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    尾側(cè)聯(lián)合中間入路行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)療效研究

    2021-04-09 06:46:42賈義明黃文偉
    關(guān)鍵詞:腸系膜入路結(jié)腸癌

    賈義明, 黃文偉

    漢川市人民醫(yī)院 胃腸外科,湖北 漢川 431600

    結(jié)腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤,表現(xiàn)為便血、腹痛,其他原因不明的缺鐵性貧血和(或)排便習(xí)慣改變。我國結(jié)腸癌的發(fā)病率與病死率呈上升趨勢[1]。大部分早期結(jié)腸癌患者癥狀隱匿,通常通過篩查診斷出來[2]。結(jié)腸癌根治術(shù)是目前外科常見的治療方法。為減少創(chuàng)面、減弱患者術(shù)后疼痛,常在腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)[3]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)多選用頭側(cè)或中間入路,腹腔鏡加入右半結(jié)腸癌根治術(shù)后,可選擇中間入路與尾側(cè)聯(lián)合中間入路。有研究表明,頭側(cè)較尾側(cè)聯(lián)合中間入路手術(shù)時間更短,更易操作[4-5]。另有研究表明,有尾側(cè)中間聯(lián)合入路能更易找到右腹膜后間隙,也更易完成淋巴結(jié)清掃和高位結(jié)扎[6]。本研究旨在探討尾側(cè)聯(lián)合中間入路與傳統(tǒng)入路治療結(jié)腸癌的臨床療效?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取自2017年10月至2019年12月漢川市人民醫(yī)院收治的107例右半結(jié)腸癌患者為研究對象。按照實際手術(shù)情況分為A組(n=58)與B組(n=49)。A組男性37例,女性21例;年齡(51.09±7.22)歲;體質(zhì)量指數(shù)(23.57±2.37)kg/cm2;腫瘤部位,盲腸或升結(jié)腸30例,肝曲或橫結(jié)腸28例;腫瘤直徑>3 cm 32例,3~6 cm 26例;TNM分期,T2N0M020例,T3N0M025例,T4N0M013例。B組男性30例,女性19例;年齡(50.45±6.37)歲;體質(zhì)量指數(shù)(23.46±3.08)kg/cm2;腫瘤部位,盲腸或升結(jié)腸28例,肝曲或橫結(jié)腸21例;腫瘤直徑>3 cm 33例,3~6 cm 16例;TNM分期,T2N0M017例,T3N0M022例,T4N0M010例。兩組的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),獲得倫理審查編號(2016)臨倫審第(102)號,家屬均簽署知情同意書。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~65歲;確診為結(jié)腸癌,病發(fā)部位位于盲腸至右半結(jié)腸;無既往消化道癌病史與復(fù)雜腹部手術(shù)史;對本研究所用藥物不存在過敏反應(yīng);病歷資料完整,愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):診斷為多發(fā)性原發(fā)結(jié)腸癌;腫瘤直徑>6 cm;存在遠端轉(zhuǎn)移或與周圍組織廣泛浸潤;術(shù)后復(fù)發(fā);不能耐受腹腔鏡手術(shù)或其他指標(biāo)未達到手術(shù)要求;需進行急診手術(shù),如腹部驗證粘連、腸梗阻、穿孔、出血等;術(shù)前或術(shù)后接受輔助放化療;患消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)等其他嚴(yán)重疾?。蝗焉锲谂?。

