衰弱評估聯(lián)合Killip分級對急性心?；颊逷CI術后并發(fā)癥的預測研究

王藝璇 宋 瓊 顏琬華※

據(jù)《中國心血管病報告2018》顯示，急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是最嚴重、最具潛在危險的心血管疾病，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前其首選治療方案為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)[2]，PCI作為有創(chuàng)性治療，患者術后存在并發(fā)癥的發(fā)生風險[3]，且AMI患者以老年為主，老年人因機能減退，應急耐受能力下降等特點，較其他人群更容易出現(xiàn)術后不良結局。故PCI術前對患者進行準確、全面的風險評估至關重要。衰弱是致老年人身體功能下降的重要因素，是老年機體儲備不足而致應激能力減退的一種可逆生理狀態(tài)[4，5]；《美國優(yōu)化老年手術患者術前評估指南》[6]及我國《老年患者術前評估中國專家共識》[7]均建議將其列入老年術前常規(guī)評估。因此，本研究擬通過比較單獨應用衰弱評估及Killip分級以及衰弱評估聯(lián)合應用Killip分級三種方式對AMI患者行PCI術后并發(fā)癥的預測效果，探討衰弱評估聯(lián)合Killip分級的預測價值，旨在為老年AMI患者PCI術后安全管理提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月至2020年1月及2020年5月至7月某省級三級甲等醫(yī)院心內科行擇期PCI的老年AMI患者302例。納入標準：①年齡≥60歲；②急性心肌梗死發(fā)病3天后，病情穩(wěn)定可以活動，采取擇期橈動脈PCI治療者；③無精神、智力及語言障礙，能正常合作；④自愿簽署知情同意書參加本次研究。排除標準：①伴有甲狀腺功能低下、帕金森病及腦卒中患者，或服用外周脫羧酶抑制劑、中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑、抗抑郁藥的患者，因上述患者可有類似衰弱的癥狀；②Killip分級Ⅳ級或Ⅲ級不能平臥1小時等不能接受PCI治療者；③存在嚴重認知障礙或精神疾病的患者；④長期臥床、完全失能或不能配合的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般臨床資料：包括性別、年齡、體質指數(shù)、婚姻狀況、文化程度、家庭月經(jīng)濟收入、居住地、居住方式。(2)衰弱評估：采用Fried衰弱表型量表[8]對納入患者行衰弱評估，包括5項內容測評：①不明原因體質量下降：指過去1年內體重下降4.54kg或體重下降大于5%；②自我感覺疲乏：“我感到做什么事都很吃力”“我提不起勁做事”，按過去1周內出現(xiàn)相應情況或感覺的頻度評定；③活動減少：過去1周活動消耗熱量評價，男性<383kcal/周、女性<270kcal/周為體力活動減少；④步行速度減慢：依據(jù)患者性別與身高測定行走4.57m的行走時間；⑤握力下降：依據(jù)患者BMI分別測3次雙手的握力取平均值。每項異常記為1分，0分記為正常，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱；本研究將正常及衰弱前期患者統(tǒng)一為非衰弱患者。(3)Killip分級Killip分級[9]是評價急性心肌梗死時心功能狀態(tài)的診斷標準，分級標準如下：Ⅰ級：無明顯心功能不全，無血流動力學改變，左室充盈壓輕度增高或心搏量輕度減少，心排血量接近正常。Ⅱ級：有左心衰竭的證據(jù)，呼吸困難、肺底濕啰音，左室充盈壓升高但<20mmHg，心排血量輕度降低。Ⅲ級：急性肺水腫，左室充盈壓明顯增高(≥20mmHg)，心排血量中度降低，周圍血管阻力增高。Ⅳ級：心源性休克，尿少，四肢發(fā)冷，表情淡漠，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，血壓低至休克水平。(4)術后并發(fā)癥：①穿刺處滲血腫脹：術側穿刺處出現(xiàn)滲血，范圍超過2×3cm，術側手部及手腕穿刺部位出現(xiàn)腫脹；②造影劑反應：依據(jù)美國放射學會的過敏分型診斷標準[10]，術后患者對術中使用的造影劑因毒性反應而出現(xiàn)的頭暈、惡心等一系列癥狀；③心律失常：心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位的異常。

