應用CTA評價鶴童草中藥膠囊治療冠狀動脈狹窄的效果

張秀芳 張海良 史 躍 朱 斌 趙漢青 朱麗麗 余 波 欒智勇 鄧 濤

冠狀動脈硬化性心臟病是因為冠狀動脈血管內(nèi)膜受損，在修復過程中脂質(zhì)沉積、纖維組織增生鈣化導致的狹窄或阻塞引起的心肌缺血、缺氧的心臟疾病，是目前威脅人類健康最大的慢性疾病之一，發(fā)病率和死亡率均較高[1，2]?！吨袊难懿蟾?2018)》概要顯示[3]，我國心血管疾病的現(xiàn)患病人數(shù)約為2.9億，其中冠心患者數(shù)1100萬，而且仍處于逐年上升階段，因此防治心血管疾病刻不容緩。本研究采用多層螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography,MSCTA)技術(shù)進行篩選，對納入的冠狀動狹窄人群應用鶴童草中藥制劑進行治療[4]，取得了較好的療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2020年7月佳木斯吉宏中醫(yī)藥研究所門診部診療的符合納入標準條件的冠心病患者65例，年齡60～80歲，平均年齡(67.10±6.58)歲，其中男性28例，女性37例。本研究經(jīng)過佳木斯吉宏中醫(yī)藥研究所倫理委員會批準。

1.2 入組標準 參照穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南制定納入標準[5]：①年齡為60～80歲；②符合慢性穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死或陳舊心肌梗死的診斷標準；③冠狀動脈MSCTA檢查動脈有狹窄或DSA造影顯示冠狀動脈管腔直徑狹窄大于75%，不愿意行支架植入者；④自愿接受MSCTA檢查者；⑤自愿接受鶴童草中藥膠囊治療者。排除標準：①年齡小于60歲或大于80歲；②任何活動性或嚴重威脅生命的疾病；③碘劑過敏者；④不愿參加本研究。

1.3 冠狀動脈MSCTA檢查方法 掃描前3～5分鐘舌下含服硝酸甘油0.1mg。對于心率較快的患者，檢查前1小時口服β受體阻滯劑(25～75mg)，目標心率為65次/分鐘。采用PHILIPS 256層Brilliance ICT掃描設(shè)備，信冠SEACROWN Zenith-C22血管造影自動注射系統(tǒng)。訓練患者平靜呼吸下屏氣8～10秒，患者仰臥于檢查床上，連接高壓注射器經(jīng)20G肘靜脈留置針團注碘海醇(碘含量350mg/ml)注射液80ml，應用對比劑示蹤技術(shù)，以胸主動脈為敏感區(qū)域，當觸發(fā)閾值達到120HU自動延時啟動掃描，自胸廓入口至心臟膈面屏氣行定位像掃描。CTA采集范圍：上至氣管隆嵴下2cm水平，下過心臟膈面，左右各大于心緣側(cè)10～20mm。掃描完成后，將圖像傳到Philips iCT Portal后處理系統(tǒng)工作站，選取圖像最佳時相圖，對數(shù)據(jù)進行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重組(CPR)，并進行測量。

1.4 管腔狹窄判定[6]應用國際通用的血管管腔狹窄的目測評價方法：由2名影像科副主任醫(yī)師采用雙盲法在Philips iCT Portal后處理工作站測量出冠狀動脈狹窄處管腔的直徑與狹窄處正常管腔的直徑，計算出狹窄管腔狹窄程度比值。血管狹窄程度(%)=(D-d)/D×100%，其中D為狹窄處正常管腔的直徑，d為狹窄處最小管腔的直徑。根據(jù)冠狀動脈管腔狹窄程度分為3級，Ⅰ級：輕度狹窄，管腔狹窄程度 <50%；Ⅱ級：中度狹窄，50%≤管腔狹窄程度<75%；Ⅲ級：重度狹窄，管腔狹窄程度≥75%，至完全閉塞。

1.5 斑塊性質(zhì)判定[7，8]根據(jù)CT值判定冠狀動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)，非鈣化斑塊：CT值<130HU；混合斑塊:斑塊含有鈣化以及脂質(zhì)、纖維非鈣化成分；鈣化斑塊：CT值≥130HU，斑塊含有鈣化成分不小于60%。

1.6 治療方法 所有患者口服鶴童草中藥膠囊[黑龍江省佳木斯吉宏中醫(yī)藥研究所，沈制字(2011)F21011，規(guī)格0.5g/粒]，6粒/次，3次/日，飯后即服，連續(xù)服用12個月。

1.7 統(tǒng)計學方法 對數(shù)據(jù)采用SSPS 20.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，計數(shù)資料采用百分比表示，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度 65例研究對象中，治療前非鈣化斑塊48處，混合斑塊98處，鈣化斑塊56處；治療后新增非鈣化斑塊31處，混合斑塊8處，鈣化斑塊10處(見表1)。各類斑塊引起的冠狀動脈狹窄共202處，其中輕度狹窄82處，占40.59%；中度狹窄73處，占36.14%；重度狹窄47處(其中包括2處完全閉塞)，占23.27%；治療后新增狹窄49處(見表2)。

表1 斑塊的性質(zhì)及治療情況 單位：處(%)

表2 冠狀動脈狹窄程度與治療情況 單位：處(%)

