病理質(zhì)量的全流程規(guī)范化管理

王訸，嚴(yán)丹丹，閻紅琳，柯曉康，袁靜萍

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科，武漢，430060）

鐘南山院士曾經(jīng)指出“病理水平的高低是衡量一個(gè)國(guó)家和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)志”[1]，病理診斷質(zhì)量的好壞直接影響患者的治療和預(yù)后，一旦病理診斷出錯(cuò)，對(duì)患者和家屬將造成不可估量的后果。病理工作從標(biāo)本的接收、固定、取材、切片、染色到完成病理診斷報(bào)告需要經(jīng)過很多個(gè)環(huán)節(jié)。在眾多環(huán)節(jié)中，如果每一個(gè)步驟的錯(cuò)誤率均為1%，則25個(gè)步驟的錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)22%[2]。為了保證病理診斷質(zhì)量，必須加強(qiáng)病理全流程的規(guī)范化管理。本文將結(jié)合本科室實(shí)際情況，對(duì)影響各環(huán)節(jié)中病理質(zhì)量控制的因素進(jìn)行分析總結(jié)，并提出相應(yīng)的管理對(duì)策，以提高病理質(zhì)量。

1 標(biāo)本接收

Nakhleh等[3，4]報(bào)道病理標(biāo)本在接收和識(shí)別過程中出現(xiàn)的大多數(shù)錯(cuò)誤與臨床信息的缺失或不準(zhǔn)確有關(guān)。Nakhleh等[3]對(duì)417個(gè)病理實(shí)驗(yàn)室中1，004，115例病理標(biāo)本的接收環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)有6042例（6%）存在缺陷，其中9.6%的病例與樣本識(shí)別錯(cuò)誤有關(guān)，77%的病例存在臨床信息缺失或不準(zhǔn)確，而最為最常見的是“申請(qǐng)單上沒有臨床病史或診斷”，占所有缺陷的40%[4]。由此可見患者臨床信息填寫不全/錯(cuò)誤和標(biāo)本的混淆對(duì)病理錯(cuò)誤報(bào)告的影響較為常見。

針對(duì)此問題，本科室制定了“標(biāo)本核對(duì)制度”和“標(biāo)本接收標(biāo)準(zhǔn)操作流程（standard operation process，SOP）”，從制度和操作規(guī)范上加強(qiáng)對(duì)病理標(biāo)本的管理。送檢的標(biāo)本應(yīng)標(biāo)記患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、送檢單位(醫(yī)院、科室)、床位、門診號(hào)／住院號(hào)、送檢日期、取材部位、標(biāo)本數(shù)量等；同時(shí)應(yīng)記錄患者的重要臨床信息，包括病史（癥狀和體征）、檢驗(yàn)／影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)（包括內(nèi)鏡檢查）所見、既往病理學(xué)檢查情況（包括原病理號(hào)和診斷）和臨床診斷等。標(biāo)簽紙和申請(qǐng)單上應(yīng)字跡工整，信息準(zhǔn)確無誤，字跡模糊不清、編號(hào)標(biāo)記錯(cuò)誤、張冠李戴，都會(huì)引起誤診。病理科應(yīng)建立與送檢方交接申請(qǐng)單和標(biāo)本的手續(xù)制度，由專人負(fù)責(zé)手術(shù)病理標(biāo)本的登記、查對(duì)及運(yùn)送，運(yùn)送過程中應(yīng)注意安全，避免標(biāo)本或標(biāo)簽的遺失，運(yùn)送人員與病理科接收人員仔細(xì)交接標(biāo)本核對(duì)無誤后，請(qǐng)病理科接收人員在標(biāo)本登記本上簽字后方可離開。此外，為避免申請(qǐng)單中重要信息的遺漏和錯(cuò)誤，本科室將傳統(tǒng)的“紙質(zhì)申請(qǐng)單”改為了“電子申請(qǐng)單”，由臨床醫(yī)生在醫(yī)院HIS系統(tǒng)直接開具，并關(guān)聯(lián)患者信息，該申請(qǐng)單中關(guān)于患者的基本信息和臨床信息大多為必填項(xiàng)，只有信息完整才能打印出來，避免了手工填寫引起的漏填/錯(cuò)填。

2 標(biāo)本固定

固定的目的是為了防止細(xì)菌的腐蝕和組織自溶，保持細(xì)胞、組織的固有形態(tài)和結(jié)構(gòu)，使組織硬化，便于切片。由于固定不良造成組織干涸、腐爛、抗原丟失，將直接影響切片質(zhì)量，導(dǎo)致診斷困難或者無法診斷，甚至影響后續(xù)免疫組化和基因檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。影響固定的因素主要包括是否及時(shí)固定、固定液的量以及固定時(shí)間等。

