以循證為基礎(chǔ)的階梯式心理護理對乳腺癌化療患者負性心理的影響研究

王幼芳 王 芳

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)每年約新發(fā)120萬例，死亡約50萬例[1]。2018年美國癌癥協(xié)會癌癥統(tǒng)計報告顯示，乳腺癌預(yù)計在美國女性十大主要癌癥類型中為新發(fā)病例第一位[2]。我國國家癌癥中心《2019年全國最新癌癥報告》指出[3]，乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的腫瘤?；熓侵委熑橄侔┑闹匾侄?，但是化療引起的不良反應(yīng)及對疾病預(yù)后的不確定性使得乳腺癌患者存在不同程度的負性心理問題。2016年，《中國腫瘤心理治療指南》[4]指出乳腺癌患者的焦慮、抑郁在心理問題中占據(jù)主導(dǎo)地位。階梯式心理護理模式(Stepped Care Model，SCM)[5]是一種為患者提供三步以上、強度遞增的循證心理干預(yù)手段，干預(yù)措施從低強度、低成本開始。當干預(yù)后患者仍存在或心理問題加重時，給予更高強度措施，如認知行為治療或藥物治療等。本研究以循證研究為依據(jù)，運用階梯式心理護理模式對乳腺癌化療患者實施干預(yù)并評價應(yīng)用效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年6月在我院腫瘤內(nèi)科進行化療的乳腺癌患者共76例，用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各38例。納入標準：經(jīng)病理檢查診斷結(jié)果為乳腺癌且進行化療；年齡≥18歲；對自身診斷知情且自愿參與本次研究。排除標準：乳腺癌晚期并發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；存在其他嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥；合并精神疾病者。76例患者均為女性，兩組研究對象一般資料對比見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具:①一般資料調(diào)查表，項目包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入水平、醫(yī)療費用支付方式、是否飲酒、是否接受過乳腺癌手術(shù)、是否接受過卵巢切除、化療開始時間。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，包括14個條目，運用所有項目采用0～4分的5級評分法，0分為無癥狀，4分為癥狀極重。評價標準為：總分≥29分，為嚴重焦慮；≥21分，有明顯焦慮；≥14分，有焦慮；超過7分，可能有焦慮；小于7分，沒有焦慮。③采用漢密頓抑郁量表(HAMD)，本研究采用17個條目的評價量表，評價標準為總分>35分，為嚴重抑郁癥；20～35分，為抑郁癥；8～20分，可能有抑郁癥；<8分，無抑郁。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組：給予常規(guī)健康教育和心理護理，包括介紹乳腺癌相關(guān)治療及護理知識、化療飲食護理及并發(fā)癥預(yù)防與護理，及時解答患者疑問，正確指導(dǎo)其親屬與患者之間進行良好的溝通，鼓勵患者表達情緒，出院后每周電話和微信隨訪，指導(dǎo)患者日常生活護理。

1.2.2.2 觀察組：在實施常規(guī)健康教育和心理護理的基礎(chǔ)上，成立階梯式心理護理小組，小組成員包括專業(yè)心理咨詢師1名，具有5年以上腫瘤科護理經(jīng)驗且具有心理咨詢師資質(zhì)的主管護師1名，具有3年以上腫瘤科護理經(jīng)驗且溝通能力較強的本科學歷護師3名。小組成員在干預(yù)實施前均進行了包括量表的發(fā)放與回收、乳腺癌患者SCM方案的實施方法、乳腺癌患者的心理特征和影響因素等內(nèi)容的培訓。具體干預(yù)方案如下：①觀察評估期，為期1周?；颊呷朐簳r，按入院流程予常規(guī)健康教育，評估患者心理狀況并追蹤觀察負性心理狀況的改善情況，不進行心理干預(yù)，向患者做好解釋和告知，1周后復(fù)評。此期由小組中的本科護師實施。②指導(dǎo)性自我管理期，為期2周。每周運用循證的方法，通過微信或電話對患者進行15分鐘左右的咨詢和指導(dǎo)，與患者共同探討目前存在的重要且可控制的問題，如化療副作用的減輕的方法、人際社交活動的重建等，再運用基于問題解決療法(PST)的明確問題、設(shè)定目標、運用頭腦風暴法形成問題解決方案、選擇最佳方案、實施方案、評估方案效果的六個步驟，協(xié)助患者解決問題，給予患者支持，以此保持患者參與項目的積極性，2周后復(fù)評。此期由小組中的本科護師實施。③一對一健康指導(dǎo)期，為期4周。每周1次患者返院接受干預(yù)指導(dǎo)，每次45分鐘，內(nèi)容包括化療后的飲食指導(dǎo)、脫發(fā)的應(yīng)對、疼痛的緩解法、充足的睡眠和休息的保障、家庭和社會支持系統(tǒng)的獲得、PICC或輸液港管道的日常護理等，指導(dǎo)側(cè)重實用性，并運用通俗易懂的語言，幫助患者獲取相關(guān)知識和解決問題的方法，改善其負性心理，提高生活質(zhì)量，4周后復(fù)評。此階段由小組中具有心理咨詢師資質(zhì)的主管護師實施。④專業(yè)心理干預(yù)期，為期4周。通過以上步驟的干預(yù)后，經(jīng)評估患者仍存在嚴重的焦慮、抑郁負性心理問題時，則進入本期。在取得患者知情同意后，由小組中的心理咨詢主管護師協(xié)同護士長，聯(lián)系精神科醫(yī)生，給予精神藥物治療，同時由專業(yè)的心理咨詢師介入，每周進行1次為期45分鐘的心理治療，在此過程中，小組中的主管護師協(xié)助心理治療師對精神藥物的使用效果進行檢測。此階段由專業(yè)的心理咨詢師實施，小組中具有心理咨詢師資質(zhì)的主管護師協(xié)助。

