副舟骨融合術(shù)治療成人Ⅱ型痛性足副舟骨臨床療效分析

楚明，劉煒，曾德妙，孫自力，甘泉，鄒婷

紅河州第一人民醫(yī)院骨科，云南蒙自 661199

痛性足副舟骨在臨床中具有極高發(fā)病率，因此臨床反應(yīng)也十分明顯，尤其是對(duì)于II 型痛性足副舟骨患者來(lái)說(shuō)，因外部等因素會(huì)對(duì)舟骨-副舟骨間纖維軟骨連接位置產(chǎn)生損傷[1]，同時(shí)經(jīng)過(guò)脛后肌腱的牽拉，導(dǎo)致疼痛十分明顯，因此一般情況下，患者均無(wú)法治愈。臨床以往對(duì)痛性足副舟骨患者多采用Kidner 手術(shù)處理，但是相對(duì)于II 型足副舟骨患者來(lái)說(shuō)，因足副舟骨骨塊一般在8～15 mm 左右[2]，所以體積較大，因此對(duì)足副舟骨切除，可能會(huì)對(duì)脛后肌腱的部分止點(diǎn)產(chǎn)生影響，因此術(shù)后疼痛、內(nèi)側(cè)足弓等并發(fā)癥發(fā)生率提升[3]。因此文章將該院于2011 年1 月—2014年1 月期間收治的成年人II 型痛性足副舟骨患者35 例納入研究中，評(píng)定副舟骨融合術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究納入39 例患者，其中2 例手術(shù)中因足副舟骨受損，2 例術(shù)后失訪，排除該次研究，最終入組35 例患者。其中男26 例，女 9 例；最大年齡 45 歲，最小年齡 19歲，平均（32.41±7.30）歲。該次研究征得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬對(duì)該次研究知情，簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥19 歲；②患者主訴足內(nèi)側(cè)穿鞋活動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中疼痛，檢查體舟骨內(nèi)側(cè)出現(xiàn)隆起以及腫脹情況，局部壓痛感明顯，抵抗阻力內(nèi)翻時(shí)會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛；③經(jīng)過(guò)X 線檢查滿足II 型足副舟骨表現(xiàn)[4]；④以往行常規(guī)治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年；②經(jīng)過(guò)X 線檢查為I、III 型足副舟骨；③舟骨、副舟骨存在骨折；④精神障礙，無(wú)法配合檢查；⑤手術(shù)不耐受；⑥麻醉藥物過(guò)敏。

1.2 方法

對(duì)所有患者予以麻醉處理，麻醉完成后，患者保持仰臥位，患側(cè)肢體應(yīng)用軟枕墊高，患足外旋。進(jìn)行消毒以及鋪單處理，同時(shí)貼敷皮膚保護(hù)膜。在患足副舟骨隆起位置近側(cè)，切4 cm 左右長(zhǎng)度的弧形切口，分層分割到骨膜位置，分離時(shí)進(jìn)行止血處理。將骨膜切開，同時(shí)朝向兩側(cè)剝離，將副舟骨和脛后肌腱副舟骨完全暴露，剝離時(shí)對(duì)肌腱止點(diǎn)保護(hù)。對(duì)舟骨和副舟骨之間進(jìn)行定位，連接纖維軟骨，應(yīng)用骨鑿對(duì)纖維軟骨和鄰近軟骨下骨2 cm 位置進(jìn)行清除，直到松質(zhì)骨顯露，呈現(xiàn)為滲血狀態(tài)?；甲氵M(jìn)行跖曲以及內(nèi)翻處理，應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位副舟骨和舟骨，應(yīng)用2 枚1.5 mm 的克氏針進(jìn)行固定。手術(shù)進(jìn)行中確認(rèn)副舟骨和舟骨對(duì)位顯著，評(píng)定副舟骨的大小，而后應(yīng)用2 枚螺釘進(jìn)行固定，保持平行擰進(jìn)2 枚加壓螺釘再次固定。再次確定副舟骨和舟骨對(duì)位顯著，對(duì)螺釘位置，方向和深度確定滿意后，清洗手術(shù)區(qū)域。

