四君子湯合丹參飲加味聯(lián)合體外反搏治療氣虛血瘀型穩(wěn)定性冠心病的療效觀察

石 洪 熊尚全 段曉巧 張松峰 廖振國(guó)

冠心病經(jīng)規(guī)范的西醫(yī)藥物治療、經(jīng)皮冠脈介入治療或外科冠脈搭橋術(shù)后，部分患者仍有反復(fù)胸悶、胸痛、氣促、心悸、乏力等癥狀，活動(dòng)耐量低，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。眾多國(guó)內(nèi)外研究表明，體外反搏治療作為冠心病一種物理治療手段，對(duì)改善冠心病患者缺血癥狀有明確的療效。中醫(yī)藥對(duì)冠心病的療效及作用，在臨床及大量研究中均被證實(shí)有良好的效果。本研究探討四君子湯合丹參飲加味聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏治療對(duì)氣虛血瘀型冠心病患者的中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候療效、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評(píng)分及西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)計(jì)分結(jié)果的影響，探討其綜合臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月至2020年7月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院和(或)門(mén)診的氣虛血瘀型穩(wěn)定性冠心病患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組60例與治療組60例。治療組中男性32例，女性28例，平均年齡(63.50±9.82)歲，合并高血壓20例，合并2型糖尿病27例，合并高脂血癥42例，吸煙21例，肥胖19例；對(duì)照組中男性29例，女性31例，平均年齡(65.07±8.99)歲，合并高血壓22例，合并2型糖尿病29例，合并高脂血癥39例，吸煙20例，肥胖21例；兩組臨床資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[1]的穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查至少一支冠脈狹窄≥50%；加拿大心絞痛分級(jí)(CCS)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]符合中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證：胸悶胸痛，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗；舌淡紫或暗或淡暗，脈弱而澀。由兩名以上主治中醫(yī)師辨證確認(rèn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲；③簽署知情同意書(shū)者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性冠脈綜合征；②合并心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)；③合并精神性疾??；④合并嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)疾??；⑤合并下肢靜脈血栓或曲張；⑥合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾?。虎吆喜?yán)重緩慢性心律失常；⑧PCI或CABG；⑨非氣虛血瘀型患者。

1.6 治療方法 ①對(duì)照組：阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100mg，口服，每天1次；硫酸氫氯吡格雷(賽諾菲安萬(wàn)特(杭州)制藥有限公司)75mg，口服，每天1次；阿托伐他汀鈣(瑞制藥有限公司)20mg，口服，每晚1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司)47.5～95mg，口服，每天1次；胸悶痛發(fā)作時(shí)，給予硝酸甘油0.5mg，舌下含服。②治療組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上，增強(qiáng)型體外反搏治療，每天1次，每次1小時(shí)；口服中藥湯劑：黨參18g、茯苓15g、白術(shù)15g、炙甘草6g、黃芪15g、丹參15g、檀香6g、砂仁6g、三七5g。每天1劑，由我院中藥煎藥室煎藥機(jī)統(tǒng)一煎藥，每劑濃煎至200ml，自動(dòng)分裝為100ml/袋，早晚各1袋，餐后1小時(shí)溫服。兩組均連續(xù)治療35天。兩組若合并高血壓、糖尿病等疾病，給予相關(guān)藥物對(duì)癥治療。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候積分及癥候療效:參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試用版)》[2]，將胸悶、胸痛、心悸、氣短、神倦乏力等癥狀按輕、中、重三級(jí)分別計(jì)為1分、2分、3分，無(wú)則計(jì)為0分，統(tǒng)計(jì)兩組治療前后各癥狀的總積分，根據(jù)治療前后總積分的差值判定療效。顯效：癥狀基本消失，治療后臨床癥候積分值比治療前積分值下降≥70%。有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積分值下降≥30%。無(wú)效：積分無(wú)變化，甚至總積分增加。

1.7.2 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評(píng)分:統(tǒng)計(jì)兩組治療前后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評(píng)分變化。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-5×ST段偏移-4×心絞痛指數(shù)。ST段偏移：任一導(dǎo)聯(lián)ST段最大凈偏移(mm)；心絞痛指數(shù)：無(wú)胸悶痛發(fā)生計(jì)0分，有胸悶痛發(fā)生計(jì)1分，因胸悶痛造成運(yùn)動(dòng)停止計(jì)2分；Duke評(píng)分≥+11分為低危組，-10分≤Duke評(píng)分≤+4分為中危組，Duke評(píng)分≤-5為高危組[1]。