2.2 治療后狹窄情況變化 202處冠狀動脈狹窄：狹窄治愈84處，占41.58%(84/202)(典型示列見圖1)；有效68處，占33.66%(68/202)(典型示列見圖2)；無效50處，占24.75%(50/202)，見表2。

2.3 不良反應 服藥期間研究對象不改變正常飲食習慣，不改變正常生活習慣。所有研究對象服用鶴童草中藥膠囊期間無不良反應發(fā)生。

圖2 張某，男性，61歲，支架置入5年，出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、胸痛癥狀，胸痛位于心前區(qū)，并向左側(cè)肩背部放射，呈陣發(fā)性悶痛。2019年3月行冠狀動脈CTA檢查，VR圖像示左旋支支架近段重度狹窄(白箭頭)；治療12個月后(2020年3月)行冠狀動脈CTA檢查，VR圖像示左旋支支架近段狹窄消失，腔內(nèi)血流密度無異常，癥狀緩解(白箭頭)。

3.討論

3.1 鶴童草中藥制劑組方 鶴童草中藥膠囊由當歸、郁金、毛冬青、刺五加、柴胡等多味中藥組成，具有活血化瘀、疏肝理氣、健脾利濕等功效，用于氣虛血瘀及氣滯血瘀所致的動脈粥樣硬化、動脈斑塊、高脂血癥。

3.2 鶴童草中藥膠囊的現(xiàn)代藥理作用 鶴童草中藥制劑具有降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，促進機體生成超氧化物歧化酶(SOD)等藥理作用[9,10]。正常情況下，機體內(nèi)凝血、抗凝血及纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡，既能有效防止出血或滲血現(xiàn)象，又能保持血管內(nèi)血流通暢。當血液中低密度脂蛋白水平升高，尤其是氧化型低密度脂蛋白可使血管內(nèi)皮細胞發(fā)生輕度損傷，脂質(zhì)進入內(nèi)皮細胞損傷血管內(nèi)皮，內(nèi)皮功能發(fā)生改變，使大量脂質(zhì)進入內(nèi)皮下間隙，合成促凝和抗凝物質(zhì)的平衡失調(diào)，使內(nèi)皮的抗凝功能減弱，導致纖溶酶原激活物的合成不足，使血管內(nèi)膜表面形成的微血栓不易溶解，有利于促進動脈粥樣硬化形成。SOD能夠增加內(nèi)皮細胞活性，提高內(nèi)皮細胞的代謝功能。因此，降低低密度脂蛋白和促進SOD生成，對心臟微血管內(nèi)皮細胞具有不同程度的修復和保護作用，延緩機體細胞代謝功能的衰退，達到預防和治療動脈粥樣硬化的目的，能夠降低冠狀動脈狹窄的發(fā)生率。本研究納入研究對象65例，冠狀動脈狹窄共202處，治愈84處，治愈率為41.59%(84/202)；有效68處，有效率為33.66%；總有效率為75.25%，無不良反應現(xiàn)象發(fā)生。

3.3 冠狀動脈狹窄的預防和治療 目前，對冠心病患者的治療主要為冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)以及藥物治療。CABG和PCI術(shù)3～5年再狹窄發(fā)生率為30～50%，術(shù)后再狹窄已成為冠心病治療的巨大挑戰(zhàn)[11]。本次納入研究對象服用鶴童草中藥膠囊12個月，輕度狹窄治愈率為46.34%，高于中度、重度狹窄，狹窄程度越輕治療效果越好；對于不愿意采用CABG和PCI治療的重度狹窄共47處，服用鶴童草中藥膠囊治療，治愈14處，有效28處，有效率高達89.36%。研究表明，應用鶴童草中藥膠囊預防和治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有效，對于CABG和PCI術(shù)后預防橋血管和支架再狹窄也有一定的效果,干預越早效果越好。研究還發(fā)現(xiàn)鶴童草中藥膠囊對冠狀動脈斑塊也有一定療效，尤其對非鈣化斑塊療效顯著，納入本次研究對象CTA共發(fā)現(xiàn)非鈣化斑塊48處，治療后治愈29處，有效10處，治愈率為60.42%，有效率為81.25%。研究表明[12～15]，中醫(yī)中藥的應用越來越受到重視，在預防和治療動脈粥樣硬化以及治療穩(wěn)定型冠心病療效確切，副作用少，優(yōu)于單純的西藥治療。

3.4 新增狹窄原因分析 納入研究對象服用鶴童草中藥膠囊12個月復查CTA發(fā)現(xiàn)新增狹窄49處，其中新增非鈣化斑塊31處，混合斑塊8處，鈣化斑塊10處。主要原因：①冠狀動脈粥樣硬化嚴重，治療前CTA示血管彌漫狀粥樣硬化，管壁增厚，局部呈“串珠狀”。②服藥時間短，新增狹窄的49處均為服藥12個月的納入者。引起新增狹窄的主要為非鈣化斑塊，狹窄的程度多為輕、中度，預防和治療相對比較容易，通過延長服藥時間可以改善新增斑塊引起的狹窄。

綜上所述，鶴童草中藥膠囊預防和治療冠心臟病療效確切，能夠改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。由于本次納入研究的人數(shù)少，治療周期短，遠期療效還有待于進一步研究和觀察。