依替米星聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并慢性阻塞性肺疾病患者的臨床效果

黎小惠 王智輝 葉彬 鐘志超

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院呼吸內(nèi)科，廣東惠州 516100

反復(fù)呼吸道感染是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的重要原因，而支氣管擴(kuò)張，排痰能力降低，可增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道感染是導(dǎo)致病情加重，肺功能進(jìn)行性下降的重要因素[2]。相關(guān)調(diào)查顯示，合并支氣管擴(kuò)張的慢性阻塞性肺疾病患者肺功能損傷程度越嚴(yán)重，每年的住院次數(shù)越多[3]。該類患者往往有反復(fù)使用抗菌藥物、激素類藥物等的病史，容易合并耐藥菌感染，且存在呼吸道排痰能力弱等特點(diǎn)，常規(guī)的抗感染、解痙平喘、化痰止咳等措施起效慢，臨床療效不理想。本研究探討依替米星聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并慢性阻塞性肺疾病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院收治的72例支氣管擴(kuò)張合并慢性阻塞性肺疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診斷專家共識(shí)》[4]以及《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴活動(dòng)性肺結(jié)核、哮喘等需干預(yù)的其他呼吸系統(tǒng)疾病；伴惡性腫瘤或嚴(yán)重腎、肝、心疾病患者；風(fēng)濕病、寄生蟲感染、過敏性疾病急性發(fā)作期患者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙或智力障礙患者。在獲得患者的知情同意和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各36例。觀察組中，男27例，女9例，年齡42～81 歲，平均（66.38±15.21）歲，入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）（14.02±1.64）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）（82.47±8.85）%，超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）（43.26±7.94） mg/L，降鈣素原（PCT）（1.49±0.14） ng/ml；對(duì)照組中，男24例，女12例，年齡41～79 歲，平均（66.03±14.89）歲，入院WBC（14.13±1.58）×109/L，N%（82.95±9.16）%，hs-CRP（42.91±8.58）mg/L，PCT（1.53±0.10）ng/ml。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院明確診斷后，均常規(guī)留取痰標(biāo)本行病原學(xué)檢查并給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，同時(shí)對(duì)癥給予化痰平喘、抗炎等治療以及根據(jù)患者呼吸困難的嚴(yán)重程度給予吸氧或者無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等。兩組患者均接受富士EB-470S 電子支氣管鏡下肺泡灌洗治療，常規(guī)給予監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、麻醉，吸凈呼吸道內(nèi)的痰液等分泌物，并留取痰標(biāo)本行病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，然后行肺泡灌洗。灌洗范圍為術(shù)前肺部美國(guó)GE-OPTIMA 64 排128 層螺旋CT 掃描確定的病變范圍及支氣管鏡下所見的病變區(qū)域。灌洗采用0.9%氯化鈉注射液，每次10～20 ml，總量約100 ml。反復(fù)灌洗、抽吸后，將灌洗液抽盡。對(duì)照組單純接受支氣管肺泡灌洗，觀察組完成灌洗后，采用依替米星注射液（無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991422）0.2 g，配0.9% 氯化鈉注射液10 ml注入病變支氣管處。兩組患者均每周治療2 次，治療2 周后比較相關(guān)指標(biāo)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后，患者咳嗽、咯痰等主要癥狀顯著好轉(zhuǎn)，肺部啰音顯著減少或者消失，WBC、肺部CT、病原學(xué)檢測(cè)等主要指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：治療后，患者咳嗽、咯痰等主要癥狀較前改善，肺部CT 提示肺部炎癥較前吸收；無效：治療后，患者的主要癥狀以及輔助檢查指標(biāo)無明顯改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效；比較兩組患者治療前后的肺功能檢查以及感染相關(guān)指標(biāo)的檢查結(jié)果；比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。肺功能指標(biāo)包括肺活量（VC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）。感染相關(guān)指標(biāo)包括WBC、N%、hs-CRP、PCT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的顯效率為63.89%，總有效率為97.22%，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

觀察組治療后的VC 為（3.21±0.73）L，F(xiàn)EV1為（1.81±0.43）L，F(xiàn)EV1/FVC 為（67.03±11.36）%，均高于治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療后的FEV1、FEV1/FVC高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，at=3.089，aP=0.003；bt=3.221，bP=0.002；ct=3.088，cP=0.003

2.3 兩組患者治療前后感染相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組治療后的WBC、N%、hs-CRP、PCT 均低于治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療后的WBC、N%、hs-CRP、PCT 均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

