3種不同途徑植入靜脈輸液港的臨床應(yīng)用比較

余 超 葛坤元 蔣曉東 程寶亮 陳秀峰 鄒 晨

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院介入腫瘤科 宜興214200）

完全植入性輸液港（totally implatend central venous access port devices，TIVAP）是完全植入人體內(nèi)的靜脈輸液港系統(tǒng)，由導(dǎo)管及港座構(gòu)成，已成為在我國(guó)廣泛使用的、安全的輸液裝置。它主要應(yīng)用于抗腫瘤藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、血液制品等輸注，由于港座由特殊硅膠構(gòu)成，使用配套的無(wú)損傷穿刺針可以反復(fù)穿刺2 000～3 000次，因此可長(zhǎng)期使用［1］。較多文獻(xiàn)報(bào)道過鎖骨下靜脈鎖骨下入路與頸內(nèi)靜脈入路植入靜脈輸液港。采用鎖骨下靜脈鎖骨上入路方式植入輸液港文獻(xiàn)較少見，但權(quán)威雜志曾報(bào)道該方式是簡(jiǎn)單安全的深靜脈路徑，并發(fā)癥低［2］。文獻(xiàn)報(bào)道鎖骨下靜脈鎖骨下入路有著很高的氣胸發(fā)生率，且有夾閉綜合征并發(fā)癥，同時(shí)頸內(nèi)靜脈的癥狀性血栓更低［3］。有學(xué)者提出頸內(nèi)靜脈植入由于皮下隧道較長(zhǎng)，折返角度大，影響了患者的舒適度，因此我們改良了頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)。本研究擬進(jìn)一步分析比較此3種植入方式的情況，回顧性分析江蘇省宜興市人民醫(yī)院2013年12月至2019年10月556例患者接受不同路徑植入輸液港的臨床資料。所有患者均在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）手術(shù)室完成TIVAP?，F(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果報(bào)道如下。

資料和方法

一般資料2013年12月 至2019年10月，我 科共完成了TIVAP術(shù)556例，均采用經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈方式植入，并在DSA引導(dǎo)下定位導(dǎo)管頭端位置。其中男性109例，女性447例，年齡23～80歲，平均（55.81±10.25）歲?；颊叽蟛糠譃閻盒阅[瘤，少數(shù)為腦血管意外或腦外傷，主要用于靜脈化療或營(yíng)養(yǎng)支持。其中腫瘤患者主要來自于甲乳外科、腫瘤科、血液科及介入腫瘤科，其他患者主要來自于神經(jīng)外科（表1）。所有病例均從植入輸液港時(shí)開始隨訪，直至取港或者死亡終止，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)5.50年，最短0.25年，中位數(shù)為1.12年。因港體外露、港座相關(guān)感染等并發(fā)癥，在未完成治療的情況下取港為未非計(jì)劃取港。個(gè)別病例因非計(jì)劃取港出現(xiàn)的隨訪時(shí)間較短。

手術(shù)方法術(shù)中所用輸液港為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)，導(dǎo)管型號(hào)為7Fr。術(shù)前患者完善檢查（血凝、血常規(guī)、肝腎功能等），排除手術(shù)禁忌證，擬定手術(shù)區(qū)域須避開既往手術(shù)、外傷、放療、局部感染、腫瘤侵犯等一側(cè)，常規(guī)優(yōu)選右側(cè)［4-6］?；颊呷⊙雠P位，暴露擬手術(shù)側(cè)頸胸部皮膚，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，常規(guī)消毒鋪巾，使用1%利多卡因局麻，18G針穿刺。按不同植入途徑分為3組，鎖骨下靜脈鎖骨下入路組（A組，圖1A）：鎖骨中外1/3處偏外2 cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺針緊貼鎖骨下緣朝胸骨上窩穿刺；鎖骨下靜脈鎖骨上入路組（B組，圖1B）：鎖骨中線鎖骨上2 cm處定為穿刺點(diǎn)，針與矢狀面呈約45o，穿刺針觸碰鎖骨后貼鎖骨下緣3～5 mm處以上述角度穿刺；頸內(nèi)靜脈穿刺組（C組，圖1C）：鎖骨頭內(nèi)側(cè)2～3 cm處向上2～3 cm處為穿刺點(diǎn)，針尖方向與冠狀面呈30o～45o，可由中線稍偏外向內(nèi)扇形穿刺，穿刺深度一般不超過3 cm，較肥胖者除外，肥胖者可將角度加大及深度。上述各路徑穿刺成功后，引入導(dǎo)絲約15～18 cm，并需在透視下觀察導(dǎo)絲是否已進(jìn)入上腔靜脈，如進(jìn)入心臟等其他部位相應(yīng)調(diào)整。然后在鎖骨中線鎖骨下3 cm處行約3 cm橫切口（鎖骨下靜脈鎖骨下入路可于穿刺處做切口），向上制作皮下隧道向下制作合適皮囊，最終取合適導(dǎo)管長(zhǎng)度使頭端定位于右側(cè)第6～8后肋之間。局部消毒縫合包扎，同時(shí)置入蝶翼針，最后再次胸部攝片，觀察有無(wú)氣胸、血胸或血?dú)庑?。術(shù)后7～10天根據(jù)傷口情況拆線。