1.7.3 生活質(zhì)量:采用西雅圖心絞痛量表對(duì)兩組治療前后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)各條目得分[3]。

1.7.4 安全性指標(biāo):采集兩組治療前后患者空腹血清進(jìn)行肝、腎功能檢測(cè)。

2.結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組治療后中醫(yī)證候積分均顯著下降(P<0.05)，治療組下降幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 單位：分

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為88.3%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位：例(%)

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評(píng)分比較 兩組治療前運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組治療后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評(píng)分均顯著上升(P<0.05)，治療組上升幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組SAQ各維度計(jì)分比較 兩組治療前各維度計(jì)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩維度計(jì)分顯著升高(P<0.05)，治療組在軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組治療后疾病認(rèn)識(shí)程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組治療前后SAQ量表各維度計(jì)分比較 單位：分

2.5 兩組安全性指標(biāo)比較 治療組、對(duì)照組各有1例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(<正常值上限的3倍)；兩組均無(wú)血肌酐升高、新出現(xiàn)的尿蛋白或尿蛋白增加。兩組治療后肝、腎功能異常發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3.討論

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇，基本病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，心脈痹阻，不通則痛，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，虛證以氣虛多見(jiàn)，實(shí)證以血瘀多見(jiàn)[4]。冠心病中醫(yī)主要證素為血瘀證、氣虛證、陰虛證、痰濁證等，證候要素組合主要為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證等[5，6]。冠心病多見(jiàn)于中老年人，臟腑機(jī)能虧虛，心氣不足；且脾為后天之本，脾氣虧虛，氣血生化乏源，致心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，血行不暢，日久致瘀；瘀阻血脈，心脈不通，心脈失養(yǎng)，日久致氣虛更甚，互為因果，因而氣虛血瘀為冠心病的主要證型之一。本研究采用的四君子湯合丹參飲加味，以黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪健脾益氣，補(bǔ)心氣；丹參、檀香、砂仁、三七活血祛瘀，行氣止痛；兩方合用，共奏益氣行血，活血止痛之功，標(biāo)本兼顧。體外反搏治療是冠心病的一種無(wú)創(chuàng)物理治療方法,其主要作用機(jī)理包括改善即時(shí)血流動(dòng)力學(xué)，增加心臟輸出量，降低外周阻力，增加心肌灌注及心肌收縮性能[7～9]；提高血流切應(yīng)力，改善血管內(nèi)皮功能；促使冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放和形成，改善心臟供血[10]，其作用機(jī)制與中藥行氣、活血之功效相似。本研究將益氣活血中藥湯劑與增強(qiáng)型體外反搏兩種方法有機(jī)結(jié)合，機(jī)理相通，藥械同用，探索冠心病中西醫(yī)結(jié)合的新思路。

本研究結(jié)果表明四君子湯合丹參飲加味聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏治療在中醫(yī)證候改善、中醫(yī)療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，其原因可能是本研究采用益氣活血中藥與增強(qiáng)型體外反搏增加心肌灌注、改善血流動(dòng)力學(xué)、改善血管內(nèi)皮功能的作用具有良好的協(xié)同作用。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評(píng)分可以較客觀地反映冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐量及冠脈血流儲(chǔ)備，反映冠脈病變的嚴(yán)重程度[11]，對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及評(píng)估預(yù)后[1]。本研究入選患者為中危組，治療組運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Duke評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)耐量明顯提高，但對(duì)危險(xiǎn)分層的結(jié)局無(wú)影響。SAQ作為冠心病生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的特異性量表，具有優(yōu)異的重復(fù)信度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度及反應(yīng)度[12，13]。治療組在軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度等維度計(jì)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示四君子湯合丹參飲加味聯(lián)合體外反搏治療能明顯提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)氣虛血瘀型冠心病患者采用四君子湯合丹參飲加味聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏綜合治療，能進(jìn)一步改善其中醫(yī)證候，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。