術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的相關(guān)性分析

張菊明

據(jù)第六次全國(guó)人口普查顯示，我國(guó)60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93%[1]。髖部骨折是老年人重要的健康問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)老年髖部骨折發(fā)生率以每10年30%的速度上升，已成為老年人常見的死亡原因之一[2]。老年髖部骨折的首選治療方式是手術(shù)，但據(jù)統(tǒng)計(jì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率達(dá)到了53%，譫妄的致殘率及致死率更是高達(dá)84%及35.7%，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[3]。譫妄是一種全身非特異性的高等皮層活動(dòng)的異常，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括炎癥學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說等，目前普遍認(rèn)為譫妄是病理、生理及環(huán)境等多因素共同作用所導(dǎo)致的[4]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的重要危險(xiǎn)因素，而且營(yíng)養(yǎng)支持能一定程度上促進(jìn)康復(fù)、改善預(yù)后[5]。老年髖部骨折患者在入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～78%[6]。研究證實(shí)，低蛋白血癥是老年人髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而人血白蛋白是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)[7]。目前，有關(guān)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與譫妄間的關(guān)系研究還比較少，本研究采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表(Mini Nutritional Assessment Short-Form,MNA-SF)對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，探討術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后譫妄的相關(guān)性，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年3月至2020年3月在宜賓市第一人民醫(yī)院因髖部骨折行手術(shù)治療的老年患者162例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合髖部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受擇期手術(shù)，無手術(shù)禁忌證；所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌牟±硇怨钦?；有腦部外傷、精神分裂癥、癲癇、帕金森癥、腦卒中、癡呆等病史；有腦部手術(shù)史；存在聽力障礙的患者；術(shù)前心、肺、肝、腎等重要器官存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或功能不全；合并惡性腫瘤；患者正在服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料：收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病(糖尿病史、高脂血癥史)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA-SF)評(píng)分、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、麻醉方式、骨折類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及患者入院24h內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、人血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。

1.2.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：入院24h內(nèi)采用MNA-SF量表評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。MNA-SF量表[8]評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括6項(xiàng)：①過去3個(gè)月內(nèi)有沒有因?yàn)槭秤徽?、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量？②過去3個(gè)月內(nèi)體重下降情況？③活動(dòng)能力；④過去3個(gè)月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾?。竣萦袥]有精神心理問題？⑥BMI。該量表總分14分，0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良，8～11分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，12～14分為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常。

1.2.3 譫妄的診斷：根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-V)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，采用意識(shí)障礙評(píng)估法(the confusion assessment method,CAM)[10]為診斷工具進(jìn)行診斷。CAM包括4項(xiàng)：①急性發(fā)病和精神狀態(tài)波動(dòng)性變化；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識(shí)水平改變。譫妄的診斷為：①+②+③陽(yáng)性或④陽(yáng)性。

2.結(jié)果

2.1 病例基本情況 本研究所有患者中，男性77例，女性85例，年齡60～87歲，平均(72.45±18.38)歲。根據(jù)術(shù)前的MNA-SF評(píng)分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常61例(37.65%)，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)45例(27.78%)，營(yíng)養(yǎng)不良56例(34.57%)。所有患者中，術(shù)后發(fā)生譫妄58例(35.80%)，術(shù)后未發(fā)生譫妄104例(64.20%)。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生譫妄，將患者分為譫妄組與無譫妄組。

2.2 影響髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的單因素分析 兩組年齡、術(shù)前MNA-SF評(píng)分、MMSE評(píng)分、Hb、ALB、PA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的單因素分析

續(xù)表1

2.3 影響髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、MNA-SF評(píng)分、MMSE評(píng)分是影響髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的多因素Logistic回歸分析