表1 患者一般資料Tab 1 The patients’characteristics ［n（%）］

患者植入輸液港后均由科內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行維護(hù)，住院期間7天換針，并可用生理鹽水沖管，不使用時(shí)每28天建議用50～100 IU/mL肝素水沖管。對(duì)于需取港者，如腫瘤患者化療結(jié)束后復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移予以取港（通常建議化療結(jié)束后進(jìn)行兩次以上復(fù)查，一般1年?。?，其他如不需要長(zhǎng)期輸液或因輸液港長(zhǎng)期植入有心理負(fù)擔(dān)或不愿意定期維護(hù)者也予以取港。取港前建議完善血常規(guī)、血凝、頸部靜脈B超等檢查，具體操作參考文獻(xiàn)［5］。

圖1 3種不同途徑植入輸液港Fig 1 Implantable venous-access port with three different surgery approaches

觀察指標(biāo)對(duì)于可能造成并發(fā)癥的多種因素（如年齡、性別、輸液港位置、腫瘤類型，輸液港用途等）的相關(guān)性進(jìn)行分析。比較3組術(shù)后出現(xiàn)各類并發(fā)癥及非計(jì)劃取港的情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，其余均采用Fisher精確概率計(jì)算法，同時(shí)僅對(duì)P＜0.05的項(xiàng)目進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

可能造成并發(fā)癥的因素本研究對(duì)年齡、性別、輸液港位置、腫瘤類型，輸液港的用途、是否定期維護(hù)等因素與并發(fā)癥的相關(guān)性進(jìn)行分析，主要采用獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，所得結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2），表示本研究中上述因素未成為造成并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

表2 并發(fā)癥的相關(guān)因素分析Tab 2 Related factors of complications （n）

手術(shù)后并發(fā)癥情況所有患者均完成輸液港植入術(shù)，成功率為100%，未發(fā)生患者因并發(fā)癥死亡事件。各類并發(fā)癥及非計(jì)劃取港情況見表3。3組的并發(fā)癥發(fā)生率采用兩兩比較，A組有更高并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢(shì)。氣胸的發(fā)生率：A、B組和A、C組兩兩比較P均＜0.05，B、C組兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示A組氣胸發(fā)生率較高。A組中發(fā)生的氣胸均為遲發(fā)型，手術(shù)結(jié)束后攝片均未見明顯氣胸發(fā)生，其中1例較嚴(yán)重，術(shù)后6 h開始出現(xiàn)胸悶、氣急，肺壓縮超過80%，予以胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)，其余4例均為輕度氣胸，活動(dòng)后感胸悶，攝片提示肺壓縮小于20%，予以吸氧后自行吸收好轉(zhuǎn)。A組6例夾閉綜合征均經(jīng)攝片證實(shí)，表現(xiàn)為回抽及輸液不暢，部分可經(jīng)過體位調(diào)整（頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，同側(cè)手臂外展）有所改善。導(dǎo)管夾閉綜合征的發(fā)生率：A、B組和A、C組兩兩比較P均＜0.05，B、C組兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此A組在導(dǎo)管夾閉綜合征方面存在較高發(fā)生率。對(duì)于所列其他并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

