內側半月板半脫位的相關因素分析

劉新光，丁 冉，劉 晨，楊 濱，王衛(wèi)國*

（1.北京大學國際醫(yī)院骨科部，北京102206；2.中日友好醫(yī)院骨科一部，北京100029）

半月板是位于股骨與脛骨之間的新月狀、楔形纖維軟骨，它的主要作用是分散應力負荷、減震和維持關節(jié)穩(wěn)定性，當半月板損傷或位置改變時這些功能將受到影響［1］。內側半月板突出是指內側半月板向膝關節(jié)內側移位，并超出脛骨平臺邊緣的現(xiàn)象［1］。一般認為內側半月板突出長度≥3 mm屬于病理狀態(tài)，有學者將其定義為內側半月板半脫位［2］。內側半月板半脫位可增加膝關節(jié)全部結構的應力負荷，特別是脛骨平臺軟骨的應力，而且半脫位程度與脛骨平臺軟骨所負荷的應力呈正相關［3］。因此內側半月板半脫位或嚴重的內側半月板突出可導致軟骨損傷和軟骨下骨病變等膝關節(jié)骨關節(jié)炎改變［4,5］。

雖然已有研究發(fā)現(xiàn)內側半月板半脫位與復雜撕裂、放射狀撕裂和根部撕裂有關［2,6,7］，但是大多數(shù)研究缺乏內側半月板撕裂的關節(jié)鏡診斷，且均采用單因素分析，未能控制潛在的混雜因素。本文通過回顧性分析經(jīng)關節(jié)鏡診斷為內側半月板撕裂的患者臨床資料，并進行多因素邏輯回歸分析，以探討內側半月板撕裂患者中內側半月板半脫位的相關因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)關節(jié)鏡檢查診斷明確的內側半月板撕裂；（2）在醫(yī)院PACS系統(tǒng)中可查閱到清晰的、可測量的患側膝關節(jié)MRI圖像；（3）關節(jié)鏡手術在膝關節(jié)MRI檢查后2周內進行。

排除標準：（1）既往患側膝關節(jié)手術史；（2）伴有其他膝關節(jié)內損傷或病變；（3）伴有膝關節(jié)外損傷、畸形。

1.2 一般資料

本研究對2014年1月～2020年3月在北京大學國際醫(yī)院和中日友好醫(yī)院因內側半月板撕裂行膝關節(jié)鏡手術的998例病例資料進行回顧性分析。共納入患者110例，均單膝發(fā)病，其中男62例，女48例，平均年齡（50.74±12.76）歲，平均 BMI（26.18±3.28）kg∕m2，平均病程（14.34±25.87）個月，左膝 52 例，右膝58例。依據(jù)膝關節(jié)MRI圖像上是否存在內側半月板半脫位的表現(xiàn)，將患者分為半脫位組和非脫位組。

1.3 手術方法

常規(guī)腰麻，患者取仰臥位，前內、外側入路，置入30°關節(jié)鏡，鏡下依次探查髕上囊、內外側隱窩、髕股關節(jié)、髁間窩及內外側脛股關節(jié)。觀察并記錄半月板撕裂部位及類型、軟骨損傷分級等情況。根據(jù)內側半月板撕裂情況，行半月板切除或縫合。

1.4 評價指標

記錄患者的性別、年齡、BMI、患膝側別、病程、內側半月板撕裂部位及類型、患側膝關節(jié)內側間室的軟骨損傷Outerbridge分級［8］和關節(jié)積液程度。內側半月板撕裂部位分為前角、體部、后角、體部至后角和后根部。撕裂類型包括水平撕裂、縱形撕裂、放射狀撕裂和復雜撕裂［9］。

內側半月板半脫位的評判標準：由兩名對該研究不知情的醫(yī)師使用PACS系統(tǒng)（GE,Centricity Univer?sal Viewer Zero Footprint,version 5.0 sp7.1）在膝關節(jié)MRI圖像上測量內側半月板突出長度，取平均值納入分析，并將突出長度≥3 mm定義為內側半月板半脫位。測量方式如下：選取膝關節(jié)冠狀位T2加權抑脂像的股骨內側髁中點平面，分別在內側脛骨平臺和內側半月板的邊緣各做一條垂線，兩垂線間的距離即為內側半月板突出長度（圖1）［7］。本研究中兩名醫(yī)師測量值的組內相關系數(shù)為0.901（0.859-0.931），提示一致性良好。關節(jié)積液程度的評估：上述兩名醫(yī)師根據(jù)膝關節(jié)MRI圖像將關節(jié)積液程度分為少量、中等和大量［2］，對于評估不一致的病例，再共同閱片達成一致。

圖1 內側半月板突出長度的測量 選取膝關節(jié)冠狀位T2加權抑脂像的股骨內側髁中點平面，在內側脛骨平臺的邊緣、內側半月板的外周緣分別做一垂線a、b，a、b，兩平行線間的垂直距離c即為內側半月板突出長度

1.5 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS軟件（version 25,SPSS,Chicago,IL）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料構成比的比較采用x2檢驗。以是否內側半月板半脫位的二分變量為因變量，其他因素為自變量行多因素邏輯回歸分析，采用Forward conditional逐步向前回歸方法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 半脫位發(fā)生與內側半月板撕裂的描述性分析

