老年股骨頸骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

李祖德，崔 偉

股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頭至股骨頸基底部的骨折，是臨床最常見的骨折類型之一，尤其多見于老年女性患者[1,2]，目前對股骨頸骨折的分型的研究較多，這對老年股骨頸骨折的治療尤其的手術(shù)治療有非常重要的臨床意義

1 老年股骨頸骨折的分型

股骨頸骨折分型方式很多，主要有Pauwels分型、Garden分型、AO分型、Horacio分型、DSA-liu分型、Zhang分型、股骨頸疲勞骨折分型等多種分型方式[3]。根據(jù)骨折線的方向、移位程度骨折部位分型的方式因為可以為股骨頸骨折手術(shù)治療提供重要地參考依據(jù)而成為臨床較常見的分型方式[4]。

2 老年股骨頸骨折的原因

老年股骨頸骨折的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果[5]，主要包括股骨頸特殊的解剖結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病、老年人的生理特點等三方面的原因。根據(jù)陳海聰[6]等的研究表明老年股骨頸骨折的危險因素包括女性、年齡大于70歲、腰椎骨密度、髖部骨密度及血紅蛋白水平降低。根據(jù)杜根發(fā)[7]等的研究表明髖部骨折患者存在明顯的性別、年齡分布差異。髖部骨折數(shù)量總體上隨年齡增長而增多，女性發(fā)病率高于男性，并且年齡與性別之間存在交互作用。

2.1 股骨頸特殊的解剖結(jié)構(gòu) 股骨頸比髖部其他骨骼細(xì)小，是髖部的應(yīng)力薄弱點，而股骨頸又處于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，負(fù)重量較大，其負(fù)重量常可達(dá)到身體重量的5~6倍，容易發(fā)生骨折。并且股骨頸被密布的滋養(yǎng)血管孔削弱了生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，不能有效抵抗外界暴力。

2.2 骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病 老年人常因衰老、代謝異常、激素水平變化等因素導(dǎo)致骨質(zhì)中鈣磷流失，易發(fā)全身骨質(zhì)疏松使骨的強度下降，脆性增加，增大了骨折風(fēng)險。根據(jù)祁福[8]的研究表明股骨頸骨折的高危因素是有骨折史、糖尿病史、骨質(zhì)疏松史和吸煙史。根據(jù)余江[9]等對貴陽地區(qū)髖部骨折的流行病學(xué)研究表明與老年髖部骨折密切相關(guān)的因素主要包括年齡、骨質(zhì)疏松史、跌倒和腦梗死后遺癥等。由此可見骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病是誘發(fā)老年股骨頸骨折的重要因素。

2.3 老年人的生理特點 老年人多行動遲緩，反應(yīng)遲鈍，較年輕人更容易摔倒，加之髖部周圍肌肉松弛，無法有效地抑制因摔倒引起的髖部應(yīng)激力，因此老年人摔傷后即使受到輕微的外力，髖關(guān)節(jié)突然內(nèi)旋內(nèi)收則易發(fā)生股骨頸骨折，趙麗坤[10]等的研究認(rèn)為老年人骨折最直接的原因就是摔傷。

3 老年股骨頸骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

在治療老年股骨頸骨折時應(yīng)充分考慮骨折的分型、患者健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)條件、治療期望等多方面因素，最終做出綜合判斷，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。由于老年人發(fā)生股骨頸骨折后常會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[11]，目前國內(nèi)外專家共識認(rèn)為老年股骨頸骨折應(yīng)該首選手術(shù)治療，盡快恢復(fù)老年人行走功能和自理能力，減少骨折并發(fā)癥和醫(yī)療支出[12-13]。手術(shù)方式主要分為內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)兩類[14]，手術(shù)治療的總目標(biāo)是解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定[15]，以達(dá)到恢復(fù)股骨干長度、防止旋轉(zhuǎn)移位、促進(jìn)骨折愈合的治療目的[16]。

3.1 內(nèi)固定術(shù) 內(nèi)固定術(shù)是目前治療老年股骨頸骨折的首選手術(shù)方式，有研究表明對未合并其他并發(fā)癥的老年股骨頸骨折應(yīng)首選內(nèi)固定術(shù)治療[17]。內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，但也有術(shù)后骨折不愈合和股骨頭壞死率較高的缺點[18]。

3.1.1 髖關(guān)節(jié)牽引復(fù)位裝置輔助下微創(chuàng)復(fù)位技術(shù) 一種治療老年股骨頸骨折的微創(chuàng)手術(shù)方式[19-20]。其原理是通過C臂跟蹤器、紅外線位置探測器等設(shè)備獲得克氏針和內(nèi)固定螺釘?shù)奈恢?，然后在裝備的連續(xù)導(dǎo)航輔助下完成股骨頸骨折的復(fù)位和克氏針內(nèi)固定，提高手術(shù)的精準(zhǔn)度，縮短手術(shù)時間。根據(jù)冼偉[21]等的研究結(jié)果表明，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)牽引復(fù)位裝置治療股骨頸骨折主要有以下優(yōu)點：手術(shù)精準(zhǔn)度高、時間短、出血少、恢復(fù)快、療效較確切。

3.1.2 多枚空心螺釘內(nèi)固定 空心螺釘是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的主要手術(shù)方式之一，其固定方式有3枚倒三角排列空心螺釘、3枚正三角排列空心螺釘、3枚空心螺釘雙平面、雙支撐點固定的斜低位固定方法（即“F”形置釘技術(shù)）、4枚空心螺釘菱形四壁支撐內(nèi)固定等。骨質(zhì)疏松的患者股骨頸骨折的內(nèi)固定目前被廣泛接受的是由3枚平行螺釘組成的倒三角結(jié)構(gòu)。但是根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究[22-23]表明四枚空心釘菱形四壁支撐內(nèi)固定對早期負(fù)重的患者更加合適，其治療股骨頸骨折患肢功能恢復(fù)較好，股骨頭壞死和股骨頸短縮的發(fā)生率較低。