2.結(jié)果

2.1 對照組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 見表2。

表2 對照組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 單位：分

2.2 觀察組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 見表3。

表3 觀察組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 單位：分

2.3 對照組、觀察組干預(yù)后焦慮、抑郁得分及有效率比較 見表4。

表4 對照組、觀察組干預(yù)后焦慮、抑郁得分及有效率比較

3.討論

3.1 心理干預(yù)對乳腺癌化療患者負性心理的作用 化療目前是摧毀癌細胞最常用的方式，但是化療會引起惡心、嘔吐、脫發(fā)、疲乏等副作用，在乳腺癌的病情共同影響下，將進一步加重乳腺癌患者焦慮、抑郁的負性情緒，研究結(jié)果顯示，焦慮抑郁成為乳腺癌患者在診療周期內(nèi)除實際病情外要面對的棘手問題[6]。焦慮、抑郁的負性心理情緒通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸，致使免疫系統(tǒng)T淋巴細胞、殺傷細胞減少，降低機體對腫瘤細胞的免疫監(jiān)視，促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展[7]。表2、表3結(jié)果顯示，無論是一般的心理護理方式還是階梯式的心理護理，均可以減輕患者的焦慮、抑郁等負性心理問題，這與相關(guān)研究相似[8，9]，提示臨床護理人員對乳腺癌化療患者實施護理服務(wù)的過程中，應(yīng)多角度關(guān)注患者心理情緒，給予多途徑的支持性心理護理，引導(dǎo)患者表露正面積極的情感，減輕焦慮、抑郁等負性心理狀態(tài)，為患者提供更堅固的支持系統(tǒng)，提高其生活質(zhì)量。

3.2 循證為基礎(chǔ)的SCM對乳腺癌化療患者負性心理的作用 SCM已經(jīng)被多項衛(wèi)生保健指南推薦，并應(yīng)用于用于很多醫(yī)學心理問題，如戒煙、貪食癥和厭食癥、老年視力障礙患者的焦慮抑郁[10]等，均取得了積極的效果。Krebber等[11]對156名頭頸腫瘤和肺癌抑郁患者進行平行隨機對照干預(yù)試驗，對干預(yù)組實施循證支持的四步階梯式心理護理結(jié)果顯示，總體上干預(yù)組心理問題恢復(fù)率顯著高于對照組。展陽妮等[12]對86例有焦慮或抑郁情緒的頭頸腫瘤住院患者進行對照干預(yù)研究，結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組焦慮抑郁評分顯著低于對照組，干預(yù)有效率顯著高于對照組，提示階梯式護理為指導(dǎo)的心理護理可有效改善頭頸腫瘤患者的焦慮、抑郁狀況。

本研究在循證的基礎(chǔ)上，把對患者的預(yù)評估作為干預(yù)的基礎(chǔ)，并根據(jù)患者的反應(yīng)不斷調(diào)整干預(yù)強度，實施個體化的心理護理。表4研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的焦慮得分(11.37±3.700)顯著低于對照組(14.05±4.600)，觀察組干預(yù)后的抑郁得分(14.89±6.190)也顯著低于對照組(19.26±6.911)，觀察組干預(yù)有效例數(shù)顯著高于對照組，表明以循證為基礎(chǔ)的階梯式心理護理模式可更有效地改善乳腺癌化療患者負性心理問題。本研究的干預(yù)方案強調(diào)評估結(jié)果作為干預(yù)的證據(jù)，通過主觀與客觀評估，實現(xiàn)了在有限時間內(nèi)對患者實施不同強度的干預(yù)措施，實施主體為護理人員；強調(diào)過程監(jiān)測，當發(fā)現(xiàn)患者沒有治療進展時及時改變干預(yù)策略和干預(yù)強度，并在整個實施過程中鼓勵患者積極參與進來，與干預(yù)人員一起探討現(xiàn)存的癥狀及不良反應(yīng)并予以解決，這種干預(yù)模式改變了臨床護士采用的普遍性勸慰或心理疏導(dǎo)方式，能更有效地改善乳腺癌化療患者的焦慮、抑郁問題，從而提高機體應(yīng)對疾病的能力，更加提高患者的治療依從性。

4.研究展望

通過搜索文獻顯示，雖然有研究者將SCM應(yīng)用于酒精依賴、高血壓、急性心肌梗死等研究，但是較少應(yīng)用于乳腺癌化療患者，且SCM應(yīng)用時的治療步驟、增加強度的標準、人員專業(yè)水平等方面差異很大，因此無法將本研究的結(jié)果與相關(guān)的研究結(jié)果相比較。

SCM要求護士對患者進行心理狀態(tài)評估，以此為基礎(chǔ)實施干預(yù)。SCM對護士的心理專業(yè)技能和自身心理素養(yǎng)水平有較高的要求，這正是目前我國臨床護理人員欠缺的。因此，建議加強對臨床護理人員心理學相關(guān)知識的培訓和實踐考核，以此提高其臨床心理學素養(yǎng)。另外，本研究受研究時間和樣本量的限制，研究結(jié)果可能有一定的局限性，建議后續(xù)的研究擴大研究樣本量，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建針對性的乳腺癌化療患者階梯式心理護理模型，更好地改善乳腺癌化療患者的心理問題，提高其生活質(zhì)量。