國內(nèi)外院前急救發(fā)展現(xiàn)狀及啟示

陳瑞霖，張寧寧，姜 俊，楊 鴿，張?jiān)眨钪颈?，?奎，張潔瓊

院前急救是指遭受到重大安全事故或突發(fā)急病的患者在到達(dá)醫(yī)院前所接收到的緊急醫(yī)療救治，既包括現(xiàn)場緊急救治又包括快速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的過程。作為現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，院前急救水平不僅體現(xiàn)了我國醫(yī)療急救水平的高低，還體現(xiàn)了我國人民生命安全和健康保障質(zhì)量的優(yōu)劣。本文通過分析國內(nèi)外院前急救知識(shí)技能普及狀況、急救人員及物品配備狀況以及急救技能培訓(xùn)模式現(xiàn)狀來總結(jié)當(dāng)前國內(nèi)院前急救的不足之處，結(jié)合發(fā)達(dá)國家院前急救先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提出針對性建議，為我國院前急救未來的發(fā)展提供 參考。

1 國內(nèi)外院前急救知識(shí)與技能普及狀況

1.1 國內(nèi)院前急救知識(shí)與技能普及狀況 近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的穩(wěn)步提升，人民生活質(zhì)量得到了極大改善，在全民致富奔小康的時(shí)代背景下，人民對自身的健康狀況以及醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)注也越來越多。與此同時(shí)，義務(wù)教育廣泛普及、高等教育遍地開花，人民對生命健康重要性的認(rèn)識(shí)也越來越深刻[1]。有調(diào)查研究顯示，現(xiàn)階段我國居民對院前急救相關(guān)知識(shí)及技能的掌握與理解已經(jīng)有了較大的進(jìn)步，正朝著穩(wěn)步提升的方向不斷前進(jìn)。但總體來看，當(dāng)前國內(nèi)對院前急救知識(shí)及技能掌握較好的大都是受過高等教育以及從事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)工作的人群[2]，不同年齡段人群對急救知識(shí)與技能的掌握情況也參差不齊，院前急救知識(shí)與技能普及率低，無法滿足普通群眾隨時(shí)隨地開展緊急救治的需 求[3]。

1.2 國外院前急救知識(shí)與技能普及狀況 歐美一些發(fā)達(dá)國家及地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況好，人民生活水平較高，社會(huì)醫(yī)療保障體系相對完善。大多數(shù)發(fā)達(dá)國家擁有較好的群眾醫(yī)療急救知識(shí)普及體系，美國不僅開設(shè)了“第一目擊者認(rèn)證考試”來提高群眾應(yīng)對突發(fā)緊急事件的應(yīng)急救護(hù)反應(yīng)能力，還通過紅十字會(huì)定期開展急救知識(shí)與技能的普及[4]。法國為了應(yīng)對群眾急救知識(shí)與技能掌握較差的現(xiàn)狀將其列入規(guī)定考試與考核中。荷蘭要求10歲兒童就要掌握一定的急救知識(shí)與技能。澳大利亞近80%的人參加過急救培訓(xùn)，急救持證率達(dá)28%[5]。另外，一些發(fā)達(dá)國家不僅免費(fèi)組織開展急救知識(shí)培訓(xùn)課程，還要求特定的職業(yè)與特定人群必須掌握急救知識(shí)。

2 國內(nèi)外院前急救模式及人才培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)外院前急救模式現(xiàn)狀

2.1.1 國內(nèi)院前急救模式現(xiàn)狀 我國院前急救模式可以分成6種類型：（1）獨(dú)立型：由獨(dú)立的急救中心負(fù)責(zé)派出醫(yī)務(wù)人員和救護(hù)車對患者進(jìn)行現(xiàn)場搶救和緊急轉(zhuǎn)運(yùn)，如北京、沈陽。（2）指揮型：急救中心只負(fù)責(zé)院前急救的指揮調(diào)度，依據(jù)就近派車緊急救治的原則實(shí)施，沒有配備急救人員和救護(hù)車，如廣州、深圳。（3）院前型：由急救中心負(fù)責(zé)對不同區(qū)域醫(yī)院進(jìn)行分區(qū)調(diào)度，采取就近轉(zhuǎn)運(yùn)、分散布點(diǎn)、分層救護(hù)的原則，如上海、杭州。（4）依托型：將院前急救工作依托于一家醫(yī)院，由醫(yī)院的門急診負(fù)責(zé)統(tǒng)一派車和救護(hù)，既有院前救護(hù)又有院內(nèi)救護(hù)，如重慶、海南。（5）聯(lián)動(dòng)型：將“4警” （交警、巡特警、治安警、刑警）力量聯(lián)合起來，統(tǒng)一調(diào)度，如蘇州。（6）消防結(jié)合型：此種急救模式由消防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解決院外急救任務(wù)，同時(shí)也包括重大事故的救援任務(wù)，如香港[6]。各種急救模式各有利弊，但總體來說我國大小城市都建立了相應(yīng)的急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成了院前急救－院內(nèi)急診－急診重癥監(jiān)護(hù)室的生命綠色通道，但由于各地院前急救模式的不統(tǒng)一也產(chǎn)生了國內(nèi)院前急救工作開展不規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、患者救助不及時(shí)、急救資源調(diào)度配置不合理等問題。