3.討論

術(shù)后譫妄是指患者經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的以認(rèn)知功能障礙及其他相關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)的急性精神病理性綜合征，出現(xiàn)意識(shí)、感知、思維、情緒、記憶力、注意力及睡眠周期功能紊亂，表現(xiàn)為異常精神運(yùn)動(dòng)行為[11]。術(shù)后譫妄在老年患者中發(fā)病率及死亡率均很高。據(jù)報(bào)道，老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)病率約為5%～61%，這可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)等因素影響有關(guān)[12]。Lee等[13]對(duì)232例老年髖部骨折術(shù)后譫妄進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，30.2%患者發(fā)生譫妄，這部分患者術(shù)后40個(gè)月存活率為63.6%，遠(yuǎn)低于正?；颊叩拇婊盥?1.0%。研究已證實(shí)，譫妄患者住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、出院后癡呆發(fā)生率可高達(dá)38%，且譫妄患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及獨(dú)立生活能力難以恢復(fù)至術(shù)前水平，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[14]。因此，早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)及治療譫妄，對(duì)改善患者預(yù)后有重要的臨床意義。研究表明，導(dǎo)致譫妄的危險(xiǎn)因素包括高齡、認(rèn)知障礙、視覺及聽覺障礙、低蛋白血癥、術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥≥3、手術(shù)時(shí)間等，而疼痛、水和電解質(zhì)平衡紊亂、低氧血癥等均可誘發(fā)譫妄發(fā)生[15]。低蛋白血癥是患者營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)之一，因此患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后譫妄的發(fā)生有一定相關(guān)性。MNA-SF量表簡(jiǎn)單易操作，不需要實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，被廣泛推薦于臨床應(yīng)用，MNA-SF量表在診斷營(yíng)養(yǎng)不良方面與BMI、ALB具有較好的一致性，但在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)后方面更具優(yōu)勢(shì)[16]。本研究采用MNA-SF量表評(píng)價(jià)了髖部骨折老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)162例患者根據(jù)術(shù)前的MNA-SF評(píng)分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常61例(37.65%)，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)45例(27.78%)，營(yíng)養(yǎng)不良56例(34.57%)，結(jié)果與Malafarina[17]等研究結(jié)論相一致。

本研究結(jié)果表明，162例患者術(shù)后發(fā)生譫妄58例(35.80%)；影響髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的單因素分析顯示，譫妄組與無譫妄組的年齡、術(shù)前MNA-SF評(píng)分、MMSE評(píng)分、Hb、ALB、PA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、MNA-SF評(píng)分、ALB是影響髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立因素(P<0.05)。隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者各器官組織退化、功能下降，常常存在心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多種內(nèi)科慢性基礎(chǔ)疾病，同時(shí)也因食欲下降、攝入減少、代謝紊亂等易合并營(yíng)養(yǎng)不良。熊春紅等[18]研究表明，年齡≥73歲的老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的可能性比年齡<73歲的患者高1.830倍；魯攀攀等[19]研究表明，年齡是老年髓部骨折患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的主要危險(xiǎn)因素之一，這與本研究結(jié)果一致。老年髖部骨折患者合并營(yíng)養(yǎng)不良更易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧，也會(huì)導(dǎo)致腸道完整性改變及免疫功能受損，這些因素都會(huì)致使術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。Mazzola等[21]研究表明，老年髖部骨折患者中營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)正常者的3倍，是存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者的2.5倍。而有研究認(rèn)為，術(shù)前高蛋白營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的應(yīng)用可改善手術(shù)患者的臨床結(jié)局[22]。CHU等[23]研究發(fā)現(xiàn)MNA-SF量表評(píng)分可獨(dú)立預(yù)測(cè)接受膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱擇期手術(shù)及髖部骨折急診手術(shù)的患者術(shù)后譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，MNA-SF評(píng)分是影響髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立因素。MMSE評(píng)分能全面、準(zhǔn)確、迅速地反映被試者的智力狀態(tài)及認(rèn)知功能缺損程度，是癡呆篩查的首選量表。國(guó)內(nèi)有研究表明，MMSE評(píng)分<23分是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國(guó)外Mazzola等也得出了相似的結(jié)論[18,21]。本研究結(jié)果表明，MMSE評(píng)分是影響髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立因素。

綜上所述，老年髖部骨折患者中營(yíng)養(yǎng)不良和存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者比例較高，其術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性。年齡、MNA-SF評(píng)分、MMSE評(píng)分是影響髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立因素(P<0.05)。早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能對(duì)預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后譫妄產(chǎn)生積極的影響。