比較聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后蘇醒期瑞芬太尼靶控輸注下丙泊酚和地氟醚麻醉對(duì)氣管拔管嗆咳的影響

鄭會(huì)寶 陳愷錚 沈 霞

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海200031）

平穩(wěn)的麻醉蘇醒對(duì)于避免高血壓、心動(dòng)過速、心肌缺血以及顱內(nèi)壓升高等不良反應(yīng)具有重要的意義［1］。在聽神經(jīng)瘤手術(shù)麻醉管理中，麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)在于要保障這類患者快速且平穩(wěn)的麻醉蘇醒。一方面蘇醒期氣管拔管嗆咳可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)出血等可能危及生命的并發(fā)癥；另一方面，聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后快速蘇醒可為早期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估提供條件，且可早期發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

麻醉蘇醒期靶控輸注瑞芬太尼可以有效預(yù)防氣管拔管時(shí)的嗆咳、減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)且不影響患者的蘇醒［2］。研究提示，在不同麻醉方法中，有效預(yù)防50%患者拔管嗆咳的瑞芬太尼效應(yīng)室濃度并無差異［3］。但Lee等［4］發(fā)現(xiàn)，與地氟醚麻醉相比，預(yù)防丙泊酚麻醉后甲狀腺手術(shù)患者蘇醒期拔管嗆咳的瑞芬太尼效應(yīng)室濃度顯著降低。上述研究結(jié)果都是在中短時(shí)長的手術(shù)中獲得，是否能推廣至長時(shí)間的聽神經(jīng)瘤手術(shù)尚不知曉。聽神經(jīng)瘤手術(shù)平均麻醉時(shí)間5～6 h［5］，除丙泊酚麻醉外，地氟醚因具有極低的血?dú)夥峙湎禂?shù)，也常用于這類手術(shù)［6］。本研究擬選取聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者，觀察丙泊酚麻醉與地氟醚麻醉對(duì)蘇醒期瑞芬太尼靶控輸注下氣管拔管時(shí)嗆咳的影響。

資料和方法

研究對(duì)象60例擇期在我院行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的成人患者（2019年10月—2020年5月），美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of Anesthesiologist，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，女性27例，男性33例，年齡18～60歲，體重50～70 kg。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分配入丙泊酚麻醉組（P組，n=30）或地氟醚麻醉組（D組，n=30）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有哮喘或上呼吸道感染；患有可預(yù)料的困難氣道以及嚴(yán)重的心肺肝腎疾??；服用鎮(zhèn)靜劑或血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑。所有患者術(shù)前簽署知情同意，本研究方案得到本院倫理委員會(huì)同意（批件號(hào)：2017063-2）。

麻醉方法患者無術(shù)前用藥?；颊呷胧中g(shù)室后予以常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。麻醉誘導(dǎo)：利多卡因1.5 mg/kg，10 s后予以輸注丙泊酚2 000 mg/h，瑞芬太尼采用Minto模式［7］，效應(yīng)室濃度為2.5 ng/mL。待患者意識(shí)消失后予以羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚持續(xù)輸注速度調(diào)整為10 mg·kg-1·h-1，期間進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。待瑞芬太尼效應(yīng)室濃度達(dá)到2.5 ng/mL后予以盲探光棒引導(dǎo)下氣管插管。確認(rèn)導(dǎo)管位置后予以50%空氧混合氣進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)中維持呼氣末CO2濃度30～40 mmHg。根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度，維持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度（BIS 40～60）；根據(jù)患者平均動(dòng)脈壓調(diào)節(jié)瑞芬太尼的效應(yīng)室濃度，維持平均動(dòng)脈壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值±20%。地氟醚組維持呼氣末濃度0.7～1.0 MAC，BIS 40～60。手術(shù)結(jié)束待傷口包扎完成后，停止輸注丙泊酚或關(guān)閉地氟醚揮發(fā)罐，以6 L/min進(jìn)行快速洗脫。予以布瑞亭4 mg/kg進(jìn)行充分肌松拮抗，并將瑞芬太尼效應(yīng)室濃度設(shè)定為2.0 ng/mL。停止輸注丙泊酚或關(guān)閉地氟醚揮發(fā)罐后，每2 min輕喚患者，待患者遵囑張嘴后拔出氣管導(dǎo)管。停止輸注瑞芬太尼并追加氫嗎啡酮0.015 mg/kg。術(shù)中維持患者中心體溫（36.5±0.5）℃。患者拔管后轉(zhuǎn)入麻醉后觀察室1 h。

觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)：拔管時(shí)嗆咳的發(fā)生率。次要觀察指標(biāo)：（1）拔管時(shí)嗆咳程度（0分，無嗆咳；1分，嗆咳＜3次；2分，嗆咳3～5次；3分，嗆咳＞5次）；（2）拔管時(shí)心率和血壓變化；（3）喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間；（4）其他指標(biāo)：拔管后去氧合的發(fā)生情況及在麻醉后觀察室逗留期間惡心嘔吐發(fā)生情況。喚醒時(shí)間為麻醉結(jié)束到輕喚患者有反應(yīng)；拔管時(shí)間為麻醉結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管；定向力恢復(fù)時(shí)間為麻醉結(jié)束到能準(zhǔn)確進(jìn)行方位識(shí)別。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析既往研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉后蘇醒期嗆咳的發(fā)生率可高達(dá)76%［8］，以嗆咳發(fā)生率降低50%為有臨床意義，我們估算每組需30例患者（α=0.05，β=0.2）。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者一般情況兩組患者一般情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般情況Tab 1 Clinical characteristics of patients in the two groups（n or x±s）

氣管拔管嗆咳情況地氟醚麻醉組患者氣管拔管時(shí)嗆咳的發(fā)生率顯著高于丙泊酚麻醉組（70.00%vs.19.23%，P＜0.000 1），且嗆咳程度高于丙泊酚組（P=0.0004）。地氟醚組患者拔管時(shí)平均心率（84.22次/minvs.77.28次/min，P=0.020）和平均 動(dòng) 脈 血 壓（97.83 mmHgvs.91.78 mmHg，P=0.039）均高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者拔管時(shí)嗆咳和血流動(dòng)力學(xué)變化Tab 2 Coughing and hemodynamic profiles of patients at extubation in the two groups （n or x±s）

蘇醒情況地氟醚麻醉組平均喚醒時(shí)間（7.82 minvs.6.07 min，P=0.049）、拔管時(shí)間（9.50 minvs.7.46 min，P=0.031）和定向力恢復(fù)時(shí)間（44.09 minvs.30.13 min，P=0.043）均長于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后蘇醒情況Tab 3 Recovery profiles of patients after the surgery in the two gro ups （n or x±s）

不良反應(yīng)兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道不良事件和去氧合等情況，地氟醚組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高于丙泊酚組（36.67%vs.6.67%，P=0.010）。

討 論

本研究顯示，聽神經(jīng)瘤手術(shù)后蘇醒期瑞芬太尼效應(yīng)室濃度設(shè)為2.0 ng/mL靶控輸注時(shí)，和丙泊酚麻醉組相比，地氟醚麻醉組拔管嗆咳發(fā)生率高且嗆咳程度高，拔管時(shí)血壓升高和心率增加，拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間延長。

研究證實(shí)，瑞芬太尼靶控輸注可有效預(yù)防蘇醒期拔管嗆咳［9-10］。既往研究顯示，甲狀腺手術(shù)患者蘇醒期采用瑞芬太尼靶控輸注濃度1.46 ng/mL可有效預(yù)防50%患者發(fā)生拔管嗆咳；瑞芬太尼靶控輸注濃度2.14 ng/mL可有效預(yù)防95%患者發(fā)生拔管嗆咳。采用瑞芬太尼效應(yīng)室濃度2.0 ng/mL行靶控輸注，既不影響麻醉誘導(dǎo)期患者的呼吸功能［11］，也不影響患者的蘇醒［12］。所以，本研究中在聽神經(jīng)瘤術(shù)后蘇醒期采用瑞芬太尼效應(yīng)室濃度2.0 ng/mL為靶控濃度。