非計(jì)劃取港情況A組中非計(jì)劃取港病例包括港座外露2例，導(dǎo)管移位3例，導(dǎo)管夾閉造成輸液不暢導(dǎo)管變形3例，港座感染3例。B組中非計(jì)劃取港病例包括港座外露3例，導(dǎo)管移位2例，港座感染2例，纖維蛋白鞘1例。C組中非計(jì)劃取港病例包括港座外露3例，導(dǎo)管移位3例，港座感染3例，囊袋血腫1例。3組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 各組并發(fā)癥及非計(jì)劃取港情況Tab 3 Complications and unplanned port removal situation of the three groups （n）

討 論

對(duì)于TIVAP發(fā)生并發(fā)癥的因素，許多文獻(xiàn)進(jìn)行過報(bào)道，有的圍繞單個(gè)或多個(gè)并發(fā)癥，有的圍繞早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但所得的結(jié)論不同，如年齡與并發(fā)癥的相關(guān)性、輸液港不同的用途與感染的相關(guān)性等［7-9］。本研究認(rèn)為年齡、性別、輸液港位置、腫瘤類型，輸液港的用途、是否定期維護(hù)與并發(fā)癥無(wú)相關(guān)性，其中化療結(jié)束后的患者化療期間無(wú)需另外維護(hù)。

本研究中導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率并不高（4/556），各組之間也無(wú)明顯差異，發(fā)生血栓的原因較多，如導(dǎo)管頭端位置，腫瘤患者高凝狀態(tài)，感染等［10］。其中導(dǎo)管頭端位置是可控的，均在DSA下嚴(yán)格定位，研究表明導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下段1/3者血栓和導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率明顯減低［11］。1例A組患者發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓，該患者化療結(jié)束后未規(guī)律維護(hù)，表現(xiàn)為回抽及推注障礙，B超未見血栓形成，取港證實(shí)導(dǎo)管內(nèi)血栓。此情況常見于未規(guī)律維護(hù)者，如仍處于化療期可嘗試尿激酶封管，通暢后應(yīng)回抽并棄掉10 mL血液，今后封管盡量使用稀肝素水［12］。2例血栓為癥狀性血栓，另外1例為無(wú)癥狀性血栓。無(wú)癥狀者于查頸靜脈B超時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，偏于導(dǎo)管與血管壁一側(cè)，血管通暢率為50%。我們認(rèn)為無(wú)癥狀血栓的發(fā)生率可能更高，并不是所有患者均行頸靜脈及鎖骨下靜脈B超篩查，此外血栓如在頭臂靜脈以下位置B超較難發(fā)現(xiàn)，靜脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，但難以常規(guī)篩查，可進(jìn)一步探索。有文獻(xiàn)報(bào)道使用抗凝或血小板治療可降低血栓發(fā)生率，但目前沒有充分證據(jù)支持常規(guī)預(yù)防性抗凝或抗血小板治療［13］。

夾閉綜合征是經(jīng)鎖骨下靜脈鎖骨下入路特有的并發(fā)癥，為人體的解剖變異所致，雖然我們盡量偏外穿刺，但仍有發(fā)生（6/169），一般表現(xiàn)為回抽及輸液不暢，拍片可證實(shí)，對(duì)患者心理造成影響。嚴(yán)重可發(fā)生導(dǎo)管斷裂、異位，容易掉入心臟或肺動(dòng)脈，部分可能誘發(fā)心律失常、心功能不全，造成患者心理負(fù)擔(dān)，甚至醫(yī)療糾紛。雖然可行介入方式取出，但須承擔(dān)較大費(fèi)用。從所獲結(jié)果而言，如需完全避免此類并發(fā)癥，另外兩種植入方式更為優(yōu)選。本組氣胸也僅發(fā)生在鎖骨下靜脈鎖骨下入路組，氣胸是嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生氣胸處理不及時(shí)，嚴(yán)重可致死，也有可能因氣胸出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀難以配合而導(dǎo)致手術(shù)失敗。文獻(xiàn)提示鎖骨下靜脈穿刺（指鎖骨下靜脈鎖骨下入路）并發(fā)氣胸相對(duì)較高，另外兩組的氣胸報(bào)道明顯較低［2，14］。