為保證標(biāo)本固定的質(zhì)量，本科室制定了固定標(biāo)準(zhǔn)：① 固定液：推薦使用10%中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。② 固定液量：必須大于等于所固定標(biāo)本體積的5～10倍。③ 固定溫度：正常室溫。④ 固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時(shí)間不宜超過30 min。本科室多次在臨床科室宣講固定的重要性及操作流程，要求臨床科室在標(biāo)本離體時(shí)立即進(jìn)行固定，并記錄開始固定時(shí)間。對(duì)于臟器或大塊組織由病理醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本剖開固定，將病變充分浸沒于固定液內(nèi)，對(duì)于胃腸的手術(shù)大標(biāo)本需展平釘板后放入固定液中進(jìn)行標(biāo)本固定。內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本固定時(shí)間6 h以上，手術(shù)標(biāo)本固定時(shí)間12 h以上，不超過48 h。⑤ 排班制：設(shè)置固定工作的排班制，每天有專人進(jìn)行固定，當(dāng)固定不良時(shí)可責(zé)任到人，有利于發(fā)現(xiàn)固定中出現(xiàn)的問題及時(shí)改進(jìn)。

3 病理標(biāo)本取材

標(biāo)本取材規(guī)范化是病理診斷規(guī)范化的基礎(chǔ)。由于取材醫(yī)師的水平、經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心等方面的原因，導(dǎo)致病理取材漏取/誤取，均會(huì)影響進(jìn)一步的形態(tài)學(xué)觀察診斷，給病理診斷造成不同程度的困難。本科室設(shè)立了取材組組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)取材間各項(xiàng)制度的制定及監(jiān)督實(shí)施、標(biāo)本取材的質(zhì)控管理、協(xié)調(diào)取材相關(guān)的醫(yī)療安全不良事件的處理和記錄等，本文將重點(diǎn)探討對(duì)病理取材的規(guī)范化操作。

病理標(biāo)本類型包括大標(biāo)本和小標(biāo)本，大標(biāo)本指手術(shù)切除后獲取的標(biāo)本，小標(biāo)本指通過支氣管鏡、腔鏡、胃鏡或穿刺獲取的活檢標(biāo)本以及門診手術(shù)的小塊組織標(biāo)本。不同類型的標(biāo)本取材要求不一樣，包括取材的順序、使用工具及取材的原則等。

3.1 取材順序

切片中的污染組織是造成診斷錯(cuò)誤的潛在來源，特別是當(dāng)外來組織是腫瘤性的，可能導(dǎo)致假陽性診斷[5]。為了防止標(biāo)本之間的污染，大標(biāo)本、小標(biāo)本一定要分開取材，在每例標(biāo)本取材后必須將取材刀、剪、鑷及取材臺(tái)面沖洗干凈，仔細(xì)觀察是否有組織殘留，尤其對(duì)前后相似的標(biāo)本或順序放置相同的組織更應(yīng)小心警惕，取完每一個(gè)懷疑惡性的組織，更應(yīng)反復(fù)沖洗，以免將組織帶到下一例標(biāo)本，造成嚴(yán)重后果。

3.2 取材工具

包括取材刀、組織剪、鑷子、直尺、電刀。取材刀和組織剪的刀口要鋒利，以減少對(duì)組織的擠壓，鑷子要嚴(yán)格按照大標(biāo)本用有齒大鑷子、小標(biāo)本用無齒小鑷子的使用原則，有齒鑷用來分離和移取大標(biāo)本組織，無齒鑷用來夾取和移取小標(biāo)本組織，無齒鑷可以避免組織沾染齒痕之間污染其他標(biāo)本，在使用鑷子夾取組織時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，切勿擠壓或人為損傷，引起組織結(jié)構(gòu)的變形或破壞[6]。對(duì)于較大骨性組織，如股骨頭、長(zhǎng)骨、顱骨，用電刀鋸開后脫鈣，再取材、包埋。