研究發(fā)現(xiàn)七氟醚吸入麻醉較丙泊酚麻醉在蘇醒期拔管時(shí)出現(xiàn)嗆咳的發(fā)生率顯著增加［13］，地氟醚麻醉較七氟醚在蘇醒期拔管時(shí)發(fā)生嗆咳的比例增加［14］。這提示不同的麻醉方法或藥物與蘇醒期發(fā)生拔管嗆咳的發(fā)生率有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)維持瑞芬太尼效應(yīng)室濃度2.0 ng/mL靶控輸注時(shí)，地氟醚麻醉組患者蘇醒期拔管嗆咳的發(fā)生率和嗆咳程度都高于丙泊酚麻醉組。這可能與地氟醚的氣道刺激作用密切相關(guān)［15］，而且該氣道刺激反應(yīng)不能被利多卡因所阻斷［16］。而丙泊酚和瑞芬太尼均可抑制氣道反射，故丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉是氣道操作手術(shù)的常用麻醉方法［17］。預(yù)防地氟醚麻醉后蘇醒期拔管嗆咳的瑞芬太尼有效靶控濃度還需要進(jìn)一步的研究（如Dixon序貫法）。

我們還發(fā)現(xiàn)地氟醚組患者拔管時(shí)心率和血壓高于丙泊酚組，可能的解釋：丙泊酚具有減少咽喉部反射的作用，復(fù)合小劑量靶控輸注瑞芬太尼可有效減少因拔管時(shí)氣道刺激而導(dǎo)致的心血管反應(yīng)，而地氟醚卻具有氣道刺激的特點(diǎn)，故在地氟醚麻醉組該瑞芬太尼靶控濃度不能有效抑制拔管時(shí)的氣道刺激帶來的心血管反應(yīng)。

地氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)0.42，停藥后可被快速洗脫，從而保障患者術(shù)后快速蘇醒，故地氟醚麻醉常用于長時(shí)間手術(shù)，如聽神經(jīng)瘤手術(shù)［6］。但我們發(fā)現(xiàn)，地氟醚麻醉組患者的蘇醒時(shí)間長于丙泊酚組。可能的原因：丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注的優(yōu)勢(shì)在于可以預(yù)測(cè)患者蘇醒時(shí)的藥物效應(yīng)室濃度［18］；雖然地氟醚是目前血?dú)夥峙湎禂?shù)最低的吸入麻醉藥，但隨著麻醉時(shí)間的延長，地氟醚被完全洗脫的時(shí)間也相應(yīng)延長，意味著喚醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間延長，從而說明地氟醚組在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)這類長時(shí)間手術(shù)中并不優(yōu)于丙泊酚麻醉。有學(xué)者認(rèn)為吸入麻醉藥快速洗脫可導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)，故需要延長洗脫時(shí)間［19］。術(shù)后疼痛是蘇醒期躁動(dòng)常見的原因［20］，本研究中我們?cè)谛g(shù)畢均予以患者長效阿片類藥物，及時(shí)和瑞芬太尼進(jìn)行橋接以保障術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，故地氟醚麻醉患者并無蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生。

本研究的不足之處在于：（1）研究納入了男性患者，而男性患者可能需要更高濃度的瑞芬太尼效應(yīng)室濃度以預(yù)防蘇醒期拔管嗆咳；（2）我們采用Minto模型進(jìn)行瑞芬太尼靶控輸注，該濃度不是患者實(shí)際的血漿濃度，但該模型已經(jīng)被廣泛使用而且證實(shí)具有臨床使用價(jià)值；（3）本研究中術(shù)中僅使用瑞芬太尼一種阿片類藥物。瑞芬太尼持續(xù)輸注半衰期短，故丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼是全憑靜脈靶控輸注最常用的藥物組合。為了明確不同麻醉藥物（丙泊酚或地氟醚）對(duì)拔管嗆咳的作用，地氟醚組患者在術(shù)中也僅使用了瑞芬太尼。我們?cè)谛g(shù)畢及時(shí)予以長效阿片類藥物與瑞芬太尼進(jìn)行橋接鎮(zhèn)痛，未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)痛覺過敏。最后，由于該研究的樣本量較小，有待于大樣本量的臨床研究驗(yàn)證該結(jié)論。

綜上所述，聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者蘇醒期采用瑞芬太尼效應(yīng)室濃度2.0 ng/mL靶控輸注時(shí)，地氟醚麻醉的患者較丙泊酚麻醉的患者發(fā)生拔管嗆咳的比例升高，而且蘇醒時(shí)間延長。

作者貢獻(xiàn)聲明鄭會(huì)寶數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，論文撰寫。陳愷錚數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，論文撰寫和修訂。沈霞數(shù)據(jù)采集，論文構(gòu)思、撰寫和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。