2.1.2 國外院前急救模式現(xiàn)狀 國外的院前急救模式主要可以分為兩種，一種是英美模式，一種是法德模式[7]。英美模式最大的特點(diǎn)是“急”和“快”，即自急救中心接到急救電話起，便立即派出救護(hù)車和急救人員，攜帶簡單的醫(yī)療搶救設(shè)備對患者采取簡單的醫(yī)療救治，目的是以最快的速度將患者送往醫(yī)院接受進(jìn)一步的診斷和治療[8]，采用這種模式的國家除英國、美國還有加拿大、日本和澳大利亞等。法德模式主要特點(diǎn)是“治”和“救”，即醫(yī)療急救人員攜帶充足救護(hù)物質(zhì)，由救護(hù)車充當(dāng)“ICU”病房，在抵達(dá)救治現(xiàn)場的第一時(shí)間便展開醫(yī)療救治，充分把握傷患發(fā)病最初的4～6 min的“救命黃金時(shí)間”，最大限度的對患者進(jìn)行緊急救治，有利于提高患者突發(fā)疾病的生存率，應(yīng)用這種模式的國家還有俄羅斯、葡萄牙等[9]。

2.2 國內(nèi)外院前急救人才培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.2.1 國內(nèi)院前急救人才培訓(xùn)現(xiàn)狀 我國院前急救的人員配備狀況不容樂觀，根據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，發(fā)達(dá)國家平均每名急救人員負(fù)責(zé)1萬人口的急救工作，而我國平均每名急救人員卻需要負(fù)責(zé)約11萬人口的急救工作。有研究統(tǒng)計(jì)，隨著院前急救醫(yī)生數(shù)目的減少，未來我國院前急救醫(yī)生平均每人大概需要負(fù)責(zé)13萬甚至更多人口的急救工作[10]。不僅如此，我國院前急救人員的學(xué)歷水平普遍低于醫(yī)院的?？漆t(yī)生，而且少數(shù)研究生等高學(xué)歷急救人員的急救技能也沒有達(dá)到院前急救職業(yè)專業(yè)人才高度[11]。另一方面，國內(nèi)擔(dān)負(fù)院前急救工作的人員大都是未受過專業(yè)急救培訓(xùn)的普通醫(yī)生和護(hù)士，且國內(nèi)不僅沒有統(tǒng)一的急救人員上崗認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，也沒有完善的院前急救培訓(xùn)體系，這直接影響到了我國院前急救的整體救治水平[12]。

2.2.2 國外院前急救人才培訓(xùn)現(xiàn)狀 美國十分重視國民院前急救技能的培訓(xùn)，從學(xué)生、教師、司機(jī)到警察、消防隊(duì)員都是院前急救教育的對象。美國不僅擁有完整的急救知識(shí)技能培訓(xùn)體系，還設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)的急救技能考核標(biāo)準(zhǔn)，通過考核的居民都會(huì)持有基礎(chǔ)生命支持證書，必要時(shí)即使沒有醫(yī)療急救人員，持有急救證書的普通居民也能對患者進(jìn)行搶救。法國的院前急救人員主要是由各級醫(yī)療救護(hù)人員以及消防隊(duì)人員共同組成，就其中占40%的全科醫(yī)生來說，不僅培養(yǎng)周期長，采取“6+3”的培養(yǎng)模式，而且接觸臨床早，參與急診實(shí)踐機(jī)會(huì)多，總體上培訓(xùn)模式完整，知識(shí)技能水平較高[13]。除此之外，德國的院前急救主要依靠經(jīng)過特殊培訓(xùn)且持有急救資格證的醫(yī)生實(shí)行，而荷蘭的院前急救工作則主要由護(hù)理領(lǐng)域的相關(guān)人員負(fù)責(zé)[14]。

