喉罩全麻在老年動脈瘤介入栓塞術中的應用

姜 波

麻醉技術是臨床手術不可或缺的醫(yī)療技術之一，它使治療的空間、患者的舒適度大大提升，全身麻醉是常用的麻醉類型。顱內動脈瘤是指顱內動脈壁的異常膨出部分，大部分發(fā)生于顱底動脈環(huán)前半部，可以造成蛛網膜下腔出血，目前尚不甚清楚病因[1]。隨著微創(chuàng)介入治療技術的迅速發(fā)展，在治療腦血管病的方法中，血管介入手術成為有效、安全的治療方法。不同類型的腦血管介入手術具有不同的手術方式，也有不同的生理病理特點，因此對麻醉也提出了不同的特殊要求[2]。老年患者由于身體功能退化，通常伴有高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病等不同程度的并發(fā)癥，機體耐受能力較差，極易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，因此老年患者的麻醉要求快速起效、血流動力學平穩(wěn)、安全性高[3,4]。喉罩的產生給全麻患者的氣道管理帶來了新的選擇，本文旨在討論喉罩全麻在老年患者顱內動脈瘤介入栓塞手術中的臨床應用。

1.資料與方法

1.1 一般資料 經我院倫理委員會的批準，選取我院2018年1月至2020年1月住院擬行動脈瘤栓塞術的患者。所有患者知情同意，無嚴重的心肺疾病，無神經系統(tǒng)疾病，無精神疾病，無嚴重的過敏史，無氣道梗阻或肺順應性降低等通氣困難等呼吸系統(tǒng)疾病，不存在嚴重反流誤吸危險因素者。共入選60例，其中男性35例，女性25例，年齡65～89歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級。以隨機抽簽法將患者分為喉罩麻醉組(L組，30例)和氣管插管麻醉組(E組，30例)。兩組患者在性別、年齡、ASA分級、手術時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法 兩組患者常規(guī)禁食水8小時?；颊呷虢槿胧液螅_放靜脈通道，并行面罩吸氧2～3L/min，靜脈按1:1輸注林格氏液和聚明膠肽，多功能監(jiān)護儀監(jiān)測五導聯(lián)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。涂抹達克羅寧膠漿(揚子江藥業(yè)有限公司)3～5ml于喉罩或氣管導管的前端，雙管喉罩(ALMA，河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司)選3#或4#，氣管導管(鋼絲加強型，杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司)，選7.0#或7.5#。術前給予長托寧0.5mg靜脈注射。然后，兩組患者給予同樣的麻醉誘導方法，均靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg及丙泊酚1.5mg/kg行麻醉誘導，誘導后均泵注3μg/(kg·h)瑞芬太尼、3～5mg/(kg·h)丙泊酚及間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持麻醉深度。對L組患者置入喉罩，采用喉罩全身麻醉；對E組患者插入氣管插管，采用氣管插管麻醉。喉罩組誘導后置入雙管喉罩，充氣后判定喉罩放置成功標準：①手控通氣，氣道壓增加到20cmH2O無露氣，胸廓起伏正常，聽診器聽雙肺呼吸音清晰、對稱。②監(jiān)護儀可見矩形呼末二氧化碳波形。若符合上述標準給予固定，并給予呼吸控制。維持麻醉，機械通氣，呼吸頻率(RR)12～14次/min，呼吸比I/E=1:2，潮氣量(VT)8～10ml/kg，新鮮氣流量1L/min，維持PaCO235～40mmHg。若術中喉罩位置出現(xiàn)變動，通氣受到影響，立即改為氣管插管通氣，退出研究，并根據情況做進一步處理。手術結束前均給予托烷司瓊5mg預防惡心嘔吐。術中若平均動脈血壓低于麻醉前基礎值20%，給予麻黃素5～10mg靜脈注射，若平均動脈壓高于麻醉前基礎值20%，給予烏拉地爾7.5～12.5mg靜脈注射；若心率高于100次/min，給予艾司洛爾10～20mg靜脈注射，若心率低于50次/min，給予阿托品靜脈注射。