灌洗過程中，觀察組10例（27.78%）出現(xiàn)血氧飽和度低于85%，8例（22.22%）出現(xiàn)心率超過130 次/min，對(duì)照組12例（33.33%）出現(xiàn)血氧飽和 度低于85%，6例（16.67%）出現(xiàn)心率超過130 次/min。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.262、0.355，P=0.609、0.551）。兩組患者均對(duì)癥采取暫停操作、追加麻醉、吸入純氧等措施后，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道存在慢性細(xì)菌感染，而持續(xù)感染的刺激可導(dǎo)致呼吸道炎癥因子表達(dá)的升高，產(chǎn)生炎癥損傷，引起纖毛功能下降和氣道結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致不可逆的氣道病變。同時(shí)，由于呼吸道免疫功能降低，支氣管擴(kuò)張合并慢性阻塞性肺疾病患者容易發(fā)生呼吸道感染，存在反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物的情況，發(fā)生耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]。因此，臨床上應(yīng)制定針對(duì)性的綜合治療方案，以迅速、有效控制病情，保護(hù)患者的肺功能，降低耐藥菌株產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

支氣管肺泡灌洗是在支氣管鏡的直視下，對(duì)病變肺段或者亞肺段支氣管病灶進(jìn)行反復(fù)灌洗，沖洗清除局部病原體的同時(shí)，稀釋并吸出局部的痰液及其他分泌物，從而有效減輕病原體、痰液等分泌物對(duì)呼吸道的刺激，減輕氣道的炎癥反應(yīng)損傷[9]。本研究中，觀察組治療后的顯效率、總有效率均高于對(duì)照組，提示依替米星聯(lián)合支氣管肺泡灌洗可顯著提高支氣管擴(kuò)張合并慢性阻塞性肺疾病的臨床療效。支氣管擴(kuò)張合并慢性阻塞性肺疾病患者存在氣道彈性差，纖毛運(yùn)動(dòng)功能降低的病理改變，對(duì)呼吸道病原體、痰液等的清除能力下降，通過支氣管肺泡灌洗可幫助患者清除呼吸道分泌物，破壞病原體的定植條件，有利于呼吸道感染的控制。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，支氣管肺泡灌洗可促進(jìn)支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者感染的控制以及肺功能的改善[10-11]。在本研究中，觀察組治療后的肺功能指標(biāo)、炎癥相關(guān)指標(biāo)改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明依替米星聯(lián)合支氣管肺泡灌洗可更有效改善患者的肺功能，減輕炎癥反應(yīng)。依替米星屬于氨基糖苷類廣譜抗菌藥物，通過干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮抗菌作用。研究表明[12]，依替米星應(yīng)用于支氣管擴(kuò)張合并肺部感染的治療中，具有良好的抗感染效果，可促進(jìn)患者肺部功能的恢復(fù)。單純的支氣管肺泡灌洗雖然可清除局部的致病菌和分泌物，但殘留的致病菌仍可在局部繁殖，造成感染的反復(fù)發(fā)作[13]，而全身用藥難以迅速在病灶局部形成有效的抗菌濃度，導(dǎo)致起效緩慢，肺部病灶的吸收緩慢。目前臨床上已有采用支氣管肺泡灌洗聯(lián)合抗菌藥物、氨溴索等相關(guān)藥物的局部應(yīng)用，提高肺部感染等呼吸道疾病治療效果的報(bào)道[14-15]。本研究觀察組患者在支氣管肺泡灌洗后局部應(yīng)用依替米星，可在局部迅速形成有效的抗菌濃度，提高抗感染效果，縮短肺部病灶吸收的時(shí)間，改善患者的肺功能。同時(shí)，在肺泡灌洗清除局部大部分致病菌、呼吸道分泌物后，應(yīng)用依替米星有助于提高呼吸道黏膜對(duì)依替米星的吸收效果，更好的發(fā)揮抗菌作用。在本研究中，兩組患者術(shù)中均有血氧飽和度降低、心率加快的病例，且經(jīng)對(duì)癥處理后，上述癥狀可緩解，可繼續(xù)完成治療。因此，在臨床操作中，應(yīng)注意保持良好的麻醉效果，減少患者的不適感，以更好配合治療。同時(shí)，灌洗過程動(dòng)作應(yīng)輕柔，速度應(yīng)均勻，適當(dāng)控制每次灌洗量以確保治療的安全性。在操作過程中，還應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征的變化，及時(shí)處理異常情況。

表3 兩組患者治療前后感染相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后感染相關(guān)指標(biāo)比較（）

綜上所述，依替米星聯(lián)合支氣管肺泡灌洗可提高支氣管擴(kuò)張合并慢性阻塞性肺疾病的抗感染效果和改善患者的肺功能，顯著提高臨床療效，且具有良好的安全性。