3 國內(nèi)外院前急救設(shè)備配備狀況

3.1 國內(nèi)院前急救設(shè)備配備狀況 我國人口基數(shù)大，公眾對院前急救的需求相較發(fā)達(dá)國家更為突出。近年來隨著心腦血管等突發(fā)疾病患病率的提升以及各種突發(fā)安全事故發(fā)生率的增長，現(xiàn)有的院前急救資源已無法充分滿足人民生命健康的基本需求[15]。國內(nèi)自動(dòng)體外除顫儀（Automated External Defibrillator，AED）等急救設(shè)備配備較為齊全的急救站基本都位于發(fā)達(dá)城市[16]。另外，國內(nèi)救護(hù)車雖基本配備了急救箱、簡易心肺復(fù)蘇儀、簡易呼吸機(jī)、必要緊急藥品等物資，但各地救護(hù)車裝備配備標(biāo)準(zhǔn)不一，質(zhì)量參差不齊，在設(shè)備的使用、管理、維修等方面也沒有統(tǒng)一的規(guī)范，無法充分發(fā)揮院前急救設(shè)施設(shè)備的功能作用。

3.2 國外院前急救設(shè)備配備狀況 有研究顯示，一些發(fā)達(dá)國家的公眾急救物資配備已經(jīng)卓有成效，如歐洲一些發(fā)達(dá)國家自本世紀(jì)初就開始將心肺復(fù)蘇術(shù)（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）的投入使用作為國家資助對象進(jìn)行重點(diǎn)扶持，現(xiàn)已有不少于1.7萬臺(tái)AED設(shè)置于居民生活區(qū)并投入使用；在美國，AED不僅被設(shè)置在公共生活區(qū)域，而且?guī)缀趺繎艟用窦抑卸寂溆泻唵蔚腁ED[17]。另一方面，美國的救護(hù)車不僅配備了齊全的急救人員個(gè)人防護(hù)用品，如防寒服、防火服、防護(hù)手套、防護(hù)靴等，還重點(diǎn)加強(qiáng)了對AED、呼吸機(jī)等急救設(shè)備的研發(fā)改進(jìn)，對轉(zhuǎn)運(yùn)患者的擔(dān)架配備以及急救物資配備的科學(xué)性上也做的十分出色[18]。法國的救護(hù)車功能更為強(qiáng)大，基本包含了醫(yī)療急救的所有物質(zhì)需要，甚至可以完成車上緊急手術(shù)，同時(shí)其救護(hù)車物資配備以及人員管理也更加系統(tǒng)化、規(guī)范化[19]。

4 對我國院前急救的展望

4.1 規(guī)范院前急救模式體系，完善急救管理法律法規(guī) 一方面，應(yīng)由政府主導(dǎo)統(tǒng)一各地院前急救模式，綜合考慮現(xiàn)有的幾種院前急救模式的優(yōu)缺點(diǎn)，著重解決部分城市急救指揮系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)不流暢，“120救護(hù)車”指揮調(diào)度不合理，急救資源利用不充分，城鄉(xiāng)地域差異大的現(xiàn)實(shí)問題[20]。比如，天津市通過建立統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一接報(bào)、統(tǒng)一質(zhì)控的院前急救運(yùn)行模式，合理規(guī)劃院前醫(yī)療急救中心及分部、急救分中心、急救站點(diǎn)布局，建成了快速響應(yīng)、高效運(yùn)轉(zhuǎn)、可持續(xù)發(fā)展的院前醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)[21]。另一方面，衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大力度完善院前急救制度體系，從急救機(jī)構(gòu)設(shè)立、組織領(lǐng)導(dǎo)管理、整體指揮運(yùn)行一系列問題入手，促成獨(dú)立完整、規(guī)范統(tǒng)一的院前急救制度體系。在全面貫徹落實(shí)“依法治國”的時(shí)代背景下，有關(guān)院前急救的法律法規(guī)也亟需進(jìn)一步完善，立法機(jī)構(gòu)可以進(jìn)一步出臺(tái)詳細(xì)規(guī)定了院前急救制度體系建設(shè)、人才培養(yǎng)考核、指揮運(yùn)作模式的法律法規(guī)，切實(shí)做到有章可循，有法可依[22]。

