兩種手術(shù)治療骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂骨折

孟祥翔，翟亞業(yè)，李 暉，顧 夙

（南陽市中心醫(yī)院骨科，河南南陽473000）

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折是脊柱外科常見骨折類型，占骨質(zhì)疏松癥人群總數(shù)的5%～10%，臨床對耐受手術(shù)患者多主張手術(shù)治療［1］。經(jīng)皮后凸成形術(shù)（per?cutaneous kyphoplasty,PKP）治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折具有良好療效，但術(shù)中具有較高的骨水泥滲漏風(fēng)險，且存在骨折復(fù)位不滿意或遠(yuǎn)期相鄰椎體骨折發(fā)生風(fēng)險，且對椎體后壁破裂或椎體高度丟失明顯者療效并不滿意［2］。短節(jié)段椎弓根螺釘固定（shortsegment pedicle screw fixation,SPSF）能夠獲得理想的復(fù)位、堅強內(nèi)固定及三維固定，且對脊柱活動度的影響較?。?］，但由于骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者常伴椎體骨量丟失，遠(yuǎn)期存在螺釘松動或不穩(wěn)現(xiàn)象，術(shù)后復(fù)位椎體內(nèi)部因缺損而遺留空隙，形成“蛋殼”樣改變，導(dǎo)致內(nèi)固定失?。?］。因此，在骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折的外科術(shù)式選擇時，醫(yī)生往往陷入兩難的境地。本研究在骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療中，嘗試通過骨水泥釘?shù)缽娀夹g(shù)以提高SPSF內(nèi)固定穩(wěn)定性，并與PKP進行比較，旨在為臨床術(shù)式選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為骨質(zhì)疏松癥，臨床分級為Ⅱ～Ⅲ級［5］；（2）臨床結(jié)合X線片、CT或MRI等檢查診斷為胸腰椎爆裂性骨折；（3）椎管內(nèi)占位＞25%；（4）單節(jié)段骨折；（5）具有手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折及合并脊柱感染性疾病者；（2）合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等不耐受手術(shù)者；（3）合并惡性腫瘤及其他系統(tǒng)疾病所致病理性骨折者；（4）精神疾病病史或現(xiàn)患病者；（5）隨訪資料不全者。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年1月的病例資料，共91例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組，兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、骨折至手術(shù)時間、骨質(zhì)疏松分級、骨折部位的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：CL20160005），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

SPSF組：氣管插管全麻，俯臥位，經(jīng)傷椎中心行后正中縱形切口，充分顯露傷椎和相鄰椎體結(jié)構(gòu)。根據(jù)骨質(zhì)疏松情況預(yù)制釘?shù)溃珻型臂X線機透視下置入椎弓根螺釘，撐開復(fù)位傷椎高度同時糾正脊柱后凸畸形。經(jīng)傷椎雙側(cè)椎弓根置入穿刺針，透視下調(diào)整位置并經(jīng)工作通道擴大釘?shù)?。?jīng)釘尾向螺釘內(nèi)置入注射用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PM?MA）骨水泥，透視確認(rèn)骨水泥彌漫良好且未見椎體外、血管滲漏，透視確認(rèn)螺釘位置滿意，切口留置引流管，縫合切口。

PKP組：腹部懸空俯臥位，手法復(fù)位骨折后透視定位傷椎，局部浸潤麻醉，建立3 mm手術(shù)切口。于X線機透視下經(jīng)椎弓根穿刺置入穿刺套針建立工作通道，透視確認(rèn)位置后以椎體鉆孔后置入FA1015型球囊擴張器，緩慢注入顯影劑，然后進行球囊擴張，復(fù)位椎體椎板及椎體高度后，抽出造影劑并將球囊取出，椎體內(nèi)注入PMMA骨水泥并充分填實，切口予加壓包扎。