3.3 取材原則

腫瘤性標(biāo)本，應(yīng)包含正常與病變組織交界處，應(yīng)至少有一片反應(yīng)腫瘤的最大浸潤(rùn)深度或與切緣、被膜的關(guān)系，如果腫物與切緣距離較近，可用墨汁或染料標(biāo)記切緣，以便顯微鏡下觀察切緣是否侵犯?？涨慌K器、粘膜組織、皮膚或囊性腫物，應(yīng)該垂直于表面全層取材，以便切片展示組織層次以及與病變的關(guān)系。對(duì)骨或鈣化組織，應(yīng)先脫鈣后再取材、包埋，骨髓組織需要充分固定（至少一天）后用骨髓脫鈣液固定，固定不良脫鈣會(huì)導(dǎo)致酸對(duì)骨髓組織的破壞。細(xì)小的組織，取材時(shí)，可用伊紅點(diǎn)染，再用濾紙包裹，以防標(biāo)本丟失或漏切[7]。對(duì)于透明組織或微小標(biāo)本（直徑＜0.05 cm），不宜取材制片，應(yīng)及時(shí)與臨床溝通，說明組織制片的風(fēng)險(xiǎn)性。

此外，不同部位標(biāo)本取材也應(yīng)注意一些細(xì)節(jié)問題。①空腔臟器（食管、胃、腸）：恢復(fù)解剖學(xué)部位，觀察粘膜皺襞走向（腸-垂直，食管、胃-水平），皺襞有無增寬變窄，應(yīng)沿最大切面切開腫物，觀察病變深度。②肝：要盡量避免壞死的地方，肉眼觀察要描述壞死的情況，多發(fā)病灶多點(diǎn)取材，應(yīng)包括最具代表性的，與肝內(nèi)膽管有關(guān)的，注意觀察膽管有無擴(kuò)張、結(jié)石，管壁有無增厚。③胰腺：恢復(fù)解剖學(xué)部位，暴露十二指腸粘膜面，尋找十二指腸大乳頭，剪開膽總管和胰管，觀察有無病變。④肺：一定要剪開支氣管，觀察支氣管有無病變，緊鄰臟層胸膜的腫物，應(yīng)包括腫物與臟層胸膜最近的組織。⑤關(guān)于皮膚的取材，尤其是根治性皮膚的取材，無論良惡性標(biāo)本，都應(yīng)該涂墨做好切緣的標(biāo)記，以判度手術(shù)根治性的情況。⑥子宮以及附件：子宮惡性腫瘤標(biāo)本，取材應(yīng)反映腫瘤最深浸潤(rùn)深度，卵巢囊實(shí)性病變主要取實(shí)性區(qū)，囊性取囊實(shí)性移行區(qū)，輸卵管必須取一個(gè)傘端橫斷面。⑦前列腺和膀胱：前列腺癌的根治術(shù)標(biāo)本，要把前列腺尖和膀胱頸切緣組織單獨(dú)標(biāo)記，膀胱癌要尋找輸尿管斷端。

4 病理制片

病理切片質(zhì)量關(guān)系到病理診斷的準(zhǔn)確性及時(shí)效性，影響切片質(zhì)量因素包括：①操作人員在包埋、制片、染色等環(huán)節(jié)程序的不正確操作或失誤，導(dǎo)致切片質(zhì)量欠佳，如刀痕多、有褶皺、細(xì)胞擁擠、染色透明不佳等。②不同的組織標(biāo)本對(duì)固定、脫水、切片的要求不同[8]。③不同的實(shí)驗(yàn)環(huán)境，操作人員的技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心以及儀器、試劑等方面的差異[9]。

本科室設(shè)立了技術(shù)組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)技術(shù)室的室間及室內(nèi)質(zhì)量控制。根據(jù)切片技術(shù)的要求以及可能帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)常規(guī)大標(biāo)本、術(shù)中快速標(biāo)本、活檢小標(biāo)本以及穿刺標(biāo)本采用不同顏色包埋框進(jìn)行分類，不同顏色的標(biāo)本由專用的脫水機(jī)脫水、浸蠟，第二天由專人負(fù)責(zé)包埋、切片、染色，科室醫(yī)生會(huì)定期對(duì)切片質(zhì)量進(jìn)行打分評(píng)級(jí)，統(tǒng)計(jì)切片技術(shù)人員的分值和切片優(yōu)良率，從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)不足，不斷加強(qiáng)技術(shù)人員的培訓(xùn)和考核，提高切片質(zhì)量[8]。

5 病理診斷

影響病理診斷結(jié)果的因素除上述提到的標(biāo)本接收、固定、取材、制片等環(huán)節(jié)對(duì)診斷結(jié)果的影響外，還與病理醫(yī)生的責(zé)任感、業(yè)務(wù)水平以及病變的難易程度密切相關(guān)。為提高本科室病理診斷質(zhì)量，我們從規(guī)范化的培訓(xùn)流程、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、設(shè)立亞?？?、提高臨床病理溝通能力等方面進(jìn)行了不斷改進(jìn)，使得本科室在多種疾病的規(guī)范化診斷方面取得較大進(jìn)步[10-14]。