手術(shù)處理：圍術(shù)期階段應(yīng)用抗生素72 h，手術(shù)后患足應(yīng)用短腿石膏固定42 d，禁止負(fù)重。術(shù)后42 d 檢查X 線片，如果患足愈合順利，則將石膏拆除。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄臨床效果記錄患足術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法 (Visual Analogue Scale/Score, 簡(jiǎn)稱VAS)[5]記錄患者術(shù)前術(shù)后的疼痛情況。

1.3.2 影像學(xué)變化采用X 線測(cè)定患足手術(shù)前后的影像學(xué)變化。拍攝標(biāo)準(zhǔn)X 線正位，X 線側(cè)位以及X 線斜位片，記錄骨融合情況。為確定內(nèi)側(cè)足弓的治療結(jié)果，應(yīng)用影像學(xué)測(cè)定距骨第1 跖骨角、跟骨傾斜角、距舟覆蓋角、第1 跖楔關(guān)節(jié)高度。

1.3.3 足功能判定應(yīng)用AOFAS 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[6](AOFAS Ankle Hindfoot Scale) 記錄分值，其中疼痛總分 40 分，功能總分45 分，對(duì)線總分15 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

35 例成人Ⅱ型痛性足副舟骨患者均核算進(jìn)SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中處理，其中計(jì)量資料滿足正態(tài)分布檢驗(yàn)，手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)（距骨第1 跖骨角、跟骨傾斜角、距舟覆蓋角、第1 跖楔關(guān)節(jié)高度）、手術(shù)前后AOFAS 分值（疼痛、功能、對(duì)線、總分）對(duì)比用（±s）處理，行 t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

35 例患者均成功隨訪，最長(zhǎng)隨訪用時(shí)3 年，最短隨訪用時(shí) 1 年，平均隨訪（53.4±14.6）月。4 例患者手術(shù)后存在炎性狀態(tài)，通過(guò)換藥后痊愈，其余患者手術(shù)切口均愈合，無(wú)神經(jīng)以及血管損傷并發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者對(duì)該次治療結(jié)果滿意，手術(shù)后均正常進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

VAS 疼痛分值測(cè)定： 術(shù)前測(cè)定中，7 足輕級(jí)疼痛，18足中級(jí)疼痛，13 足重級(jí)疼痛。術(shù)后測(cè)定中，術(shù)后無(wú)疼痛29足，輕級(jí)疼痛8 足，中級(jí)疼痛1 足。

2.2 術(shù)后患足影像學(xué)分析

手術(shù)后患者進(jìn)行 X 線檢查，32 例（35 足）患者影像學(xué)顯示痊愈，術(shù)后愈合最長(zhǎng)17 周，最短 8 周，平均（13.69±2.31）周。3 例（3 足）術(shù)后存在螺釘松動(dòng)以及融合失敗反應(yīng)，均在術(shù)后半年進(jìn)行改良手術(shù)處理。手術(shù)前后測(cè)量指標(biāo)對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 35 例（38 足）手術(shù)前后影像學(xué)分析(±s)Table 1 Imaging analysis of 35 cases (38 feet) before and after surgery(±s)

表1 35 例（38 足）手術(shù)前后影像學(xué)分析(±s)Table 1 Imaging analysis of 35 cases (38 feet) before and after surgery(±s)

時(shí)間 距骨第1 跖骨角（側(cè)位，°）跟骨傾斜角（側(cè)位，°）距舟覆蓋角（正位，°）第1 跖楔關(guān)節(jié)高度手術(shù)前手術(shù)后t 值P 值9.39±3.51 8.42±2.69 1.298 0.199 17.72±2.18 18.59±3.43 1.266 0.210 14.30±3.41 13.58±4.61 0.743 0.460 14.79±3.09 15.68±2.77 1.268 0.209

2.3 術(shù)后患足功能改善情況

手術(shù)后AOFAS 足功能分值均高于術(shù)前，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 成人II 型痛性足副舟骨35 例（38 足）手術(shù)前后AOFAS 分值對(duì)比[(±s)，分]Table 2 Comparison of AOFAS scores before and after surgery in 35 cases (38 feet) of adult type II painful foot parascaphoid[(±s)，points]

表2 成人II 型痛性足副舟骨35 例（38 足）手術(shù)前后AOFAS 分值對(duì)比[(±s)，分]Table 2 Comparison of AOFAS scores before and after surgery in 35 cases (38 feet) of adult type II painful foot parascaphoid[(±s)，points]