輸液港感染包括港座感染和導(dǎo)管相關(guān)血行感染。前者主要為港座局部紅腫熱痛，部分有膿泌出，少數(shù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱；后者主要為寒戰(zhàn)、高熱，可發(fā)展為嚴(yán)重的全身感染，具體原因?yàn)椋海?）植入時(shí)帶入污染物，無(wú)菌操作不嚴(yán)格；（2）輸液使用及維護(hù)時(shí)病原菌帶入；（3）其他部位感染造成血行感染播散所致，具有相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［15-17］。本研究中大多為港座感染，其中1例兩者兼具?；颊邽?0歲老年女性，左乳癌，合并高血壓、糖尿病且血糖控制不佳，右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路，植入3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)港座感染，抗感染后好轉(zhuǎn)。在4個(gè)月余時(shí)，再次出現(xiàn)港座感染后無(wú)好轉(zhuǎn)，并伴有高熱、寒戰(zhàn)，予以取港，見港座局部有膿液，外周血、導(dǎo)管內(nèi)血以及取出導(dǎo)管的培養(yǎng)結(jié)果均為金黃色葡萄球菌，繼續(xù)抗感染后好轉(zhuǎn)。出院后10天因腰痛再次入院，追問病史訴腰痛已有1個(gè)月，腰椎磁共振提示椎間盤及椎體感染。文獻(xiàn)建議全身和局部使用抗生素治療導(dǎo)管相關(guān)血行感染，全身外周靜脈局部用1～2 mL高濃度的抗生素封閉在港內(nèi)數(shù)小時(shí)后抽出，72 h后仍有發(fā)熱寒戰(zhàn)，再行取港［17］。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血行感染時(shí)應(yīng)盡早取港并聯(lián)合抗感染。文獻(xiàn)報(bào)道，植入輸液港后在其表面就會(huì)產(chǎn)生纖維鞘，這種鞘可能是適合微生物生長(zhǎng)的一個(gè)因素［16］。纖維鞘為包繞港座及導(dǎo)管的纖維組織，可能成為細(xì)菌定植繁殖的溫床，易復(fù)燃，建議盡早取港。部分港座感染會(huì)導(dǎo)致港座外露，但也并非所有的港座外露均是由于感染引起，我們發(fā)現(xiàn)大部分為單純性港座外露，無(wú)發(fā)熱、滲液，可能原因?yàn)榫植垦┹^差，植入?yún)^(qū)域皮下脂肪少，以及組織排異反應(yīng)。此類患者應(yīng)結(jié)束化療就立即取港，本研究中，1例局部清創(chuàng)后再重置，化療結(jié)束后取港；另外有3例非消瘦體型，因血液病仍需化療而進(jìn)行重置，其中2例隔數(shù)月后再次出現(xiàn)港座外露，只能取港，還有1例仍在觀察中，但港座處皮膚有變薄傾向，考慮為組織排異。

囊袋血腫及縱膈血腫較為少見。本文4例囊袋出血中1例為小動(dòng)脈出血，拆除紗布后縫扎該小動(dòng)脈后好轉(zhuǎn)。另2例為患者活動(dòng)過多所致，予以加壓包扎后好轉(zhuǎn)。前述3例為手術(shù)當(dāng)日發(fā)生，還有1例于植入1個(gè)月后發(fā)生，因白血病患者化療后血小板極低（3×109/L），護(hù)士反復(fù)置針?biāo)履掖[，并造成切口裂開，局部加壓包扎，待血小板升至50×109/L，予以清創(chuàng)縫合。當(dāng)血液疾病化療導(dǎo)致血小板極低（10×109/L）時(shí)應(yīng)適當(dāng)延遲換針，可局部加強(qiáng)消毒或暫停使用?？v膈血腫1例因左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)誤穿動(dòng)脈引起，患者有一過性胸悶，血壓偏高，心率偏快，攝片表現(xiàn)為縱膈明顯增寬，動(dòng)態(tài)觀察無(wú)變化，未作特殊處理，1個(gè)月后復(fù)查胸片恢復(fù)正常?？v隔血腫發(fā)生率較低，國(guó)內(nèi)外以個(gè)案報(bào)道為主，有時(shí)與血?dú)庑赝瑫r(shí)發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。其他并發(fā)癥如導(dǎo)管移位，左側(cè)多發(fā)，常為植入位置偏淺或乳房較大站立時(shí)牽拉所致，因此我們后期左側(cè)植入時(shí)導(dǎo)管位置更深。右側(cè)發(fā)生移位通常因患者胸內(nèi)壓升高（如咳嗽、噴嚏）。導(dǎo)管斷裂見于一腦外傷昏迷患者，植入后3個(gè)月后輸液時(shí)出現(xiàn)港座周圍腫脹，可能因患者持續(xù)高肌張力所致。纖維蛋白鞘表現(xiàn)為反復(fù)的回抽輸液不暢，造影證實(shí)，部分尿激酶溶解后可繼續(xù)使用，但部分仍會(huì)反復(fù)發(fā)作，化療結(jié)束建議取港。

