整體化護(hù)理在腎上腺靜脈取血術(shù)中的應(yīng)用體會

孫燕瓊

原發(fā)性醛固酮增多癥是一側(cè)或兩側(cè)腎上腺自發(fā)產(chǎn)生過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，體液容量擴張，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)[1]，出現(xiàn)高血壓，有20%～30%的患者存在低血鉀，是繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一，本致病原因在高血壓患者中約占5%～10%，在難治性高血壓患者中占17%～20%[2]。原發(fā)性醛固酮增多癥的分型中最常見的是醛固酮瘤和特發(fā)性醛固酮增多癥[3]，兩者治療方法不同，醛固酮瘤是單側(cè)的醛固酮增生，需要切除腎上腺，可治愈，而特發(fā)性醛固酮增多癥是雙側(cè)腎上腺增生，則需要藥物治療，選擇治療方案前需明確鑒別診斷[4]。原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷包括篩查、確診、分型三個步驟[5]，篩查主要采用血漿醛固酮/腎素比值(ARR)測定醛固酮水平。確診試驗主要有高鈉飲食試驗、靜脈生理鹽水試驗、氟氫可的松抑制試驗及卡托普利試驗。分型診斷方法包括腎及腎上腺增強CT掃描和腎上腺靜脈取血。腎上腺靜脈取血術(shù)(AVS)是鑒別單側(cè)或雙側(cè)腎上腺疾病、明確原發(fā)性醛固酮增多癥分型定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。腎上腺靜脈取血是將取血導(dǎo)管分別插入兩側(cè)腎上腺靜脈采血，直接反應(yīng)腎上腺激素分泌情況，做出功能優(yōu)勢側(cè)診斷[7]，對治療方案的確定至關(guān)重要。現(xiàn)將我科原醛癥患者行腎上腺靜脈取血檢查的護(hù)理體會報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年10月在我院高血壓中心分別通過鹽水負(fù)荷試驗和卡托普利試驗確診為原發(fā)性醛固酮增多癥行腎上腺靜脈取血術(shù)檢查的患者58例為研究對象，以入院時間先后分為兩組。對照組29例，男性22例，女性7例，年齡41～66歲，平均(62.1±1.3)歲；合并低血鉀4例、糖尿病5例。觀察組29例，男性24例，女性5例，年齡42～68歲，平均(62.3±1.1)歲，合并低血鉀2例、糖尿病4例。兩組患者年齡、性別、并發(fā)癥等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔愿哐獕壕驮\，6例患者有低血鉀，均排出了引起高血壓和低血鉀的其他疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為原發(fā)性醛固酮增多癥的患者；②愿意參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常者；②合并有其他嚴(yán)重疾病者；③不能配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予常規(guī)性護(hù)理：入院時進(jìn)行健康宣教，包括遵醫(yī)囑給予口服降壓藥，告知服藥后注意事項、相關(guān)檢查、飲食、腎上腺靜脈取血術(shù)檢查前患者準(zhǔn)備及所需物品準(zhǔn)備。

