急性下肢深靜脈血栓形成合并髂靜脈壓迫綜合征的介入治療

陳錦州，朱培欣，牛國(guó)浩，王闖勝，肖賈偉

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院介入放射科1、血管外科2，河南平頂山467000

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)在臨床工作中發(fā)生率高[1]，血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，影響呼吸功能，危及患者生命，或血栓反復(fù)遷延，易繼發(fā)血栓后綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其中部分患者合并有骼靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)。本文回顧性分析我院介入放射科和血管外科近年來(lái)收治的下肢深靜脈血栓形成合并骼靜脈壓迫患者的診療過程及后續(xù)隨訪情況，評(píng)估其安全性和近中期療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院介入放射科和血管外科于2013年6月至2018年6月收治且均采取下肢靜脈分段溶栓及髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)治療的31例DVT患者，所有患者均為混合型下肢靜脈血栓，于術(shù)前經(jīng)超聲檢查和DSA透視下行下肢深靜脈順行造影證實(shí)，同時(shí)了解血栓在血管內(nèi)的分布情況。31例中，經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管造影證實(shí)髂靜脈壓迫者26例，經(jīng)健側(cè)股靜脈插管證實(shí)者5例；左下肢靜脈血栓29例，右側(cè)2例；男性23例，女性8例；年齡31～75歲，平均(58±7)歲；患者均處于急性期，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)性下肢腫脹、疼痛，程度不等，重者可出現(xiàn)股青腫、股白腫。

1.2 治療方法31例患者均先經(jīng)健側(cè)股靜脈入路置入腔靜脈濾器，降低致死性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)；繼而患側(cè)下肢足背靜脈穿刺并留置靜脈留置針，經(jīng)靜脈留置針予尿激酶30萬(wàn)U，Q6 h，靜脈注射，每次注射持續(xù)時(shí)間30 min，注意注射尿激酶時(shí)踝關(guān)節(jié)處止血帶緊緊捆扎下肢，目的是讓尿激酶進(jìn)入深靜脈；同時(shí)超聲引導(dǎo)下腘靜脈穿刺置入溶栓導(dǎo)管于股、髂靜脈(圖1a、1b)，如果形成血栓的血管段較長(zhǎng)，可由遠(yuǎn)及近依次溶栓，予尿激酶30萬(wàn)U，Q6 h，靜脈注射，每次注射持續(xù)時(shí)間30 min；溶栓同時(shí)給予抗凝，肝素鈉經(jīng)手背靜脈留置針持續(xù)泵入，維持活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)于1.5～2.5倍。溶栓期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能Q6 h，每24～72 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影了解溶栓情況并調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，溶栓時(shí)間為3～5 d。待經(jīng)導(dǎo)管造影證實(shí)血栓基本溶解后(圖1c、圖1d)，經(jīng)導(dǎo)管造影再次明確骼靜脈狹窄程度＞70%(圖1e)，血流通過明顯受阻，影響下肢靜脈回流的情況下行球囊擴(kuò)張術(shù)(圖1f～圖1h)，單純球囊擴(kuò)張后血管狹窄仍＞50%，血流通過不暢時(shí)，再行血管腔內(nèi)支架成形。溶栓過程中，以下情況下應(yīng)調(diào)整溶栓藥物劑量或停止溶栓[2-3]：(1)血漿纖維蛋白原量低于1.5 g/L時(shí)，應(yīng)減少溶栓藥物劑量，低于1.0 g/L時(shí)停止溶栓治療；(2)血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L或較基礎(chǔ)值降低超過20%，患者出血概率增加，警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，低于50×109/L應(yīng)停止溶栓；(3)如果D-二聚體值由治療開始時(shí)的高值逐漸降低至正常值，或處于較低值而不在波動(dòng)，提示尿激酶不再對(duì)剩余血栓起溶栓作用，應(yīng)停用溶栓藥物，避免額外增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。所有介入成功的患者在術(shù)后均口服華法林片6個(gè)月，期間規(guī)律復(fù)查血凝，不斷調(diào)整華法林劑量，使INR比值維持在2～3，或口服利伐沙班15 mg po bid，三周后調(diào)整劑量為20 mg po qd，維持6個(gè)月[2-3]。隨訪：術(shù)后3、6、12個(gè)月分別復(fù)查超聲或下肢靜脈順行造影，了解下肢靜脈深靜脈及髂靜脈支架通暢情況。

圖1 患者介入術(shù)中圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用直接計(jì)數(shù)法及百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 介入手術(shù)結(jié)果31例患者中有30例介入手術(shù)成功，成功率為96.77%，1例骼靜脈完全閉塞患者因?qū)Ыz無(wú)法通過閉塞段而無(wú)法進(jìn)一步介入治療，血管外科會(huì)診討論后給予充分抗凝，加強(qiáng)左側(cè)下肢活動(dòng)鍛煉治療，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)改善。31例患者中，單純球囊擴(kuò)張5例，球囊擴(kuò)張后支架置入25例，球囊直徑10～12 mm，支架直徑12～14 mm。所有患者未出現(xiàn)髂靜脈破裂、肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。出院時(shí)所有病例中，30例下肢腫脹緩解，1例減輕。

