高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合高壓氧治療重度顱腦損傷昏迷患者的療效觀察

李華俊

重度顱腦損傷病情急重，患者常出現(xiàn)昏迷癥狀，甚至發(fā)展為持續(xù)植物狀態(tài)[1]。對(duì)于重度顱腦損傷昏迷患者，及時(shí)促進(jìn)覺醒意識(shí)恢復(fù)，改善腦血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)電生理狀況具有重要意義。高壓氧對(duì)改善腦缺氧、缺血有積極作用，對(duì)重度顱腦損傷昏迷有一定治療效果。隨著神經(jīng)調(diào)控技術(shù)不斷發(fā)展，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法在多種疾病治療中得到運(yùn)用。為進(jìn)一步探尋重度顱腦損傷昏迷最佳治療方案，本研究將高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與高壓氧結(jié)合應(yīng)用，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年2月至2020年2月我院收治的76例重度顱腦損傷昏迷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～60歲；②符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③GCS評(píng)分3～8分；④患者家屬對(duì)本研究知情且同意；⑤經(jīng)手術(shù)治療后病情基本穩(wěn)定；⑥獲倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；②高血壓、糖尿病疾病患者；③心、腎、肝、肺等重要臟器嚴(yán)重功能不全者；④其他部位嚴(yán)重?fù)p傷者；⑤出凝血功能異常者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦顱內(nèi)腫瘤、感染患者；⑧精神疾病患者。76例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組38例，男性23例，女性15例；年齡41～60歲，平均年齡(52.88±4.07)歲；受傷至入院時(shí)間0.5～4h，平均(2.35±0.42)h；致傷原因：交通事故26例，暴力打擊4例，高處墜落8例。對(duì)照組38例，男性21例，女性17例；年齡40～58歲，平均年齡(51.46±4.13)歲；受傷至入院時(shí)間1～5h，平均(2.39±0.46)h；致傷原因：交通事故27例，暴力打擊2例，高處墜落9例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均給予脫水、呼吸支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療。對(duì)照組予以高壓氧治療：患者術(shù)后24h內(nèi)送入醫(yī)用高壓氧艙，壓力設(shè)置為0.25MPa，患者佩戴面罩，吸高壓氧2次，30min/次，間隔期間吸艙內(nèi)空氣10min，最后減壓30min出艙，每日1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：選擇YRD CCY-II型經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司)，采用8字形線圈，患者取仰臥位，放松全身，手拇指短展肌用酒精擦拭后放置表面電極，以雙側(cè)M1運(yùn)動(dòng)區(qū)作為刺激位置，確定運(yùn)動(dòng)閾值(連續(xù)予以10次刺激，有5次肌電值超50μV時(shí)的強(qiáng)度)?；颊哳^部、雙側(cè)耳垂以酒精擦拭，戴19導(dǎo)電極帽，根據(jù)10～20系統(tǒng)電極放置法放置，刺激左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，頻率10Hz，刺激10次，間歇時(shí)間10s，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的80%，治療時(shí)間20min，每日1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①覺醒意識(shí)：采用CRS-R、GCS量表評(píng)估患者治療前、治療4周后覺醒意識(shí)。CRS-R量表共6項(xiàng)，分別為交流、視覺、言語、聽覺、運(yùn)動(dòng)及喚醒，分值范圍0～23分[3]；GCS量表共15個(gè)條目，分為言語、運(yùn)動(dòng)、睜眼3個(gè)維度，分值范圍3～15分[4]。兩量表分值越高，患者覺醒意識(shí)越好。②腦血流動(dòng)力學(xué)：分別于治療前、治療4周后采用Multi Dop X2型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀(德國DWL公司)以55～60mm深度經(jīng)顳窗測(cè)定兩側(cè)大腦中動(dòng)脈Vs、PI、Vm，取平均值。③神經(jīng)電生理：分別于治療前、治療4周后檢測(cè)患者EEG、SEP、BAEP，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)并賦值。EEG分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)[5]，分別賦值1分、2分、3分、4分、5分；SEP分為Ⅰa級(jí)、Ⅰb級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)[6]，分別賦值1分、2分、3分、4分；BAEP分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)[7]，分別賦值1分、2分、3分、4分。分值越高提示患者神經(jīng)電生理情況越差。④并發(fā)癥：記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.結(jié)果

2.1 兩組覺醒意識(shí)對(duì)比 治療前兩組CRS-R、GCS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后兩組上述評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后CRS-R、GCS評(píng)分對(duì)比 單位：分

2.2 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 治療前兩組大腦中動(dòng)脈Vs、PI、Vm對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后兩組上述指標(biāo)水平對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后大腦中動(dòng)脈Vs、PI、Vm對(duì)比

2.3 兩組神經(jīng)電生理對(duì)比 治療前兩組EEG、SEP、BAEP評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后兩組上述評(píng)分對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后EEG、SEP、BAEP評(píng)分對(duì)比 單位：分

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為5.26%，對(duì)照組為21.05%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 單位：例(%)

3.討論

重度顱腦損傷具有極高危險(xiǎn)性，患者神經(jīng)元受損，出現(xiàn)能量代謝障礙、腦水腫、腦組織缺氧缺血等一系列病理變化，可導(dǎo)致其傷后昏迷。重度顱腦損傷患者長期遷延昏迷，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后。因此，在重度顱腦損傷昏迷患者治療中盡快促進(jìn)患者覺醒至關(guān)重要。