術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h，預(yù)防感染，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。SPSF組術(shù)后2～3 d視情況拔除引流管，支具保護下逐步下地活動。PKP組術(shù)后次日視情況下地活動。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果。行影像檢查，測量局部后凸Cobb角，計算傷椎前、后緣壓縮比，傷椎前（后）緣壓縮比=［正常椎體前（后）緣高度估算值-傷椎前（后）緣高度］∕正常椎體前（后）緣高度估算值×100%；正常椎體前（后）緣高度估算值=［上位椎體前（后）緣高度+下位椎體前（后）緣高度］∕2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSF 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用x2或Fisher精確檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNQ檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等。SPSF組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)中透視次數(shù)均顯著大于PKP組（P＜0.05）。SPSF組2例肺部感染，PKP組1例肺部感染和1例泌尿系感染，均經(jīng)相應(yīng)治療痊愈，見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P值術(shù)中出血量（m l）手術(shù)時間（m i n）術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)后住院時間（d， images/BZ_8_1687_2226_1714_2275.png±s）S P S F組（n=4 2）8 7.9 6±2 0.3 2 1 0 5.4 3±2 4.2 1 9.4 1±2.4 3 5.6 9±1.4 3 P K P組（n=4 9）7 9.2 3±1 6.8 5 8 0.4 3±1 1.1 2 7.2 2±2.1 9 5.4 2±1.0 5 0.0 2 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.3 0 3

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪12～24個月，平均（15.93±2.21）個月。術(shù)前兩組間VAS和ODI評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時，SPSF組的VAS評分及ODI評分均顯著低于PKP組（P＜0.05）。末次隨訪時，SPSF組42例患者中，19例（45.24%）完全無痛，22例（52.38%）活動時輕度疼痛，1例（2.38%）明顯疼痛；33例（78.57%）行走正常，無跛行，8例（19.05%）輕度跛行，1例（2.38%）明顯跛行；31例（73.81%）彎腰活動正常，10例（23.81%）彎腰活動輕度受限，1例（2.38%）彎腰活動明顯受限；25例（59.52%）恢復(fù)傷前活動能力，17例（40.48%）未達(dá)傷前活動能力水平。PKP組49例患者中，13例（26.53%）完全無痛，34例（69.39%）活動時輕度疼痛，2例（4.08%）明顯疼痛；33例（67.35%）行走正常，無跛行，14例（28.57%）輕度跛行，2例（4.08%）明顯跛行；34例（69.39%）彎腰活動正常，13例（26.53%）彎腰活動輕度受限，2例（4.08%）彎腰活動明顯受限；25例（51.02%）恢復(fù)傷前活動能力，24例（48.98%）未達(dá)傷前活動能力水平。隨訪過程中，SPSF組患者均未發(fā)生再骨折，PKP組3例（6.12%）相鄰椎體再骨折，均再入院行PKP治療及抗骨質(zhì)疏松治療，且經(jīng)嚴(yán)密隨訪監(jiān)測無再次骨折發(fā)生，見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS和ODI評分結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者不同時間點VAS和ODI評分結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)V A S（分）O D I（%）S P S F組（n=4 2）7.8 5±1.0 3 2.2 1±0.7 2 1.7 3±0.3 5＜0.0 0 1 8 1.3 6±8.7 9 3 2.5 2±6.1 3 1 9.5 4±4.0 3＜0.0 0 1時間點術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪P值0.3 4 9＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.4 5 9＜0.0 0 1＜0.0 0 1 P K P組（n=4 9）7.6 9±1.0 1 2.9 4±0.8 5 2.2 1±0.5 4＜0.0 0 1 7 9.6 5±8.4 4 3 8.0 5±7.8 6 2 3.0 4±4.9 5＜0.0 0 1

2.3 影像學(xué)評估

術(shù)中影像顯示PKP組術(shù)中2例骨水泥滲漏，但無嚴(yán)重不良后果。與術(shù)前相比，術(shù)后1周兩組患者局部后凸Cobb角、傷椎前緣和后緣壓縮比均顯著減少（P＜0.05）；末次隨訪時兩組上述指標(biāo)均較術(shù)后1周時無顯著改變（P＞0.05）。術(shù)前兩組間局部后凸Cobb角、傷椎前緣和后緣壓縮比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。術(shù)后1周和末次隨訪時，SPSF組上述3個指標(biāo)均顯著優(yōu)于PKP組（P＜0.05）。兩組典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女，56歲，“摔傷致腰背部疼痛1 h”入院 1a,1b:術(shù)前X線片及CT顯示L2椎體爆裂性骨折，局部后凸Cobb角度約為20° 1c,1d:椎體強化SPSF術(shù)后正側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位良好，Cobb角為5°