時(shí)間 疼痛 功能 對(duì)線 總分手術(shù)前手術(shù)后t 值P 值15.01±6.82 37.40±5.68 14.924＜0.001 24.30±4.38 32.37±5.59 6.723＜0.001 6.31±4.17 12.69±5.67 5.363＜0.001 45.61±5.32 82.49±7.40 23.940＜0.001

3 討論

目前相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)，正常人群將近有20.00%的幾率患有足副舟骨，其中多數(shù)患者本身并無(wú)不舒適反應(yīng)，僅僅有將近1.00%的患者存在顯著痛感，也就是臨床所定義的痛性足副舟骨[7]。其中青年和成年人發(fā)病率較高，雖然青年和成年人群主要發(fā)病特征均為足內(nèi)側(cè)疼痛，但是青年和成年人群發(fā)病特征卻有所不同，青年患者常主訴為，在活動(dòng)過(guò)程中，鞋對(duì)足內(nèi)側(cè)產(chǎn)生摩擦以及擠壓，從而引發(fā)疼痛，成年人群主要是因足部受到創(chuàng)傷導(dǎo)致，這可能和創(chuàng)傷引發(fā)的舟骨—副舟骨間纖維軟骨連接受損有一定關(guān)聯(lián)[8]。對(duì)于II 型痛性足副舟骨患者來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷后造成的舟骨—副舟骨間纖維軟骨連接損傷，在足部行走時(shí)脛后肌腱對(duì)副舟骨產(chǎn)生牽拉，從而對(duì)已經(jīng)受損的纖維軟骨連接產(chǎn)生刺激性，因此不具有痊愈的可能。

目前對(duì)足副舟骨患者進(jìn)行研究中[9]，雖然有一部分患者同時(shí)存在扁平足的情況，但是當(dāng)前關(guān)于足副舟骨和扁平足之間的聯(lián)系性缺少一定的理論依據(jù)。通過(guò)該次數(shù)據(jù)證實(shí)，有35 例患者予以副舟骨融合手術(shù)處理。其中14 例存在合并性扁平足狀態(tài)[10]。

通過(guò)該文研究證實(shí)，成人II 型痛性足副舟骨35 例（38 足）手術(shù)前后 AOFAS 分值對(duì)比中，手術(shù)后疼痛（37.40±5.68）分、功能（32.37±5.59）分、對(duì)線（12.69±5.67）分、總分（82.49±7.40）分高于對(duì)照組（15.01±6.82）分、（24.30±4.38）分、（6.31±4.17）分、（45.61±5.32）分。由上述數(shù)據(jù)證實(shí)，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后其AOFAS 分值得到顯著調(diào)節(jié)。解冰等[10]專家的相關(guān)分析中，也證實(shí)VAS 疼痛評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P＜0.01）。手術(shù)前后距骨第 1 跖骨角[（9.4±3.5）°vs （8.3±2.7）°（P＞0.05）]，跟骨傾斜角 [（17.7±2.2）°vs （18.9±3.4）°（P＞0.05）]，距舟覆蓋角[（14.3±3.4）°vs （12.5±4.6）°P＞0.05]及第1 跖楔關(guān)節(jié)高度[（14.8±3.1）mm vs （15.9±2.8）mm（P＞0.05）]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后AOFAS 評(píng)分較術(shù)前明顯提高[（45.6±5.3）分 vs （82.5±7.4）分（P＜0.01）]和該文研究結(jié)果相符，由此數(shù)據(jù)說(shuō)明，有3 例患者手術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況，造成融合失效，考慮到和以下原因有關(guān)：①手術(shù)中螺釘深度判定不準(zhǔn)確，對(duì)螺釘長(zhǎng)度調(diào)整，造成螺釘把持力下降；②融合失敗的患者選用的皮質(zhì)骨螺釘型號(hào)，在負(fù)荷過(guò)程中，最大負(fù)載承受過(guò)程中較差；③部分予以皮質(zhì)骨螺釘予以加壓固定，并沒(méi)有鉆滑動(dòng)孔，導(dǎo)致加壓效果受到影響。

綜上所述，對(duì)經(jīng)過(guò)常規(guī)治療失效的成人II 型痛性足副舟骨患者，副舟骨骨塊大以及未伴有扁平足患者，予以副舟骨融合術(shù)，有利于患者病癥的調(diào)節(jié)，這對(duì)于臨床研究具有重要作用。