高壓氧療法作為一種安全、簡便、可重復(fù)的治療手段，近年來在腦外傷領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。高壓氧可快速提高血氧含量，使氧在腦組織中的彌散加快，從而改善微循環(huán)，糾正大腦缺氧缺血。同時(shí)，高壓氧對(duì)谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶等酶活性有增強(qiáng)作用，能抑制缺血再灌注及氧自由基對(duì)神經(jīng)元的損傷，并使腦細(xì)胞膜得到保護(hù)，利于神經(jīng)功能恢復(fù)。再者，高壓氧能增強(qiáng)有氧代謝，提升腦細(xì)胞膜離子泵及腦細(xì)胞線粒體功能，使細(xì)胞內(nèi)外離子失衡狀況得到改善，避免鈣離子超載。有學(xué)者指出，重度顱腦損傷昏迷患者接受高壓氧治療，可上調(diào)腦組織內(nèi)腺苷三磷酸的表達(dá)，利于組織對(duì)氧的吸收利用，并能興奮大腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，利于昏迷患者覺醒[8]。有報(bào)道證實(shí)，高壓氧在縮短重度顱腦損傷昏迷患者蘇醒時(shí)間和提高蘇醒率方面有積極意義[9]。

但高壓氧在改善重度顱腦損傷昏迷患者神經(jīng)電生理方面有欠缺，部分患者治療后仍難以獲得滿意效果，可考慮與其他治療方法聯(lián)合。近年來，神經(jīng)調(diào)控在昏迷促醒方面的價(jià)值被逐漸重視，其中重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過固定頻率對(duì)患者連續(xù)發(fā)放多個(gè)脈沖，脈沖磁場作用于頭皮可誘發(fā)腦組織中感應(yīng)電流，刺激神經(jīng)細(xì)胞，具有安全、無痛、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道表明，相較于低頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，高頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)昏迷患者促醒作用更明顯[10]。有研究指出，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可調(diào)控大腦皮質(zhì)神經(jīng)元?jiǎng)幼麟娢?，改善電生理平衡及腦組織代謝，提高腦皮質(zhì)興奮性，增強(qiáng)局部神經(jīng)細(xì)胞功能，促進(jìn)知覺重塑[11]。另有學(xué)者認(rèn)為，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可通過促進(jìn)大腦神經(jīng)元軸突修復(fù)，激活處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)元，或重新連接處于孤立狀態(tài)的腦區(qū)，產(chǎn)生促醒作用[12]。

本研究創(chuàng)新性為將高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺與高壓氧結(jié)合，觀察組治療后CRS-R、GCS評(píng)分明顯較對(duì)照組高，表明該方案能更有效改善患者覺醒意識(shí)。兩種方法作用機(jī)制不同，結(jié)合運(yùn)用后可從不同途徑作用于腦部，發(fā)揮良好協(xié)同效應(yīng)，增強(qiáng)促醒效果。有研究指出，重度顱腦損傷一般伴有顱內(nèi)水腫及腦挫裂傷，可引起顱內(nèi)壓升高，腦血流動(dòng)力學(xué)改變，大腦血流灌注不足，腦組織缺血缺氧，進(jìn)一步加重病情[13]。另一方面，顱腦損傷后炎性因子、兒茶酚胺、血管緊張素等物質(zhì)大量釋放，可對(duì)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生影響，從而造成腦血管收縮，導(dǎo)致PI上升，Vs、Vm下降[14]。在臨床中有必要監(jiān)測(cè)重度顱腦損傷昏迷患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[15]。本研究顯示，觀察組治療后Vs、PI、Vm情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺結(jié)合高壓氧能有效改善重度顱腦損傷昏迷患者腦血流動(dòng)力學(xué)狀況。有報(bào)道表明，神經(jīng)電生理與重度顱腦損傷患者預(yù)后有密切相關(guān)性[16]。目前臨床常見神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)包括EEG、SEP、BAEP等，其中EEG分級(jí)與患者局部腦血流下降程度有良好相關(guān)性，可反映腦損傷部位、程度；SEP對(duì)缺血缺氧性昏迷患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)敏感度、特異度較高；BAEP可評(píng)估腦干結(jié)構(gòu)及聽覺傳導(dǎo)通路的完整性[17]。聯(lián)合運(yùn)用不同神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)可為重度顱腦損傷昏迷患者病情評(píng)估及療效、預(yù)后判斷提供依據(jù)。本研究中，觀察組治療后EEG、SEP、BAEP評(píng)分均明顯較對(duì)照組低，提示高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺結(jié)合高壓氧在改善重度顱腦損傷昏迷患者神經(jīng)電生理方面有確切價(jià)值。本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，可能與觀察組促醒作用更明顯，患者覺醒意識(shí)更好，可盡早進(jìn)行自主活動(dòng)有關(guān)。

綜上所述，重度顱腦損傷昏迷患者接受高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合高壓氧治療可有效促進(jìn)覺醒意識(shí)恢復(fù)，明顯改善腦血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)電生理情況，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。