    1.3 研究方法 A組在腹腔鏡下行完全中間入路的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。從右半結(jié)腸系膜血管根部開始入路,游離系膜和右半結(jié)腸。以回結(jié)腸血管解剖投影為起步點,尋找并確定腸系膜上靜脈,沿腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)為主線解剖血管游離間隙,進入Toldt′s筋膜與腎前筋膜間,清掃外科干,依照路徑高位結(jié)扎血管。從胰腺下緣進入小網(wǎng)膜囊,游離系膜層面,進入橫結(jié)腸后間隙,往右上方向擴展,擴展右結(jié)腸后間隙,充分游離結(jié)腸系膜和右半結(jié)腸,完全切除腫瘤和病變部位,徹底顯露結(jié)腸供應(yīng)血管,清除淋巴結(jié)。B組在腹腔鏡下行尾部聯(lián)合中間入路的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。與A組相同,先中間入路,以回結(jié)腸血管解剖投影為起步點,SMV為主線解剖血管游離間隙,清掃血管前方及周圍淋巴組織。再尾側(cè)入路,沿Toldt′s間隙向頭側(cè)游離右腹膜后間隙,顯露胰腺頭前側(cè)和右Toldt′s間隙。最后進入中路,在SMV左側(cè)根部斷離,高位結(jié)扎血管,清掃淋巴結(jié),切除腫瘤和病變部位。術(shù)后,兩組患者行相同的治療和護理,及時給予鎮(zhèn)痛。比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時間、進流食時間、下床活動時間、住院時間、恢復(fù)工作時間與并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥情況以術(shù)后30 d內(nèi),隨訪的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為基準(zhǔn)。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對術(shù)后各時間點患者疼痛情況進行評估,其中,無痛評為0分,難以忍受的疼痛評為10分[7]。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較 B組患者手術(shù)時間和出血量均明顯低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時間、進流食時間、下床活動時間、住院時間和恢復(fù)工作時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患者腹腔內(nèi)出血2例,吻合口出血1例,乳糜漏1例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%(4/58);B組腹腔出血2例,吻合口出血1例,肺部感染1例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%(5/49)。兩組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

    2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 兩組患者術(shù)后4、12、24 h的VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較評分/分)

    3 討論

    完整結(jié)腸系膜切除術(shù)能明顯降低結(jié)腸癌患者5年復(fù)發(fā)率,明顯增加5年存活率,明顯改善結(jié)腸癌患者長期預(yù)后,然而哪種入路方式最佳仍值得討論[8-10]。開腹手術(shù)時,常采用外周入路,先游離右半結(jié)腸,其后分離筋膜后顯露結(jié)腸和供應(yīng)血管。但開腹手術(shù)出血量更大,且術(shù)后恢復(fù)時間更長[11]。而腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)出血量相對較小。有研究表明,完全中間入路能減少出血量和術(shù)后恢復(fù)時間,且適用于大部分結(jié)直腸癌手術(shù),可作為常用的入路方式[12]。但這種方式入路需要打開系膜后尋找Toldt′s間隙,可能造成進入錯誤層面的結(jié)果,對手術(shù)者的熟練度和空間辨識度均具有較高要求。近年來,尾側(cè)入路逐漸被應(yīng)用,相較于完全中間入路,這種方法利于尋找解剖層面,避免腹膜后器官和組織的損傷,也避免系膜完整性被破壞。但是尾側(cè)入路進入胰十二指腸間隙后,因系膜未完全打開,而視野受限。尾側(cè)聯(lián)合中間入路可以彌補上述兩種入路方式的不足。本研究結(jié)果顯示,尾側(cè)聯(lián)合中間入路較完全中間入路手術(shù)時間更短,且出血量更少,符合上述聯(lián)合入路方式的特點。本研究以手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況評估兩種入路方式手術(shù)患者的近期臨床效果。結(jié)果顯示,除手術(shù)時間和出血量外,尾側(cè)聯(lián)合中間入路和完全中間入路近期臨床效果無明顯差異。此外,并發(fā)癥和術(shù)后不同時間點患者疼痛情況評估顯示,尾側(cè)聯(lián)合中間入路方式不增加并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后疼痛。

    本研究樣本量較小,隨訪時間較短,未分析兩種入路方式的復(fù)發(fā)率和存活率等指標(biāo),且手術(shù)時間和出血量受術(shù)者及助理的熟練程度影響。因此,在下一步的研究中,筆者將擴大樣本量,以了解兩種入路方式的遠期臨床療效

    綜上所述,尾側(cè)聯(lián)合中間入路行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)耗時短,出血量少,并發(fā)癥較少。在實際治療中,可根據(jù)患者情況和手術(shù)者熟練度選擇入路方式。

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