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后3個(gè)月時(shí)行彩超或靜脈順行造影了解骼靜脈通暢程度，30例患者髂靜脈均通暢，通暢率為100%，血流順暢，且下肢靜脈腫脹緩解。術(shù)后6個(gè)月，其中1例患者左側(cè)下肢再次腫脹(患者為單純球囊擴(kuò)張病例)，再次造影提示髂靜脈再次閉塞(左側(cè))，給予靜脈溶栓后球囊擴(kuò)張+支架置入，髂靜脈通暢率為96.67%；術(shù)后12個(gè)月，另外1例患者左側(cè)骼靜脈內(nèi)支架血栓形成、閉塞，給予溶栓后，支架內(nèi)球囊擴(kuò)張，髂靜脈通暢率為93.33%。

3 討論

對(duì)于急性下肢深靜脈血栓患者，可采取靜脈溶栓、導(dǎo)管接觸溶栓、機(jī)械血栓清除或外科切開取栓，也可聯(lián)合應(yīng)用上述手段，以盡快地清除下肢靜脈血栓負(fù)荷，同時(shí)減少溶栓藥物劑量及用藥時(shí)間，有效利用醫(yī)療資源和減少出血不良事件發(fā)生[4-6]。如果患者合并髂靜脈壓迫綜合征，治療上如果僅僅處理下肢靜脈血栓，而不恢復(fù)髂靜脈通暢，那么再次形成血栓的概率很大，因此溶栓后應(yīng)積極處理好髂靜脈狹窄或閉塞，以恢復(fù)髂靜脈通暢性，使下肢靜脈血順暢回流，減少血栓再次形成的危險(xiǎn)因素[4]。

骼靜脈壓迫綜合征屬于機(jī)械性壓迫，內(nèi)科藥物治療效果差，且易復(fù)發(fā)；對(duì)于髂靜脈狹窄程度較輕，無(wú)下肢不適癥狀或下肢癥狀輕微的患者，可采取抬高患肢、穿彈力襪等措施治療[7]；對(duì)于狹窄較重、下肢靜脈回流明顯受阻的患者，可采取治療措施包括傳統(tǒng)手術(shù)治療和腔內(nèi)介入治療，目前腔內(nèi)治療已成為骼靜脈壓迫綜合征的首選方法[8-9]。但是對(duì)髂靜脈球囊擴(kuò)張后是否常規(guī)置入支架還沒形成統(tǒng)一意見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除了單純骼靜脈隔膜，球囊破膜后局部無(wú)回縮不需放置支架以外，對(duì)于其他壓迫因素造成的狹窄或閉塞患者均應(yīng)在球囊有效擴(kuò)張后置入支架，這是因?yàn)榧词棍撵o脈球囊擴(kuò)張后血管形態(tài)良好，血流順暢，但后續(xù)隨著長(zhǎng)期的外來(lái)壓迫刺激會(huì)導(dǎo)致髂靜脈再次發(fā)生狹窄或閉塞[10-11]，導(dǎo)致治療失敗，再次血栓形成。

腔內(nèi)介入治療過程需注意以下幾點(diǎn)：(1)造影導(dǎo)管通過髂靜脈病變部位后應(yīng)造影確保導(dǎo)管位于下腔靜脈內(nèi)才可球囊擴(kuò)張，避免盲目球囊擴(kuò)張導(dǎo)致髂靜脈破裂；(2)球囊擴(kuò)張以后需再次造影確認(rèn)無(wú)靜脈破裂等并發(fā)癥后才考慮支架置入；(3)支架定位以上端為準(zhǔn)，支架上端伸入下腔靜脈的長(zhǎng)度需把控在2～3 mm以內(nèi)，避免支架過多伸入下腔靜脈，否則有可能影響對(duì)側(cè)骼靜脈血液回流，且支架兩端要覆蓋病變兩端2 mm以上；(4)備選支架直徑應(yīng)比骼總靜脈大10%～15%，避免后續(xù)因解剖因素或活動(dòng)過大導(dǎo)致移位；(5)盡量選擇靜脈專用支架[10，12]。

總之，腔內(nèi)治療急性下肢深靜脈血栓形成合并髂靜脈壓迫綜合征是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，且近中期效果良好，但長(zhǎng)期而言，骼動(dòng)脈的搏動(dòng)性壓迫是否會(huì)造成金屬支架疲勞斷裂或支架內(nèi)血栓形成，以及遠(yuǎn)期通暢率尚需后續(xù)進(jìn)一步研究。