TIVAP并發(fā)癥分為即刻并發(fā)癥、早期并發(fā)癥及后期并發(fā)癥，有學(xué)者把前兩者合并為早期并發(fā)癥，前兩者往往與手術(shù)操作密切相關(guān)［4］。氣胸是手術(shù)相關(guān)早期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響手術(shù)成功，因此對(duì)于體型消瘦、有心肺疾病基礎(chǔ)疾病的患者，為了減少氣胸并發(fā)癥應(yīng)優(yōu)選鎖骨下靜脈鎖骨上入路或頸內(nèi)靜脈入路的植入方式。其他手術(shù)引起的并發(fā)癥大部分與穿刺有關(guān)，如誤穿動(dòng)脈、血胸、血?dú)庑氐?。我們采取的是盲穿，術(shù)前會(huì)仔細(xì)閱讀胸部CT，觀察鎖骨下、頸內(nèi)靜脈的位置，以及血管粗細(xì)程度，一般會(huì)選擇較粗血管的位置。我們使用B超引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，胸部CT在反映血管粗細(xì)上不完全正確，在深吸氣掃描時(shí)頸靜脈可能會(huì)癟掉，反映出來比實(shí)際細(xì)，鎖骨下靜脈無(wú)此變化。我們認(rèn)為B超引導(dǎo)穿刺聯(lián)合DSA定位可減少并發(fā)癥。此外，植入手術(shù)1 h內(nèi)完成，使用及維護(hù)卻伴隨患者數(shù)月乃至數(shù)年，因此要重視正確使用和規(guī)律維護(hù)。對(duì)患者也要有個(gè)體化意見，有糖尿病、免疫力差者術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染，血小板極低者避免反復(fù)置針?；颊呱钪幸矐?yīng)注意避免植入側(cè)肢體劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)重，拔針出院局部注意衛(wèi)生、勿擦洗。

綜上所述，本研究進(jìn)行3種不同途徑植入TIVAP后并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃取港率的比較研究，發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈鎖骨下入路并發(fā)癥發(fā)生率趨勢(shì)更高，尤其是夾閉綜合征及氣胸的發(fā)生率偏高，這主要與解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，如因患者個(gè)體因素需要避免此兩種并發(fā)癥，則優(yōu)選另兩種方式。對(duì)于熟練鎖骨下靜脈鎖骨下入路的操作者來說，并不需要完全拋棄此法，可盡量外移穿刺點(diǎn)；近年來許多學(xué)者提出穿刺腋靜脈，也是避免夾閉綜合征較好的方式。為了減少氣胸的發(fā)生對(duì)于體型偏瘦或伴有COPD、肺氣腫及心肺基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈鎖骨下入路，而采用另兩種方式，必要時(shí)采取B超定位提高穿刺成功率，但需要有熟練的B超引導(dǎo)技巧。在非計(jì)劃取港率方面，3種方式不存在明顯差異，考慮到造成非計(jì)劃取港的原因較多，除夾閉綜合征外，有港座外露、感染、導(dǎo)管移位等，且也并非所有的夾閉綜合征發(fā)生時(shí)都需立即取港，還需進(jìn)一步研究。本研究為回顧性研究，不足之處在于，病例數(shù)仍偏少，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，在靜脈血栓、纖維蛋白鞘等的發(fā)現(xiàn)上未能普及造影，有可能統(tǒng)計(jì)不全。此外，本研究為單中心，可能存在入院科室偏倚、隨訪不到位等不足，未知因素有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)聲明余超論文構(gòu)思，數(shù)據(jù)采集，論文撰寫、修訂，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。葛坤元構(gòu)思設(shè)計(jì)，論文修訂。蔣曉東，程寶亮，陳秀峰，鄒晨數(shù)據(jù)采集，手術(shù)設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)分析。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。