通過(guò)藥物劑量計(jì)算和處方安全的總結(jié)性考試。2009年的處方錯(cuò)誤問(wèn)題似乎與2019年共同決策和咨詢技巧的問(wèn)題類(lèi)似。根據(jù)GMC對(duì)共同決策的承諾，應(yīng)該考慮發(fā)展和引進(jìn)與PSA一樣的面向全英國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)士的國(guó)家性的咨詢技能評(píng)估。

新的咨詢模式

在本科教育中被使用最多的Calgary?Cambridge咨詢模型，已經(jīng)經(jīng)過(guò)了專(zhuān)家多年的修改和檢驗(yàn)。但它有78項(xiàng)之多。學(xué)習(xí)、理解、應(yīng)用理論架構(gòu)對(duì)于專(zhuān)業(yè)的發(fā)展都是必須的，但是在實(shí)際應(yīng)用中則需要有部分刪減。這些都是在最近我支持Richard Byng和Edmund Jack 發(fā)展以患者為中心的共同決策行動(dòng)（SHERPA）模型時(shí)才被明確提出的15。如果共同決策等同于良好的咨詢技巧，那么在流程設(shè)置和理解問(wèn)題之前就應(yīng)該進(jìn)行共同決策。SHERPA模型只有三項(xiàng)：分享、連接、計(jì)劃。針對(duì)它的評(píng)價(jià)工作正在進(jìn)行。

最近英國(guó)全科醫(yī)生的質(zhì)量和成果框架(即績(jī)效薪酬體系)進(jìn)行了改革。這鼓勵(lì)了更多個(gè)體化的決策制定：包括記錄患者的偏好，“患者可選擇不接受指標(biāo)中描述的干預(yù)”。這些遲來(lái)的改革很受歡迎，它們的影響還有待評(píng)估。

更大的基層責(zé)任

最近，在聽(tīng)我講完一節(jié)關(guān)于決策制定認(rèn)知方面的課之后，一位二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)我說(shuō)的話讓我吃驚。他談到一些同事在與患者和家屬成功溝通時(shí)的情商和咨詢技巧，他說(shuō)自己也曾努力觀察和模仿過(guò)他們的診療。因?yàn)檫@些同事抓住了證據(jù)的核心，并且值得其他同事借鑒。

但是他也描述了一些咨詢做得很差的同事，說(shuō)自己和他們不是一類(lèi)人，因?yàn)樗偟萌椭o這些不好的咨詢“善后”。CQC的數(shù)據(jù)表明，上述差異隨處可見(jiàn)。

所以，改善基層共同決策的責(zé)任應(yīng)由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？基層的改良計(jì)劃似乎更注重如何簡(jiǎn)單地衡量管理層面的技術(shù)結(jié)局，而不是以患者為主導(dǎo)的咨詢技巧的復(fù)雜性和獨(dú)特性。

正如美國(guó)醫(yī)療保健改善研究所名譽(yù)主席和高級(jí)研究員、前NHS顧問(wèn)Don Berwick所說(shuō)：“NHS的每一個(gè)人都有兩個(gè)任務(wù)：完成自己的工作并改進(jìn)它?！蔽覀兣μ峁└鼉?yōu)秀的健康管理技術(shù)，但是如果我們?cè)谂c患者共同決策時(shí)多花點(diǎn)時(shí)間思考如何措辭（或是否沉默更恰當(dāng)），這對(duì)于我們和患者可能都更有益處。

咨詢技巧的提高

現(xiàn)代咨詢模式的發(fā)展與錄音帶和攝像機(jī)的誕生同步。1976年在曼切斯特，Pat Byrne和Barrie Long分析了2550份咨詢的錄音帶5。他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在咨詢時(shí)針對(duì)患者個(gè)體化的需求作出的努力很少。一旦醫(yī)生作出了診斷或決定了治療方案，他們所說(shuō)的內(nèi)容就幾乎沒(méi)有變化。

不到十年后，David Pendleto的咨詢錄像為咨詢技巧的教學(xué)和研究注入了活力6。

還有其他人也作出了貢獻(xiàn)。一項(xiàng)20世紀(jì)70年代關(guān)于患者治療結(jié)核病動(dòng)機(jī)的研究引發(fā)了探尋患者的想法7、顧慮和期望的健康信念咨詢模型的誕生。

到20世紀(jì)90年代早期，大多數(shù)醫(yī)學(xué)本科院校的學(xué)生開(kāi)始將課時(shí)分配到溝通或咨詢技巧上，而不是簡(jiǎn)單地“問(wèn)病史”。

我們現(xiàn)在知道，良好的醫(yī)患溝通可以調(diào)節(jié)患者的情緒，促進(jìn)他們對(duì)醫(yī)學(xué)信息的理解，并能更好地識(shí)別患者的需求、感覺(jué)和期望8。

醫(yī)患對(duì)于治療的性質(zhì)和隨訪的需求達(dá)成共識(shí)與患者的康復(fù)情況密切相關(guān)：患者更愿意提供相關(guān)的信息以獲得精確的診斷、遵循醫(yī)囑并堅(jiān)持規(guī)定的治療。

研究表明，控制感和忍受疼痛、疾病痊愈、降低腫瘤生長(zhǎng)和日常功能之間存在關(guān)系。心理健康狀況也有改善。一些研究也報(bào)道了住院時(shí)間縮短、費(fèi)用降低、轉(zhuǎn)診人數(shù)減少的結(jié)局8。

更偏向以患者為中心的交流會(huì)使患者和醫(yī)生都更滿意，這能降低患者的投訴或醫(yī)療事故。良好的溝通有利于醫(yī)生提高工作滿意度，減少工作相關(guān)壓力，并減少倦怠感8。