1.2.2 資料收集：所有患者于入院時由研究者收集一般資料。如患者入院時病情比較穩(wěn)定可以進行活動，則由2名經(jīng)培訓的研究人員分別在其入院24h內對其進行衰弱評估；如患者入院時需靜息不可活動，則待患者病情穩(wěn)定后，由2名經(jīng)培訓的研究人員評估其衰弱狀況。研究者在患者術后住院期間觀察、記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并在患者出院后3個月內通過電話和門診復查方式定期隨訪、記錄術后3個月內并發(fā)癥發(fā)生狀況。共收集309份資料，剔除無效資料7份，收集有效率97.73%。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

2.結果

2.1 研究對象的臨床特征 本研究共納入302例患者，其中男性134例，女性119例；年齡為60～82歲，平均(66.37±6.25)歲；體質指數(shù)為19.03～27.96kg/m2，平均(23.42±2.69)kg/m2；Killip分級Ⅰ級173例、Ⅱ級66例、Ⅲ級63例；無衰弱97例、衰弱前期85例、衰弱120例，詳見表1。

表1 患者一般資料(n=302)

續(xù)表1

2.2 患者術后并發(fā)癥情況 術后住院期間累計并發(fā)癥發(fā)生105例(34.77%)，分別為穿刺處滲血腫脹85例(28.15%)、造影劑反應14例(4.64%)、心律失常6例(1.99%)。在同等Killip分級水平下，衰弱患者較非衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高(P<0.05)，見表2。

表2 不同Killip分級的衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 衰弱評估及Killip分級對患者術后并發(fā)癥的預測

2.3.1 ROC曲線下面積比較：以患者衰弱評估、Killip分級及二者聯(lián)合為檢驗變量，患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況為狀態(tài)變量(即發(fā)生并發(fā)癥為1，未發(fā)生并發(fā)癥為0)，通過SPSS 23.0繪制受試工作者ROC曲線，見圖1。并采用Medcalc軟件比較三種預測方式ROC曲線下面積(AUC)，結果顯示衰弱評估聯(lián)合Killip分級比單獨應用Killip分級的AUC差值0.089，聯(lián)合應用比單獨應用衰弱評估的AUC差值0.075，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；單獨應用Killip分級及衰弱評估的二者AUC無差異性(P>0.05)，見表3。

圖1 三種方式預測老年急性心肌梗死患者PCI術后并發(fā)癥的ROC曲線

表3 三種方式預測老年急性心肌梗死患者PCI術后并發(fā)癥的ROC曲線下面積比較

2.3.2 最佳臨界值：ROC曲線上越靠近左上方約登指數(shù)最大的切點為最佳臨界點，其對應試驗的靈敏度和特異度均較高，誤判率較小。研究結果顯示，單獨應用衰弱評估為3分時，約登指數(shù)達到最高水平為0.559，對應的靈敏度為76.2%，特異度為79.7%；單獨應用Killip分級為Ⅱ級時，約登指數(shù)最大為0.542，對應的靈敏度為78.1%，特異度為76.1%；衰弱評估聯(lián)合應用Killip分級時，當預測概率>0.2672，即以Killip分級在I級且衰弱評估為3分時，對應的最大登指數(shù)為0.733，靈敏度為88.6%，特異度為84.8%。