110例患者中，半脫位組54例，占49.09%，非脫位組56例，占50.91%。半脫位組中內側半月板撕裂發(fā)生在前角1例，體部3例，后角29例，體部至后角12例，后根部9例。撕裂類型上，水平撕裂12例，縱形撕裂3例，放射狀撕裂20例，復雜撕裂19例。

2.2 內側半月板半脫位的單因素分析

半脫位組與非脫位組的單因素比較資料見表1。兩組在年齡、性別、BMI、側別、病程、半月板撕裂部位的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是，半脫位組復雜半月板撕裂占比顯著高于非脫位組（P＜0.05），半脫位組的軟骨損傷Outerbridge分級顯著高于非脫位組（P＜0.05），半脫位組的關節(jié)積液顯著多于非脫位組（P＜0.05）。

表1 半脫位組和非脫位組患者的單因素比較

2.3 內側半月板半脫位的多因素邏輯回歸分析

以是否發(fā)生內側半月板半脫位為因變量，將單因素分析中P＜0.05的指標：Outerbridge分級、關節(jié)積液程度和內側半月板撕裂類型定義為自變量，其中關節(jié)積液程度和內側半月板撕裂類型設置啞變量，并分別以少量關節(jié)積液和水平撕裂為參照，進行多因素邏輯回歸分析，采用Forward conditional逐步向前回歸方法，結果見表2。模型分類能力為70.00%，經(jīng)卡方檢驗模型有效（P＜0.001）。結果顯示內側半月板撕裂類型是內側半月板半脫位的獨立相關因素（P＜0.001）。放射狀撕裂（OR=9.444，P＜0.001）和復雜撕裂（OR=4.486，P=0.003）發(fā)生內側半月板半脫位的風險分別是水平撕裂的9倍和4倍。

表2 內側半月板半脫位的多因素邏輯回歸分析結果

3 討論

膝關節(jié)負重時，軸向壓應力作用于楔形的半月板可產(chǎn)生箍形應力，它會牽引半月板向關節(jié)邊緣移位，而半月板主要表現(xiàn)為壓縮而不是移位，這是由于半月板的抗拉伸強度［2,6,10,11］。抗拉伸強度產(chǎn)生的基礎有兩點：（1）半月板環(huán)形膠原纖維束的完整；（2）半月板前、后根部的固定［2,10］。因此半月板環(huán)形膠原纖維束或前、后根部的損傷均可影響其抗拉伸強度，導致半月板突出［2］。Lerer等［2］、Costa 等［6］研究發(fā)現(xiàn)內側半月板半脫位或突出長度＞3 mm與放射狀撕裂、根部撕裂、復雜撕裂有關，但是研究中的內側半月板撕裂缺乏關節(jié)鏡診斷。Choi等［7］對關節(jié)鏡資料分析發(fā)現(xiàn)內側半月板半脫位與根部撕裂有關。但是以上研究均為單因素分析，并未控制潛在的混雜因素。

本文發(fā)現(xiàn)內側半月板撕裂類型是內側半月板半脫位的獨立相關因素，放射狀撕裂和復雜撕裂發(fā)生內側半月板半脫位的風險分別是水平撕裂的9倍和4倍。該結果符合半月板撕裂的組織學改變：放射狀撕裂的方向垂直于半月板環(huán)形長軸并橫斷環(huán)形膠原纖維，可完全破壞環(huán)形膠原纖維束的完整性和其對抗箍形應力的能力；復雜撕裂從兩個以上層面破壞環(huán)形膠原纖維束［6］。因此這兩種撕裂類型更易導致內側半月板半脫位。水平撕裂、縱形撕裂的方向平行于環(huán)形膠原纖維束的走形，對其完整性破壞較小，所以內側半月板半脫位的發(fā)生率較低［6,12］。

本研究將后根部納入到撕裂部位中進行分析，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)兩組患者在撕裂部位分布的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而既往研究將發(fā)生在后根部的撕裂作為一種撕裂類型（即后根部撕裂）進行分析，發(fā)現(xiàn)其與內側半月板半脫位有關，原因可能是發(fā)生在此處的撕裂多為放射狀撕裂［2,6,7,9］。作者認為后根部撕裂的定義混雜了撕裂部位和類型，因此應將發(fā)生在后根部的撕裂分別依據(jù)撕裂部位和撕裂類型進行分析，以消除混雜。

本研究尚存在以下局限性：首先，本研究是橫斷面研究，因此無法直接推斷內側半月板撕裂與內側半月板半脫位的因果關系，仍需前瞻性縱向研究明確；其次，由于缺乏下肢全長X線片，因此未評估下肢力線與內側半月板半脫位的相關性，需后續(xù)研究補充；另外，本研究納入的縱形撕裂、前角和體部撕裂的樣本量較少，尚需進一步擴大樣本量。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)內側半月板撕裂類型是內側半月板半脫位的獨立相關因素，與水平撕裂相比，放射狀撕裂和復雜撕裂更易導致內側半月板半脫位。提示在診治內側半月板撕裂，特別是放射狀撕裂和復雜撕裂時，要注意內側半月板撕裂合并半脫位的現(xiàn)象，應盡量保留半月板組織并恢復其正常位置。