表4 兩組不同時間點影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組不同時間點影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)C o b b角 （°）前緣壓縮比 （%）0.2 5 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1時間點術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪P值后緣壓縮比 （%）S P S F組（n=4 2）2 5.7 4±4.4 2 4.9 1±0.7 3 5.0 2±0.8 2＜0.0 0 1 5 6.7 9±1 1.3 2 8.0 2±1.2 5 8.5 1±1.3 4＜0.0 0 1 1 8.4 3±3.6 9 1.0 1±0.3 3 1.2 3±0.4 4＜0.0 0 1 P K P組（n=4 9）2 4.9 6±4.1 9 6.1 2±1.3 5 6.9 9±1.6 3＜0.0 0 1 5 4.1 3±1 0.5 9 1 0.3 2±1.7 4 1 2.4 1±1.9 5＜0.0 0 1 1 7.7 9±3.2 5 1.7 4±0.3 9 2.2 1±0.5 1＜0.0 0 1 P值0.3 9 2＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.3 8 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1

圖2 患者，女,61歲，“墜落致腰背部疼痛3 h”入院，行PKP術(shù)治療 2a,2b:術(shù)前X線片及CT顯示T12椎體后壁破裂，椎管占位10%，后凸Cobb角為10° 2c,2d:術(shù)后正側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位良好，后凸角度約為5°

3 討論

生物力學(xué)研究表明，利用骨水泥強化能夠立即提高螺釘?shù)妮S向抗拔出力，固定強度可提高150%～200%，為脊柱提供更好的穩(wěn)定性、把持力及抗疲勞性，骨質(zhì)疏松患者可獲得更堅強、持久的脊柱穩(wěn)定性［6,7］。后路短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定因固定節(jié)段較短，可減少內(nèi)固定物對脊柱活動的限制，更好地保留脊柱活動性，降低相鄰節(jié)段退變風(fēng)險，與骨水泥強化技術(shù)結(jié)合后能夠更好地改善力學(xué)性能，降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險［8］。常規(guī)經(jīng)釘?shù)拦嘧⒐撬嗳菀装l(fā)生骨水泥經(jīng)釘?shù)婪盗鳚B漏現(xiàn)象，增加一過性低血壓、遲發(fā)性過敏、肺栓塞及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［9］。同時，先行釘?shù)老到y(tǒng)內(nèi)注入骨水泥進行強化，隨后置入螺釘，因難以控制骨水泥灌注時的狀態(tài)，不易把握擰入螺釘?shù)淖罴褧r機，操作較復(fù)雜。本研究使用新型螺釘內(nèi)部有骨水泥灌注通道，經(jīng)釘尾灌注PMMP骨水泥可避免上述問題，醫(yī)生較好把握骨水泥凝固狀態(tài)，且推桿及灌注筒均可提供較強的加壓力，在置入螺釘后有充分的時間進行骨水泥灌注，可減少骨水泥滲漏風(fēng)險［10］。研究結(jié)果顯示，SPSF組使用PMMP骨水泥進行釘?shù)缽娀瑹o骨水泥滲漏及內(nèi)固定失敗病例，雖然在術(shù)中出血量及手術(shù)時間多于PKP組，但術(shù)后VAS評分及ODI評分改善率較PKP具有明顯優(yōu)勢，考慮為骨水泥強化SPSF內(nèi)固定能夠更好地滿足術(shù)中撐開復(fù)位以及矯正畸形需要，且骨水泥溢出風(fēng)險低，癥狀及功能改善更為理想。影像學(xué)隨訪顯示，SPSF組后凸Cobb角、傷椎前后緣高度壓縮比矯正度均明顯優(yōu)于PKP組，尤其傷椎后緣高度矯正率超過90%，效果明顯優(yōu)于PKP，可能原因為后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定配合骨水泥強化可實現(xiàn)螺釘-椎體-骨水泥一體化固定，利用骨水泥分散螺釘所承受的軸向應(yīng)力，減少甚至避免螺釘對椎體的切割力，避免疲勞所致螺釘松脫或斷釘，降低矯正高度丟失風(fēng)險［11-13］。隨訪過程中，PKP組 3例發(fā)生再骨折，SPSF組未發(fā)生再骨折，有效避免了再骨折的發(fā)生，考慮與SPSF組重建椎體三柱強度有關(guān)，但仍需大樣本研究證實。

綜上所述，骨水泥SPSF在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療中較PKP更具優(yōu)勢，能夠獲得充分的傷椎矯形及良好脊柱穩(wěn)定性，更好地緩解腰背部疼痛和恢復(fù)功能狀態(tài)，并可減少對相鄰節(jié)段的影響，降低再骨折風(fēng)險。