高溫高通量預(yù)沖管路法在無(wú)肝素透析中的應(yīng)用研究

張淑春 李青春 吳曉霞

在血液透析過程中，為防止血栓形成導(dǎo)致透析器和管道堵塞，必須使用抗凝劑[1]。而對(duì)于有出血危險(xiǎn)或有出血又必須透析的患者，采用抗凝劑會(huì)加重出血傾向，甚至危及患者生命,這時(shí)需采用無(wú)抗凝劑透析，也稱無(wú)肝素透析[2]。無(wú)肝素透析治療過程中最重要的并發(fā)癥就是體外循環(huán)凝血的發(fā)生[3]，外循環(huán)凝血不僅使患者丟失了部分血液，降低透析效能，增加護(hù)理工作量，甚至還可引起醫(yī)療糾紛。如何保障無(wú)肝素透析的安全性、可靠性及實(shí)用性，預(yù)防和減少體外循環(huán)凝血，是一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的課題[4]。針對(duì)以上情況，我院血液凈化中心采取了一種改良預(yù)沖管路法即采用高溫密閉循環(huán)高通量透析器法應(yīng)用在無(wú)肝素透析中，提高了無(wú)肝素透析完成率，降低了管路及透析器凝血率，具體方法匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至5月在我中心行無(wú)肝素透析的患者40例，其中消化道出血5例，腦出血5例，術(shù)前患者5例，術(shù)后患者5例，鼻出血5例，痔瘡出血4例，凝血功能異常5例，呼吸道咯血6例，其中女性患者18例，男性患者22例，年齡20～80歲，平均年齡52歲。40例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例，兩組患者年齡和性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 操作方法 試驗(yàn)組用0.9%生理鹽水500ml，機(jī)器溫度設(shè)為高溫39℃，密閉循環(huán)預(yù)沖透析管路30分鐘,高通量透析器使用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的膜面積1.8m2的FX80高通量透析器。對(duì)照組用0.9%生理鹽水500ml，機(jī)器常溫36.5℃，密閉循環(huán)透析管路30分鐘,透析器使用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的膜面積1.8m2的FX80的高通量透析器。30分鐘后兩組都用300ml 0.9%生理鹽水把循環(huán)鹽水沖掉等待上機(jī)，兩組患者透析處方全部使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析，透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008s,透析液流量500ml/min，血流量250ml/min，透析機(jī)溫度都為36.5℃，行無(wú)肝素透析3小時(shí)，透析期間每小時(shí)用0.9%生理鹽水沖管1次，根據(jù)凝血情況確定鹽水沖管量，3小時(shí)后觀察兩組透析器管路的凝血情況及透析完成情況及鹽水預(yù)沖量，進(jìn)行分析比較。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究采用的觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)包括透析器及透析管路凝血程度分級(jí)情況、透析順利完成例數(shù)、有效治療時(shí)間及生理鹽水沖洗量。透析管路及透析器凝血程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：0級(jí)為無(wú)凝血透析器僅數(shù)條纖維凝血，Ⅰ級(jí)為透析器柬狀凝血且動(dòng)靜脈小壁有輕微凝血，Ⅱ級(jí)為透析器近半數(shù)纖維凝血且動(dòng)靜脈小壺壁有凝血塊，Ⅲ級(jí)為透析器和管路完全堵塞，需要更換透析器及管路或提前下機(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組凝血程度及順利透析人數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組有效治療時(shí)間及生理鹽水沖洗量比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組透析器及管路凝血程度及順利透析人數(shù)比較 研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組透析器及管路凝血Ⅲ級(jí)堵管提前下機(jī)2例，對(duì)照組透析器及管路凝血Ⅲ級(jí)堵管提前下機(jī)8例，試驗(yàn)組凝血堵管明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組順利完成透析例數(shù)為18例，完成率達(dá)到90%(18/20)，明顯高于對(duì)照組(60%，12/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 兩組透析器及管路凝血程度及順利透析人數(shù)比較 單位：例(%)

2.2 兩組有效治療時(shí)間、生理鹽水沖洗量比較 研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組平均治療時(shí)間為(3.0±0.2)h，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組平均治療時(shí)間(2.4±0.2)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組平均鹽水預(yù)沖量為(99.5±3.9)ml，明顯少于對(duì)照組用量(153.0±18.7)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)結(jié)果見表2。

表2 兩組有效治療時(shí)間、生理鹽水沖洗量比較

3.討論

在血液透析治療時(shí)，為避免血栓形成對(duì)透析器以及管道形成堵塞，必須應(yīng)用抗凝劑[1]。肝素是典型的抗凝劑，具有顯著的效果，該藥已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于血液透析治療[6]。但對(duì)于有出血或出血傾向、圍手術(shù)期患者則需無(wú)肝素血液透析。目前無(wú)肝素透析治療的方法并不統(tǒng)一，有間歇沖鹽水法[7]、縮短透析時(shí)間、體外肝素法[8]、血仿膜肝素吸附[9]、白蛋白涂布法[10]、應(yīng)用新型透析器[11]等方法，都取得了一定療效，但是也存在一些弊端，對(duì)于高度出血風(fēng)險(xiǎn)和正在出血的患者來(lái)說(shuō)還是有一定隱患。根據(jù)這種情況，我中心采用高溫生理鹽水循高通量透析法取得了一定療效，高溫預(yù)沖可以使空心纖維最大膨脹[12]，研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組透析器及管路凝血Ⅲ級(jí)堵管提前下機(jī)2例，對(duì)照組透析器及管路凝血Ⅲ級(jí)堵管提前下機(jī)8例，試驗(yàn)組凝血堵管明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組順利完成透析例數(shù)為18例，完成率達(dá)到90%(18/20)，明顯高于對(duì)照組(60%，12/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果證實(shí)高溫高通量預(yù)沖透析法明顯優(yōu)于常溫高通量預(yù)沖透析法，降低了透析器管路的凝血堵管情況，提高了透析治療有效時(shí)間，并且減少了鹽水預(yù)沖量，給臨床有出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)的透析患者帶來(lái)了福音，這種操作是簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉而有效的預(yù)沖管路方法，值得臨床推廣應(yīng)用。