3.討論

3.1 衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高 老年衰弱是由多種原因引起患者體力及認知功能急劇下降、抗應激能力減退、機體易損性增加而導致自身患病、殘疾、術后預后不良及死亡風險顯著上升的一種可逆的獨立危險狀態(tài)[11,12]。既往龐樂[13]、康琳[14]等研究表明衰弱能夠影響冠心病患者的預后。本研究結果也顯示，在同等Killip分級水平下，衰弱的老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高于非衰弱者(P<0.05)，表明衰弱會增加AMI患者PCI術后不良結局的發(fā)生風險，影響患者術后預后。健康老年人在歷經(jīng)手術應激刺激后，可通過自身機體的生理調節(jié)機制及時代償性調節(jié)而恢復至初始狀態(tài)，而衰弱的老年人由于機體抗應激能力減退、易損性增加致其在經(jīng)歷手術應激后機體功能顯著下降，處于不成比例的代償性失調狀態(tài)，從而易出現(xiàn)應對能力不足而增加不良預后風險。衰弱雖是老年機體能力減退的健康異質性，但其不等同于隨年紀增大而漸行性、不可逆的機體衰老，是老年機體代償功能減退的一種可逆狀態(tài)，如及早發(fā)現(xiàn)并進行有效干預，衰弱狀態(tài)便可及早逆轉。這也進一步提示醫(yī)護人員在日常臨床工作中，應積極注意老年患者衰弱狀態(tài)，及早對老年患者進行衰弱篩查，盡可能逆轉老年患者的衰弱狀態(tài)，從而為提高患者預后提供有效的干預靶點。

3.2 衰弱評估聯(lián)合Killip分級對患者術后并發(fā)癥的預測 ROC曲線能夠綜合判斷一種診斷工具的診斷價值，其曲線下面積反映診斷試驗的準確性，范圍為0.5～1.0，越接近1.0，準確性越高[15]。本研究中單獨應用衰弱評估的AUC為0.816，單獨應用Killip分級的AUC為0.802，二者AUC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明衰弱評估及Killip分級均可獨立預測AMI患者PCI術后并發(fā)癥的發(fā)生。這與既往研究的衰弱能夠預測冠心病患者術后預后[16]，AMI患者入院時Killip分級可有效評估患者預后情況[17]一致。另外，本研究聯(lián)合應用衰弱評估及Killip分級的AUC為0.891，顯著高于單獨應用衰弱評估及單獨應用Killip分級的研究結果也進一步顯示，在現(xiàn)有Killip分級評估預測的基礎上，聯(lián)合應用衰弱評估可顯著提高預測老年急性心肌梗死患者PCI術后并發(fā)癥的效度。這也驗證了以往研究，認為將衰弱評估與傳統(tǒng)的風險評估工具相結合，可有益補充傳統(tǒng)風險評估工具的內容，使術前風險評估更加全面、實用的結論[18]。Killip分級作為評價急性心肌梗死時心功能狀態(tài)的診斷標準，可有效預測其預后情況，但忽視了老年患者的機體功能減退因素，因而出現(xiàn)了在同等Killip分級下，衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生率更高的情況；同時其分級評價專業(yè)性強，需專業(yè)的臨床醫(yī)生在專業(yè)評價后才可判定。Fried衰弱表型量表只需通過簡單易行的體質量、自感疲乏、活動、步行速度、握力等5項內容測評便可評估老年人的衰弱情況，有利于臨床護士的操作應用及普通人群的學習普及。臨床護士以及患者家屬均可對老年患者的衰弱情況進行測評，并在專業(yè)醫(yī)生評判的Killip分級基礎上，依據(jù)患者的衰弱狀態(tài)進一步細化危險分層，有效預測老年AMI患者PCI術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。因此在日后臨床工作中，心血管內科的醫(yī)護工作者面對老年患者應加強術前的衰弱評估，聯(lián)合應用衰弱評估及Killip分級預測術后的預后情況。另外，醫(yī)護人員也應向患者及家屬普及衰弱評估的意義及方法，鼓勵患者自行評估自身的衰弱狀態(tài)，從而在促進醫(yī)患雙向溝通的同時，便于對患者實行全面細致的個體化干預，改善患者預后。

4.小結

本研究分別采用單獨應用衰弱評估、Killip分級以及衰弱評估聯(lián)合Killip分級對AMI患者PCI術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行預測研究，并比較了三者預測價值的效度。結果顯示，衰弱評估聯(lián)合Killip分級可有效預測AMI患者PCI術后并發(fā)癥的發(fā)生，且預測效度較好。但本研究納入樣本量較小，且無法排除地區(qū)偏倚，因此未來研究可擴大納入研究的樣本量及區(qū)域范圍，進一步評價衰弱評估及Killip分級對AMI患者行PCI術后并發(fā)癥預測價值的精準度。