1.3 觀察指標 記錄觀察并對比兩組患者麻醉誘導前(T0)、置入喉罩或插管后即刻(T1)、置入喉罩或插管后5min(T2)、股動脈穿刺時(T3)、手術結束時(T4)、拔除喉罩或拔除氣管導管后5min(T5)的平均動脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)值；同時記錄惡心嘔吐、嗆咳、咽痛、呼吸抑制等不良反應的例數。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析試驗數據。計量資料以(均數±標準差)代表，組間比較用t檢驗；計數資料用百分比代表，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者在各時間點的SBP、DBP、MAP及HR比較 兩組患者麻醉誘導前(T0)的SBP、DBP、MAP及HR無明顯差異(P>0.05)。兩組在喉罩或插管后即刻(T1)、置入喉罩或插管后5min(T2)、拔除喉罩或拔管后5min(T5)的SBP、DBP、MAP及HR比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，L組低于E組；而兩組患者切皮時(T3)、手術完畢時(T4)的SBP、DBP、MAP及HR無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者蘇醒期不良反應的發(fā)生情況比較 兩組患者蘇醒期惡心嘔吐、嗆咳、咽痛、聲音嘶啞及呼吸抑制的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者在各時間點的SBP、DBP、MAP及HR比較

表3 兩組患者蘇醒期不良反應發(fā)生情況比較 單位：例

3.討論

介入治療因微創(chuàng)、簡捷、定位準確、成功率高、療效肯定、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢而被廣泛應用于臨床，伴隨著麻醉介入放射學與微創(chuàng)介入治療技術迅速發(fā)展，老年患者也越來越多使用腦血管介入的方式來治療腦血管疾病，與傳統(tǒng)開顱手術治療腦血管病相比具有無可比擬的優(yōu)點。腦動脈瘤介入栓塞術(即經股動脈穿刺導管將可脫卸彈簧圈送入顱內動脈瘤內引起栓塞，達到動脈瘤閉塞的目的)是目前治療顱內動脈瘤的一種重要方法[5～7]。腦動脈瘤介入手術時的麻醉管理要求患者無肢體亂動，呼吸幅度不影響手術操作，維持血流動力學穩(wěn)定，避免高血壓和心動過速，避免引起動脈瘤跨壁壓的增高，減少動脈瘤破裂出血的風險，不造成顱內壓和腦代謝的影響，手術結束停藥后患者可以迅速清醒并且無藥物殘余作用引起的躁動、呼吸抑制等不良反應。氣管內插管是臨床上保持呼吸通暢的主要全身麻醉方式，以往顱內動脈瘤介入栓塞術的麻醉方法大多選擇氣管內插管全麻，但氣管導管插管及拔管易對咽喉部、氣管造成局部刺激，產生強烈的應激反應，激活交感-腎上腺系統(tǒng)，如心率增快、血壓升高等，進一步增大心肌氧耗，導致血流動力學波動，嚴重者可致動脈瘤破裂出血的發(fā)生，影響患者的預后及生命[8]。喉罩置入全身麻醉在顱內動脈瘤介入栓塞手術中是有效、安全的治療方法。喉罩無須喉鏡輔助下直接置于患者咽喉部，是具有普通面罩與氣管導管優(yōu)點的一種新型聲門上通氣裝置。喉罩因為對聲門刺激小，對循環(huán)影響小，術中血流動力學較平穩(wěn)，可減輕機體應激反應，簡單易學，被廣泛用于動脈瘤介入手術中[9,10]。

喉罩具有密閉性良好的特殊結構，該通氣工具不僅操作簡單、置入成功率高，而且對患者創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少[11]。因其不置入聲門和氣管，減弱對交感迷走神經的興奮作用，使心血管反應刺激作用明顯減弱[12]。在麻醉方式的選擇上，具有滿意麻醉效果和較高的安全性，不需要其他器械輔助，更便于管理與安全，廣泛應用于各種微創(chuàng)手術。為伴有心血管疾病的老年患者提供了更好的插管選擇[13]。喉罩置入不影響氣管黏膜纖毛運動，消除對氣管及喉頭的機械刺激，不造成氣管損傷、支氣管痙攣、喉頭水腫等，引起的血流動力學變化輕微，麻醉蘇醒期間患者易于耐受咽痛，聲音嘶啞發(fā)生率低[14,15]，麻醉深度可維持在較淺的水平，蘇醒較快。另外，我院使用的雙腔喉罩具有通氣和引流管的雙重作用，通氣時可插入胃管，引流出氣體與胃液，防止胃脹氣和返流、誤吸。

由于老年患者自身的生理特點，心腦血管代償能力差，易導致心腦血管意外的發(fā)生，從而影響預后，因此對麻醉的要求更加嚴格。綜上所述，喉罩應用于老年動脈瘤介入栓塞術麻醉患者能夠使血流動力學保持平穩(wěn)，能降低術中的應激反應，可以減少拔管后躁動、呼吸抑制，安全性較好，不良反應的發(fā)生率低，尤其適合老年患者。