高溫高通量預沖管路法在無肝素透析中的應用研究

張淑春 李青春 吳曉霞

在血液透析過程中，為防止血栓形成導致透析器和管道堵塞，必須使用抗凝劑[1]。而對于有出血危險或有出血又必須透析的患者，采用抗凝劑會加重出血傾向，甚至危及患者生命,這時需采用無抗凝劑透析，也稱無肝素透析[2]。無肝素透析治療過程中最重要的并發(fā)癥就是體外循環(huán)凝血的發(fā)生[3]，外循環(huán)凝血不僅使患者丟失了部分血液，降低透析效能，增加護理工作量，甚至還可引起醫(yī)療糾紛。如何保障無肝素透析的安全性、可靠性及實用性，預防和減少體外循環(huán)凝血，是一個富有挑戰(zhàn)性的課題[4]。針對以上情況，我院血液凈化中心采取了一種改良預沖管路法即采用高溫密閉循環(huán)高通量透析器法應用在無肝素透析中，提高了無肝素透析完成率，降低了管路及透析器凝血率，具體方法匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至5月在我中心行無肝素透析的患者40例，其中消化道出血5例，腦出血5例，術前患者5例，術后患者5例，鼻出血5例，痔瘡出血4例，凝血功能異常5例，呼吸道咯血6例，其中女性患者18例，男性患者22例，年齡20～80歲，平均年齡52歲。40例患者按隨機數(shù)字表分為兩組，試驗組和對照組各20例，兩組患者年齡和性別分布差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 操作方法 試驗組用0.9%生理鹽水500ml，機器溫度設為高溫39℃，密閉循環(huán)預沖透析管路30分鐘,高通量透析器使用德國費森尤斯公司生產(chǎn)的膜面積1.8m2的FX80高通量透析器。對照組用0.9%生理鹽水500ml，機器常溫36.5℃，密閉循環(huán)透析管路30分鐘,透析器使用德國費森尤斯公司生產(chǎn)的膜面積1.8m2的FX80的高通量透析器。30分鐘后兩組都用300ml 0.9%生理鹽水把循環(huán)鹽水沖掉等待上機，兩組患者透析處方全部使用標準碳酸氫鹽透析，透析機為費森尤斯4008s,透析液流量500ml/min，血流量250ml/min，透析機溫度都為36.5℃，行無肝素透析3小時，透析期間每小時用0.9%生理鹽水沖管1次，根據(jù)凝血情況確定鹽水沖管量，3小時后觀察兩組透析器管路的凝血情況及透析完成情況及鹽水預沖量，進行分析比較。

1.3 觀察指標 本研究采用的觀察評價指標包括透析器及透析管路凝血程度分級情況、透析順利完成例數(shù)、有效治療時間及生理鹽水沖洗量。透析管路及透析器凝血程度分級標準[5]：0級為無凝血透析器僅數(shù)條纖維凝血，Ⅰ級為透析器柬狀凝血且動靜脈小壁有輕微凝血，Ⅱ級為透析器近半數(shù)纖維凝血且動靜脈小壺壁有凝血塊，Ⅲ級為透析器和管路完全堵塞，需要更換透析器及管路或提前下機。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。兩組凝血程度及順利透析人數(shù)比較采用χ2檢驗，兩組有效治療時間及生理鹽水沖洗量比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組透析器及管路凝血程度及順利透析人數(shù)比較 研究結果顯示，試驗組透析器及管路凝血Ⅲ級堵管提前下機2例，對照組透析器及管路凝血Ⅲ級堵管提前下機8例，試驗組凝血堵管明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組順利完成透析例數(shù)為18例，完成率達到90%(18/20)，明顯高于對照組(60%，12/20)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳細結果見表1。

表1 兩組透析器及管路凝血程度及順利透析人數(shù)比較 單位：例(%)

2.2 兩組有效治療時間、生理鹽水沖洗量比較 研究結果顯示，試驗組平均治療時間為(3.0±0.2)h，明顯長于對照組平均治療時間(2.4±0.2)h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組平均鹽水預沖量為(99.5±3.9)ml，明顯少于對照組用量(153.0±18.7)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳細結果見表2。

表2 兩組有效治療時間、生理鹽水沖洗量比較

3.討論

在血液透析治療時，為避免血栓形成對透析器以及管道形成堵塞，必須應用抗凝劑[1]。肝素是典型的抗凝劑，具有顯著的效果，該藥已經(jīng)被廣泛應用于血液透析治療[6]。但對于有出血或出血傾向、圍手術期患者則需無肝素血液透析。目前無肝素透析治療的方法并不統(tǒng)一，有間歇沖鹽水法[7]、縮短透析時間、體外肝素法[8]、血仿膜肝素吸附[9]、白蛋白涂布法[10]、應用新型透析器[11]等方法，都取得了一定療效，但是也存在一些弊端，對于高度出血風險和正在出血的患者來說還是有一定隱患。根據(jù)這種情況，我中心采用高溫生理鹽水循高通量透析法取得了一定療效，高溫預沖可以使空心纖維最大膨脹[12]，研究結果顯示，試驗組透析器及管路凝血Ⅲ級堵管提前下機2例，對照組透析器及管路凝血Ⅲ級堵管提前下機8例，試驗組凝血堵管明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組順利完成透析例數(shù)為18例，完成率達到90%(18/20)，明顯高于對照組(60%，12/20)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究結果證實高溫高通量預沖透析法明顯優(yōu)于常溫高通量預沖透析法，降低了透析器管路的凝血堵管情況，提高了透析治療有效時間，并且減少了鹽水預沖量，給臨床有出血或有出血風險的透析患者帶來了福音，這種操作是簡單、費用低廉而有效的預沖管路方法，值得臨床推廣應用。