3.1.3 InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定 此種手術(shù)方式的適用范圍較廣，基本可用于所有的類型的股骨頸骨折。InterTan髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性非常好，用它治療老年股骨頸骨折可以有效地減少傳統(tǒng)重建釘?shù)摹癦字—效應(yīng)”，并且較普通重建釘有更好的抗旋轉(zhuǎn)、防切出效果。根據(jù)杜慧斌[24]的研究運用InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量低等優(yōu)點。

3.1.4 閉合復(fù)位動力髖螺釘內(nèi)固定（Dynamic Hip Screw，DHS） DHS的優(yōu)點是具有較好的把持力，可以有效地固定股骨頸骨折，不易出現(xiàn)固定失敗、斷端旋轉(zhuǎn)，適用于合并骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折。魯學(xué)良[25]等學(xué)者的研究表明DHS治療老年股骨頸骨折時手術(shù)切口小，骨折部有足夠的穩(wěn)定性及支撐力促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到解剖重建髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的目的。

3.1.5 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA） 相關(guān)研究表明PFNA尤其適用于骨質(zhì)疏松的患者，其優(yōu)點是頂端有6°的外翻角，主釘插入時對骨髓腔內(nèi)血運的破壞較小，并且可以縮短手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后患肢的功能恢復(fù)[26]。同時其螺旋刀片可以很好地填壓骨質(zhì)增加接觸面積，具有很好的抗旋轉(zhuǎn)的效果，可以達(dá)到穩(wěn)定支撐的作用，最大限度的減少骨折斷端的旋轉(zhuǎn)移位[27]。有研究表明雖然PFNA不能提高患者的行走能力，但是通過加強固定結(jié)構(gòu)可以防止二次手術(shù)[28]。

3.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 主要手段是人工股骨頭替代或人工髖關(guān)節(jié)替代，即用人工假體替代病變的股骨頸或髖關(guān)節(jié)從而達(dá)到治療股骨頸骨折的目的。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點是術(shù)后迅速下地活動、術(shù)后并發(fā)癥較少、患者康復(fù)迅速[29-30]。有學(xué)者認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的有效方法，可以減少術(shù)后并發(fā)癥延長患者生命提高生活質(zhì)量[31]。根據(jù)林世洲[32]等的研究表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在費用高、創(chuàng)面大、出血量多等缺點[33]。也有研究表明人工股骨頭置換術(shù)術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短，利于早期下床活動，但是長期療效較人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)差[34]。

3.2.1 人工股骨頭置換術(shù) 是使用人工股骨頭置換發(fā)生骨折的股骨頭治療股骨頸骨折的方式，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可以早期下床活動，術(shù)后并發(fā)癥也較少，但是同樣存在假體磨損、松動甚至脫落的風(fēng)險[35]。

3.2.2 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是指采用人工髖關(guān)節(jié)代替自身關(guān)節(jié)的手術(shù)方式，此種手術(shù)方式可以有效地避免出現(xiàn)假體松動、磨損等現(xiàn)象。同時也具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高等優(yōu)點，但是存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、成本高等缺點[36]，并且對手術(shù)醫(yī)生的技能要求較高，基層推廣的難度較大。

4 小 結(jié)

對所有的老年股骨頸骨折應(yīng)該選擇適宜的手術(shù)方式盡快予以手術(shù)治療以減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)骨折康復(fù)，從而達(dá)到延長生命提高患病人群生活質(zhì)量的目的。總體而言各種手術(shù)方式都有各自的優(yōu)點和缺點，髖關(guān)節(jié)牽引復(fù)位裝置輔助下微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點，但不適用于局部嚴(yán)重創(chuàng)傷所致股骨頸骨折，并且有骨折斷端分離移位的風(fēng)險。內(nèi)固定術(shù)主要包括多枚空心螺釘內(nèi)固定、InterTan髓內(nèi)釘固定、DHS、PFNA等4手術(shù)方式，多枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)更適用于年輕人股骨頸骨折，對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年股骨頸骨折，則有發(fā)生骨質(zhì)壓縮、固定不牢的風(fēng)險。InterTan髓內(nèi)釘固定具有較強的抗旋轉(zhuǎn)作用，更適合患者早期負(fù)重，并且可以有效降低髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、頭釘切出和股骨頸短縮的發(fā)生率，相對不足是體位要求高、不適宜于肥胖患者、手術(shù)操作的技術(shù)要求較高等。DHS具有骨折創(chuàng)傷小、固定可靠的優(yōu)點，可以促進(jìn)恢復(fù)患肢功能，其主要缺點是抗旋轉(zhuǎn)能力差、術(shù)中骨膜損傷大，PFNA適用于身體耐受能力差、骨質(zhì)疏松的患者，主要缺點是有發(fā)生內(nèi)翻畸形、內(nèi)置物切出的風(fēng)險。人工股骨頭置換術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)尤其適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松內(nèi)固定無效者，優(yōu)點主要是術(shù)后可早期下地活動，避免臥床并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到了延長生存時間、提高生活質(zhì)量的目的，主要不足是有手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、對醫(yī)生的技術(shù)要求高、費用高等缺點?？傮w來說影響老年股骨頸骨折的因素較多，對老年股骨頸骨折的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情、身體素質(zhì)、治療期望、經(jīng)濟(jì)條件等多種因素選擇合適療法，具體治療時可以綜合使用補鈣、康復(fù)訓(xùn)練等多種方法以便提高療效，促進(jìn)患肢功能早期恢復(fù)。