5.1 規(guī)范化的培訓(xùn)流程

科室對(duì)于新入科的住院醫(yī)師建立了臨床病理醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，在專業(yè)培養(yǎng)方面采用導(dǎo)師負(fù)責(zé)制下的分層培養(yǎng)模式。第一年上半年在導(dǎo)師指導(dǎo)下熟悉并掌握各系統(tǒng)取材規(guī)范方法，半年后邊取材邊學(xué)習(xí)常見病的病理診斷；第二年熟悉并掌握各系統(tǒng)的常見病診斷，并開始在導(dǎo)師指導(dǎo)下簽發(fā)常見病的病理診斷報(bào)告；第三年學(xué)習(xí)少見和疑難病例的診斷。這種漸進(jìn)式地（由易到難）分層培養(yǎng)模式可使住院醫(yī)師的診斷水平呈螺旋式、階梯式上升，也使他們?cè)诼殬I(yè)生涯的伊始階段就得到規(guī)范化的診斷培訓(xùn)。

5.2 多元化的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)

本科室為所有員工提供了多元化的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)?？剖颐恐芏加?～4次科內(nèi)講課，主講各系統(tǒng)病理診斷。科室內(nèi)部建立有學(xué)習(xí)資源庫，囊括各種科內(nèi)講課視頻及國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議講課視頻?？剖疫€經(jīng)常邀請(qǐng)本領(lǐng)域的病理專家來院講課或鼓勵(lì)科室人員參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議交流。對(duì)于想開拓病理業(yè)務(wù)或進(jìn)一步提升自身水平的員工，則派遣到國(guó)內(nèi)知名院校進(jìn)修或到國(guó)外進(jìn)行學(xué)習(xí)。

5.3 病理亞?？苹?/h3>

隨著WHO病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)和不斷更新，病理診斷從疾病分類、命名到各種疾病的內(nèi)容細(xì)則都發(fā)生了很大變化，加之臨床對(duì)病理報(bào)告更精確的要求，病理亞?？频陌l(fā)展和細(xì)化已是必然趨勢(shì)。實(shí)施并推進(jìn)亞專科化建設(shè)，將有助于推動(dòng)病理診斷規(guī)范化、少見或疑難病例的解決能力、新分類知識(shí)的及時(shí)更新，以及針對(duì)新分型的更深入研究。本科室設(shè)置有乳腺甲狀腺、女性生殖、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、淋巴瘤、骨、血液、皮膚、軟組織腫瘤、細(xì)胞學(xué)、器官移植病理等多個(gè)病理亞?？品较?，每位病理醫(yī)生選擇2～3個(gè)亞?？疲缓蠹芯χ鞴プ约簛唽？萍膊〉囊?guī)范化病理診斷，對(duì)于快速提高自身診斷水平大有裨益，同時(shí)進(jìn)一步提升了不同亞專科病理診斷的精細(xì)化和規(guī)范化。

5.4 加強(qiáng)臨床病理溝通

臨床與病理密不可分。步入腫瘤個(gè)體化治療時(shí)代，病理診斷的內(nèi)涵應(yīng)隨著腫瘤診治的需求而變化。因此，做好以臨床診治需求為導(dǎo)向的腫瘤病理規(guī)范化診斷，大力推廣應(yīng)用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidiscipline team，MDT）模式，有助于全流程規(guī)范標(biāo)本的管理，加強(qiáng)臨床病理溝通，滿足病理診斷、臨床治療的各種需要。本科室除積極參與各種針對(duì)疑難少見病例的MDT會(huì)議外，還與各臨床科室建立有微信群，可隨時(shí)與臨床醫(yī)生積極溝通，保證病理診斷的及時(shí)與精準(zhǔn)。

為了更直觀的體現(xiàn)病理質(zhì)量的全流程規(guī)范化管理，本文結(jié)合本科室的病理臨床實(shí)踐，對(duì)以上內(nèi)容通過表1進(jìn)行了概括說明。

表1 病理規(guī)范化管理過程Tab. 1 Pathological standardized management processes

總之，病理診斷是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在腫瘤的診斷上，對(duì)病理檢查的全流程進(jìn)行規(guī)范化管理是病理精準(zhǔn)診斷的保證，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療事故。