4.2 加強(qiáng)院前急救知識(shí)普及，提高公眾急救技能水平 積極響應(yīng)國家“健康中國2030”的全民健康政策，全面推進(jìn)急救知識(shí)與急救技能的普及推廣。江蘇省鎮(zhèn)江市急救中心利用公眾號(hào)、視頻號(hào)、抖音號(hào)等新媒體宣傳方式，積極開展系統(tǒng)全面的急救知識(shí)普及推廣，改變?nèi)嗣駥Υ本忍幹玫膫鹘y(tǒng)觀念，提高全民自救互救意識(shí)[23]；不僅如此，還可以針對不同人群開展切實(shí)有效的宣講宣教，在大、中、小學(xué)開設(shè)急救知識(shí)與技能的相關(guān)課程，定期組織理論知識(shí)與急救技能的考試考核[24]。大力開展社區(qū)急救健康知識(shí)宣講宣教，利用調(diào)查問卷等形式實(shí)時(shí)跟進(jìn)掌握居民急救自我意識(shí)現(xiàn)狀，增設(shè)政府公務(wù)員、公安消防人員急救知識(shí)與技能入職考試考核項(xiàng)目[25]。對不同職業(yè)進(jìn)行專業(yè)化急救知識(shí)技能培訓(xùn)，要求司機(jī)掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷自救互救基本技能，電力、煤礦、化工等行業(yè)從業(yè)人員不僅要掌握基本的心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷急救等技能，還要掌握瓦斯毒氣應(yīng)急處置處理方式方法。

4.3 增強(qiáng)院前急救物資配備，強(qiáng)化院前急救隊(duì)伍建設(shè) 首先，建議政府加大醫(yī)療急救資金投入，增加公共場所急救站的建設(shè)數(shù)量，消除地域化急救站建設(shè)差異，確保AED等緊急醫(yī)療設(shè)備的充足配備。規(guī)范救護(hù)車的物資藥品配備擺放標(biāo)準(zhǔn)，確保急救物資種類齊全，質(zhì)量過關(guān)。有計(jì)劃的對救護(hù)車進(jìn)行保養(yǎng)維修，定期測試車載急救設(shè)備的性能狀態(tài)，積極與國際醫(yī)療急救服務(wù)機(jī)構(gòu)交流經(jīng)驗(yàn)，研發(fā)與時(shí)俱進(jìn)、性能優(yōu)越的車載醫(yī)療急救設(shè)備。其次，加大院前急救人才培養(yǎng)力度，在大學(xué)增設(shè)院前急救相關(guān)專業(yè)，確保持續(xù)穩(wěn)定的人才供應(yīng)。優(yōu)化院前急救人員薪資待遇，放寬職稱晉升條件，減少院前急救人才的流失[26]。政府主導(dǎo)編制統(tǒng)一的院前急救課程教材，規(guī)范系統(tǒng)化的院前急救培訓(xùn)模式，制訂統(tǒng)一的院前急救職業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)院前急救人員過硬的能力素質(zhì)，努力實(shí)現(xiàn)全員持證上崗。

5 小 結(jié)

隨著全面小康社會(huì)的到來，人民的健康生活質(zhì)量以及急救醫(yī)療服務(wù)需求都將會(huì)邁上新的臺(tái)階，而這一需求與當(dāng)下國內(nèi)的院前急救狀況還有一定的出入。從整體上看，積極開展全民急救知識(shí)與技能的普及工作是首要任務(wù)；其次要進(jìn)一步統(tǒng)一并完善國內(nèi)有關(guān)院前急救的制度體系以及運(yùn)轉(zhuǎn)模式；在此基礎(chǔ)上，高校還應(yīng)開設(shè)院前急救相關(guān)專業(yè)，加大人才培養(yǎng)力度；同時(shí)提高院前急救工作人員的薪資待遇，減少人才流失也是當(dāng)務(wù)之急。只有解決了當(dāng)前國內(nèi)院前急救面臨的諸多困難，克服種種挑戰(zhàn)，我國的院前急救行業(yè)才能得到進(jìn)一步的發(fā)展，才能更好地為人民的健康謀福祉，為人民的幸福謀保障。