1.3.2 觀察組給予整體化護(hù)理，具體措施為：①積極協(xié)助患者完善相關(guān)檢查：包括腎上腺CT掃描，肝、腎功能及電解質(zhì)、血糖、凝血四項及血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸部正側(cè)位片、腹部B超、心電圖、心臟彩色超聲等檢查，24小時尿電解質(zhì)、尿蛋白、尿微量白蛋白及內(nèi)生肌酐清除率。②及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，腎上腺靜脈取血術(shù)檢查前停服β受體阻滯劑、ACEI、ARB至少2周，停服利尿劑至少4周，停服安體舒通至少6周，可用CCB和α受體阻滯劑。血壓較高(>160/100mmHg)的患者給予對ARR影響較小的降壓藥；首次住院的患者應(yīng)先暫不使用降壓藥；低鉀血癥患者盡量將血鉀糾正至正常范圍；給予正常飲食。③健康教育：告知患者及家屬采血時間、方法，接導(dǎo)管室電話通知后，責(zé)任護(hù)士用平車送患者至導(dǎo)管室。腎上腺靜脈取血術(shù)是使用微型導(dǎo)管從右側(cè)股靜脈處插管，分別進(jìn)入雙側(cè)腎上腺靜脈采血。通過術(shù)前通俗易懂地講解，提高了患者及家屬對腎上腺靜脈取血術(shù)檢查的知曉度，能更好地配合檢查。④協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前一天，告知患者進(jìn)食易消化飲食，不宜過飽。做好會陰部及腹股溝區(qū)皮膚準(zhǔn)備，保護(hù)患者隱私，大病房用屏風(fēng)遮擋，小病房關(guān)門、關(guān)窗。訓(xùn)練患者在床上使用便器、尿壺，以習(xí)慣術(shù)后床上排便，術(shù)前一晚至行腎上腺靜脈取血術(shù)檢查前必須保持平臥位8h以上。手術(shù)當(dāng)日可正常進(jìn)食早餐，左手臂留置淺靜脈置管，開通靜脈通路，遵醫(yī)囑常規(guī)緩慢靜滴0.9%生理鹽水250ml以降低血黏滯度，協(xié)助患者排空小便。送患者入導(dǎo)管室之前，先與導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，以確?；颊甙磿r檢查，與導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員共同做好患者及物品交接，并填寫手術(shù)患者及物品交接核查表。⑤心理護(hù)理：由于腎上腺靜脈取血術(shù)是有創(chuàng)檢查，插管技術(shù)難度較大，存在一定風(fēng)險，患者及家屬擔(dān)心手術(shù)是否安全、是否成功，疼痛是否能耐受等容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，因此要做好患者及家屬的心理護(hù)理，講解疾病的相關(guān)知識，腎上腺靜脈取血術(shù)檢查的目的、必要性及安全性，也可以組織病區(qū)內(nèi)成功完成腎上腺靜脈取血術(shù)檢查的患者進(jìn)行經(jīng)驗交流，消除患者及家屬疑慮，提升配合度。⑥做好患者術(shù)后護(hù)理：腎上腺靜脈取血術(shù)結(jié)束，責(zé)任護(hù)士用平車接患者返回病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，監(jiān)測血壓、指脈氧，耐心傾聽患者主訴，觀察患者術(shù)側(cè)肢體穿刺點上方彈力繃帶加壓固定包扎處敷料有無滲血、滲液，1kg鹽袋或沙袋壓迫穿刺點位置是否妥帖。告知患者鹽袋或沙袋壓迫穿刺點時間為6h，術(shù)側(cè)大腿伸直、制動12h，臥床休息24h，彈力繃帶24h取下，在保證術(shù)側(cè)大腿伸直的前提下，協(xié)助患者更換體位，可以側(cè)身、做足部踝弓運動和足背屈伸避免下肢深靜脈血栓的形成[8]。嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班制度，共同床旁交接患者術(shù)側(cè)肢體血液循環(huán)情況，如足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及肢體有無腫脹情況。按時撤出鹽袋或沙袋，給予約束帶制動術(shù)側(cè)肢體時要取得患者及家屬同意，并簽署約束帶使用知情同意書，松緊適宜，松解、約束定時交替進(jìn)行，按時取下彈力繃帶，觀察彈力繃帶處皮膚有無發(fā)紅、破損或過敏。加強巡視，耐心傾聽患者主訴，做好床旁交接記錄。如患者解小便困難，可吹口哨、聽流水聲、按摩腹部，用熱水袋或熱毛巾敷膀胱區(qū)，或溫水沖洗會陰部[4]等，仍未能解出，給予留置導(dǎo)尿管。⑦并發(fā)癥的預(yù)防：腎上腺靜脈取血術(shù)是有創(chuàng)性檢查，主要并發(fā)癥有腎上腺靜脈破裂、腎上腺靜脈血栓、腎上腺梗死、腎上腺血腫及造影劑腎病(CIN)，主要相關(guān)因素為導(dǎo)管操作不當(dāng)，造影劑推注過多，注射造影劑時應(yīng)緩慢推注。造影劑腎病(CIN)與腎功能不全、造影劑劑量、糖尿病、充血性心力衰竭及近期應(yīng)用腎毒性藥物等重要危險因素有關(guān)[9]，在進(jìn)行腎上腺靜脈取血術(shù)檢查前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史、血肌酐基礎(chǔ)值，讓患者多飲水，通過補水增加尿量，使造影劑盡快排出。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄兩組患者順利完成腎上腺靜脈取血術(shù)檢查例數(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)以[例(%)]表示，采用χ2檢驗,P<0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

對照組29例患者中，6例因緊張、恐懼拒絕行腎上腺靜脈取血術(shù)檢查，4例患者因右腎上腺定位失敗穿刺困難取血未成功，1例女性和1例男性患者因不習(xí)慣床上小便發(fā)生排尿困難，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效后給予留置導(dǎo)尿管引流尿液，24h后拔除尿管。觀察組29例患者中，3例因右腎上腺定位困難取血失敗，26例患者取血成功，其中1例患者術(shù)側(cè)肢體彈力繃帶加壓包扎處由于對膠布過敏出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損，經(jīng)責(zé)任護(hù)士護(hù)理3天后皮膚結(jié)痂，后痂皮脫落痊愈。經(jīng)比較，觀察組的取血成功率、術(shù)后恢復(fù)良好(無留置導(dǎo)尿、皮膚過敏)明顯優(yōu)于對照組，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理結(jié)果對比 單位：例(%)

3.小結(jié)

區(qū)分原發(fā)性醛固酮增多癥有無優(yōu)勢分泌對治療方案的選擇至關(guān)重要，腎上腺靜脈取血術(shù)在原發(fā)性醛固酮增多癥的分型診斷中有較高的準(zhǔn)確性，創(chuàng)傷小，可直接測定腎上腺分泌醛固酮激素的功能是否異常[10]，是區(qū)分單側(cè)或雙側(cè)分泌最可靠、最準(zhǔn)確的方法。原發(fā)性醛固酮增多癥患者心血管事件及相關(guān)代謝變化的概率均高于原發(fā)性高血壓患者，原發(fā)性醛固酮增多癥的及時診斷可以預(yù)防和糾正相關(guān)并發(fā)癥的治療，因此對原發(fā)性醛固酮增多癥患者行腎上腺靜脈取血術(shù)檢查意義重大。為保證腎上腺靜脈取血術(shù)的順利進(jìn)行，提高手術(shù)成功率，本研究中給予干預(yù)組整體化護(hù)理，術(shù)前控制血壓、合理安排手術(shù)時間、給予心理護(hù)理、做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后細(xì)致觀察和護(hù)理，為患者提供合理有效的護(hù)理措施[11]，并與實施常規(guī)護(hù)理的對照組對比研究。結(jié)果顯示，觀察組的取血成功率、術(shù)后恢復(fù)良好率明顯優(yōu)于對照組，差異顯著(P<0.05)，證明整體化護(hù)理是保證患者采血手術(shù)順利、術(shù)后恢復(fù)良好的重要環(huán)節(jié)。